Арсенал сучасного лікаря проти болю в неврології

Тематика конференції цього року включала такі питання:

• інновації в лікуванні неврологічного болю: особливості ведення пацієнта;
• діагностика та лікування гіперкінезів;
• мігрень: особливості купірування нападу;
• біль у спині: тактика лікування;
• міофасціальний больовий синдром;
• біль та реабілітація;
• невропатичний біль, що важко піддається лікуванню;
• черепно-мозкова травма та головний біль;
• хронічний біль: тактика лікування;
• блокади при болю у спині;
• розсіяний склероз та хронічний біль;
• нестероїдні протизапальні препарати: сучасні рекомендації щодо застосування;
• нестероїдні протизапальні препарати та гострий біль у кардіо­неврологічного хворого;
• порушення сну та хронічний біль;
• тривога, депресія та гострий біль.

Форум розпочався вітальними словами, з якими до учасників конференції звернулися члени президії, зокрема професор Олеся Гульчій, проректор з міжнародних зв’язків та науково-педагогічної роботи з іноземними громадянами НМАПО імені П.Л. Шупика, професор Олег Шекера, директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, Хуршид Хан (Khurshid Khan), професор кафедри неврології Університету Альберти, директор програми інтернатури з проблеми інсульту (Едмонтон, Канада), Муджафар Сіддікві (Muzaffar Siddiqui), професор кафедри неврології Університету Альберти, директор програми по неврології та інсульту лікарні Grey Nuns (Альберта, Канада), Мір’яна Дрігант (Mirjana Drigant), лікар загальної медицини Медичної клініки PEJA of Serbia (Сербія), професор Наталія Свиридова, завідувач кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, голова ГО «Всеукраїнська асоціація по неврології та рефлексотерапії», професор Іван Зозуля, завідувач кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика.

Роботу конференції відкрила Н. Свиридова майстер-класом «Європейські та американські інновації в лікуванні неврологічного болю у 2017 р.». Загальною рекомендацією, як зазначила доповідач, є внутрішньовенне введення імуноглобулінів, оскільки ці препарати мають менше побічних ефектів, аніж плазмаферез, який теж застосовують для купірування неврологічного болю. Менш виражений ефект також має застосування комбінації високих доз метилпреднізолону із внутрішньовенним введенням імуноглобулінів. Отже, на перше місце виходить внутрішньовенне введення імуноглобулінів. На українському фармацевтичному ринку ця група препаратів представлена імуноглобуліном людини нормальним для внутрішньовенного введення. Дані щодо його застосування внесено в рекомендації FDA, і його широко та успішно застосовують у всьому світі. Н. Свиридова докладно зупинилася на способі введення та дозуванні препарату і навела схему лікування.

Чимало новітньої інформації лікар представила з такої актуальної теми, як блокади при болю в спині. Лікарям-неврологам необхідно вчитися виконувати цю маніпуляцію, більше того — лікар зобов’язаний вміти її виконувати (згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 17.08.2007 р. № 487 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Неврологія»). Це, зазначила професор, не є прерогативою травматологів. Але право проведення блокад має бути підтверджено сертифікатом.

Сьогодні при блокадах найчастіше застосовують бупівакаїн, який раніше використовували в акушерсько-гінекологічній та хірургічній практиці. На добу можна вводити до 200 мг. Препарат демонструє довготривалий ефект, надійність, вже через 5 хв після введення настає анальгезивний ефект, який триває мінімум 8 год. Крім цього, за силою дії препарат перевищує прокаїн у 16 разів. Лікар також рекомендувала оригінальний препарат бетаметазону.

Щодо питання відмінності оригінального препарату з генериками Н. Свиридова навела результати нещодавно опублікованої роботи, в якій порівняли оригінальні та генеричні препарати, що містять бетаметазону дипропіонат і бетаметазону натрію фосфат. За результатами зроблено висновки, що генеричні препарати суттєво відрізняються від оригінального за розміром часточок, біодоступністю та фізико-хімічними параметрами.

На закінчення майстер-класу Н. Свиридова приділила увагу сучасним антидепресантам, зокрема тим, які можуть призначатися лікарями-неврологами і коригують, зокрема, тривожні стани, притаманні пацієнтам із больовим синдромом (особливо, поки не встановлений остаточний діагноз і не вибрана тактика лікування (консервативне/хірургічне)).

Доповідач також розповіла про деякі препарати рослинного походження, які можна застосовувати в неврології, що відображає сучасну світову тенденцію до переходу саме на фітопрепарати. «Коли ми говоримо про больовий синдром, зокрема біль у спині, необхідно усвідомлювати, що маємо справу не лише з болем, на який страждає пацієнт, а й психічною реакцією людини на біль. Отже, лікування має бути комплексним», — наголосила Н. Свиридова, завершуючи майстер-клас.

Наступним виступив Євген Труфанов, доктор медичних наук, доцент кафедри неврології і рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика, із доповіддю, що стосувалася американських стандартів діагностики та лікування когнітивних порушень і деменції.

Доповідач розпочав із визначень, адже між когнітивними порушеннями та деменцією існує велика різниця, яка полягає у тому, що при когнітивних порушеннях не порушується соціальна адаптація людини та її щоденна соціальна активність. Отже:

• когнітивні порушення — це зниження пам’яті, розумової праце­здатності та інших когнітивних функцій (увага, орієнтація, мова, здатність розуміти, вивчати, пізнавати, усвідомлювати, сприймати і переробляти зовнішню інформацію);
• деменція — це надбаний психічний розлад, що виявляється зниженням інтелекту і порушує соціальну адаптацію хворого (робить його нездатним до професійної діяльності, обмежує можливість самообслуговування).

До факторів ризику розвитку деменції відносять, перш за все, вік (найсуттєвіший фактор розвитку деменції). Адже з віком підвищується ризик розвитку різних патологій: атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, хвороб серця, інсульту, цукрового діабету. Відбуваються зміни в нейронах, імунній системі та ДНК. Крім того, з віком погіршуються природні відновні процеси. Інші фактори ризику: генетичні фактори, спосіб життя та фактори навколишнього середовища. Говорячи про найчастіші причини розвитку деменції, на перше місце завжди ставлять хворобу Альцгеймера. Якщо всіх пацієнтів з деменцією прийняти за 100%, то хвороба Альцгеймера становитиме 50–70% усіх випадків, друге місце займає судинна деменція, третє — деменція з тільцями Леві. Останню у США діагностовано у понад 1 млн людей; даних щодо кількості таких хворих в Україні на сьогодні немає, перш за все тому, що цю хворобу непросто діагностувати.

Про деменцію з тільцями Леві відомо, що це — нейродегенеративне захворювання, яке може імітувати хворобу Паркінсона, інші форми паркінсонізму, хворобу Альцгеймера. Етіологія хвороби невідома, починається вона у осіб віком старше 60 років, швидко прогресує та має злоякісний перебіг, що призводить до вираженої інвалідизації та знижує виживаність (середня тривалість життя людей із цим діагнозом — 7–8 років, які пацієнти проводять у спеціалізованих закладах). Іноді пацієнти помирають у перші 2 роки захворювання.

Для того аби встановити правильний діагноз і не сплутати цю хворобу з хворобою Паркінсона, необхідно використовувати діагностичні критерії деменції з тільцями Леві:

Центральна ознака — прогресуюча деменція + одна чи більше з основних ознак. Основні ознаки:

• когнітивні флюктуації;
• рецидивні зорові галюцинації;
• паркінсонізм.

Ознаки, що наводять на діагностичну ідею деменції з тільцями Леві (для встановлення вірогідного діагнозу необхідні одна чи більше навідна ознака + одна чи більше основна ознака, для встановлення можливого діагнозу — одна чи більше навідна ознака за відсутності основних ознак):

• поведінкові розлади фази швидкого сну;
• виражене підвищення чутливості до нейролептиків;
• низький рівень накопичення транспортерів допаміну в базальних гангліях, виявлений за допомогою однофотонної емісійної комп’ютерної томографії чи позитронно-емісійної томографії.

Важливо враховувати послідовність розвитку симптомів! Діагноз деменції з тільцями Леві слід встановлювати, коли деменція розвинулася до паркінсонізму, водночас із паркінсонізмом або протягом першого року після появи симптомів паркінсонізму. Тоді це дійсно деменція з тільцями Леві. Якщо ж деменція розвинулася через декілька років після появи симптомів паркінсонізму, то це хвороба Паркінсона з деменцією, а отже — абсолютно різні захворювання.

Наступна частина доповіді Є. Труфанова була присвячена проблемі найчастішого нейродегенеративного захворювання — хвороби Альцгеймера. Нейродегенеративні зміни розвиваються у різних областях головного мозку, але переважно в корі. Для того аби коректно встановити діагноз хвороби Альцгеймера, використовують діагностичні критерії:

1. Наявність гістологічного підтвердження хвороби, отриманого при виконанні біопсії чи аутопсії.

2. Передбачуваний діагноз характеризується клінічно і нейро­психологічно підтвердженою деменцією; прогресуванням розладів не менше двох когнітивних функцій (пам’ять, мова, сприйняття, увага, орієнтація, здатність приймати рішення, здатність виконувати будь-яку роботу/завдання. Коли хвороба прогресує, то зазвичай у пацієнта порушуються всі вищенаведені когнітивні домени.

Судинний фактор — друга за частотою причина розвитку деменції. Розрізняють декілька типів судинної деменції:

• постінсультна;
• хвороба малих судин (при проведенні нейровізуалізації у цих пацієнтів спостерігають множинні ішемічні вогнища, які можуть зливатися між собою, створюючи так звану зону лейкаріозу. У неврологічному статусі цих пацієнтів можуть бути когнітивні порушення, і деменція може бути єдиним проявом хвороби до певного моменту).

Симптоми, які часто наявні водночас із судинною деменцією:

• депресія;
• апатія;
• тривога;
• вестибулярні атактичні порушення;
• паралічі, парези;
• нетримання сечі.

Тестом № 1 у світовій неврології для діагностики когнітивних порушень і деменції залишається Монреальський когнітивний тест (МоСА). Цей тест перекладено більшістю мов світу (до слова, автором українського перекладу є доповідач), а нині його перекладають навіть на окремі діалекти. Іншими словами, він розповсюджений по всьому світу.

Результати тесту інтерпретувати нескладно:

• 26–30 балів — норма;
• 20–25 балів — МСІ (нерізкий когнітивний розлад);
• <20 балів — деменція.

Щодо лікування при когнітивних порушеннях у хворих з нейродегенеративними хворобами застосовують дві групи препаратів: неконкурентний антагоніст NMDA (N-метил-D-аспартат)-рецеп­торів — мемантин; селективні інгібітори холінестерази — ривастигмін, донепезил, галантамін тощо. Ці препарати призначають при всіх типах деменції.

У пацієнтів із судинною деменцією необхідно застосовувати комплексний підхід, який передбачає, перш за все, лікування, спрямоване на основне захворювання, яке спричинило деменцію. «На жаль, поки не існує препарату, який виліковував би пацієнтів із деменцією, але призначати лікарські засоби, що покращують когнітивні функції, потрібно для того, аби пригальмувати подальший розвиток деменції», — зауважив, закінчуючи свою доповідь, Є. Труфанов.

Ще один цікавий і дуже корисний для практичного застосування майстер-клас «Судинна патологія та біль: європейський досвід лікування хворих із коморбідною патологією» провела Н. Свиридова.

Основні напрямки поліпшення медичної допомоги при інсульті з урахуванням стандартів України висвітлив у своїй доповіді І. Зозуля. Перш за все, він зауважив, що в Україні кількість інсультів зростає і становить велику медико-соціальну проблему, отже, важливим завданням сьогодні є створення і налагодження роботи інсультної служби країни. Натомість інсультних центрів в Україні вкрай мало. Їх необхідно створювати, причому вони мають відповідати світовим стандартам надання медичної допомоги пацієнтам із гострим інсультом. А це означає, що вони мають бути оснащені необхідним медичним обладнанням для діагностики та лікування інсульту і, головне, — бути укомплектовані мультидисциплінарною командою спеціалістів. Екстрена медична допомога — важлива ланка процесу надання вчасної та якісної медичної допомоги хворим. Від того, якої якості й у якому обсязі буде надано медичну допомогу пацієнту у гострий період інсульту, залежатиме його подальша доля. Нині такі хворі не завжди вчасно доставляються до стаціонарних відділень і, відповідно, позбавлені можливості отримати належне лікування. Але це, на думку доповідача, залежить не лише від того, наскільки швидко карета швидкої допомоги дістанеться до місця виклику. Часто екстрену медичну допомогу викликають до пацієнта надто пізно, адже люди з оточення постраждалого мають розпізнати/запідозрити початок розвитку інсульту. Це означає, що населення потрібно інформувати про те, якими можуть бути ознаки інсульту, що це за захворювання, наскільки важливим у період гострого початку хвороби є час тощо.

Наприкінці конференції, як завжди, цікаво й активно пройшла тепер вже традиційна її частина — GRAND RAUND — відеотренінг із розбором клінічних випадків, темою якого цього разу стала диференційна діагностика та лікування міастенічного синдрому Ламберта — Ітона.

Тетяна Стасенко,
фото автора