Черговим таким зібранням стала Науково-практична конференція з міжнародною участю під назвою «Невизначеність і доказовість у клінічній практиці та управлінні первинною медичною допомогою», яка проходила 30 листопада–1 грудня 2017 р. у Будинку кіно Національної спілки кінематографістів України. Крім традиційних пленарних та секційних засідань, у межах останніх було проведено майстер-класи під керівництвом вітчизняних спеціалістів і зарубіжних колег для керівників центрів первинної медичної допомоги.
З початком конференції учасників об’єднаного засідання привітав доктор медичних наук, професор кафедри управління охороною здоров’я Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика Олександр Толстанов, який відзначив високий рівень заінтересованості й згуртованості сімейних лікарів навколо питань управління системою надання первинної медичної допомоги. «Реформа завжди була непростим явищем, але все, що відбувається і в подальшому відбуватиметься з первинкою, для присутніх у цій залі не новина. Тому нашим завданням є лише структурувати цей процес таким чином, щоб від цього не втратили ні лікарі, ні пацієнти. Завданням НМАПО імені П.Л. Шупика, представником якої я маю честь бути на цьому заході, є і залишається професійна освіта й безперервний розвиток лікарів протягом усього життя. Ми не стоїмо осторонь тих процесів, які відбуваються в медичній галузі, на сьогодні зусиллями академії вже підготовлено близько 7 тис. лікарів сімейної медицини — загальної практики. Незважаючи на зміни у поглядах і філософії освіти сімейного лікаря, досвід доводить, що її потрібно починати зі студентських років із подальшим направленням на етап післядипломної освіти. Такий підхід дозволить людині молодого віку отримати повний обсяг професійних знань, які можна в подальшому вдосконалювати», — зазначив О. Толстанов.
Учасників привітав почесний гість конференції, доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук (НАМН) України, науковий керівник ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Володимир Коваленко. Пригадуючи події 20-річної давнини, коли ініціатива об’єднання сімейних лікарів тільки зароджувалася, В. Коваленко зазначив, що питання невизначеності й доказовості у клінічній практиці поставало в ті часи майже в такому ж проблемному вигляді, як і сьогодні. «Важливо привернути увагу до цього питання представників Верховної Ради (ВР) України, Міністерства охорони здоров’я України і громадських організацій, які займають активну позицію у втіленні важливого напрямку перебудови і розвитку нашої медицини. Багато питань, що стосуються нормативної бази, керованості, наслідування та етапності надання медичної допомоги, залишаються невизначеними», — зазначив В. Коваленко.
Свої привітання і побажання успіхів у роботі також висловили депутат ВР України, заступник голови Комітету ВР України з питань охорони здоров’я Ірина Сисоєнко і доктор медичних наук, професор Національного університету імені Т.Г. Шевченка Микола Хобзей. Частина учасників отримали нагороди за професійні досягнення, наукову роботу або лідерство у справі організації медичної допомоги. Завершив урочисту частину дещо несподіваний та зворушливий відеосюжет пісочної анімації на тему життєвих труднощів та сімейних цінностей.
Першу доповідь пленарних засідань «Держава і професіонали: домінація чи синергія» підготувала доктор медичних наук, завідувач кафедри амбулаторної медицини та поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика, президент УАСМ Лариса Матюха. Головна теза виступу полягала в необхідності використання існуючих напрацювань у розвитку сімейної медицини та продовження реформ з урахуванням зарубіжного досвіду. Доповідач висловила занепокоєння відсутністю державного плану підготовки сімейних лікарів, починаючи з 2015 р., і зазначила, що медична громада, в якій налічується понад 600 об’єднань, є надто роздробленою, а відповідно не існує спільної позиції щодо її розвитку. На думку Л. Матюхи, така ситуація зумовлена формальним обмеженням функціонування лікарських професійних об’єднань юридичними межами громадської організації та відсутністю законодавчого підґрунтя для самоврядності. «Лікарська спільнота не є монолітною, існує певне напруження і потенційний конфлікт інтересів між первинною та спеціалізованими ланками надання медичної допомоги. Тому УАСМ виступає за зміну суб’єктного статусу і за трипалатну структуру лікарського самоврядування», — зазначила Л. Матюха.
Питання нормативно-правового забезпечення роботи первинної медичної допомоги, дослідженням яких в УАСМ займається директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олег Шекера, цього разу були зосереджені на проблемі доступності лікарських послуг у сільській місцевості та державних фінансових гарантій надання медичних послуг та лікарських засобів. «Близько 13 млн українців, які проживають у сільській місцевості, потребують покращення умов надання медичної допомоги, яка зараз потерпає внаслідок відсутності налагодженої інфраструктури та кваліфікованого персоналу. Якщо держава профінансує будівництво житла для лікарів на периферії, то цими коштами необхідно скористатися негайно, навіть за відсутності лікаря на окремих дільницях. За наявності житла і необхідного обладнання охочі працювати на селі знайдуться», — зазначив доповідач.
На думку О. Шекери: «Будь-які закони мають бути складені з урахуванням подальшого створення підзаконних актів, що регулюють певні напрямки його виконання. При цьому необхідно за можливості уникати нормативного закріплення тих положень, які передбачувано мають змінитися у перспективі. На жаль, якщо розглянути проект Закону № 6327 «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», то мимоволі виникають запитання щодо конкретного механізму його впровадження, особливо реалізації гарантованого пакета медичних послуг, забезпечення лікарськими засобами і розрахунку заробітної плати лікаря. Але, все ж таки, будь-який законопроект — це поштовх для роздумів, змін і конкретних дій», — підкреслив О. Шекера.
Однією з цікавих та новою за тематикою для учасників стала доповідь доктора фармацевтичних наук, доцента кафедри організації та економіки фармації НМАПО імені П.Л. Шупика Костянтина Косяченка про оцінку технологій як інструмента підвищення якості й ефективності витрат в охороні здоров’я: «Перші кроки щодо впровадження цієї системи в Україні, — зазначив доповідач, — вже зроблено. Сімейні лікарі мають стати її провайдерами.
Оцінка технологій охорони здоров’я (Health Technology Assessment — HTA) — це мультидисциплінарний процес впровадження наукових знань для обґрунтування ефективних рішень. Вона спрямована на узагальнення інформації про нові та діючі технології на основі системності, прозорості, ефективності, обґрунтованості та незалежності. Поняття «технології охорони здоров’я» поширюється на лікарські імунобіологічні препарати, профілактичні й діагностичні методи, оперативні втручання та медичне обладнання, а також стандарти надання медичної і фармацевтичної допомоги. Власне, всі аспекти здоров’я підлягають під дію HTA.
Заходи для забезпечення якості в галузі охорони здоров’я:
- визначення проблем і пріоритетів надання медичної (фармацевтичної) допомоги;
- формування специфічних для галузі аналізу проблем критеріїв якості (встановлення стандартів) і визначення мети;
- ретроспективний та поточний аналіз ситуації, медичних документів та збір інформації;
- аналіз визначених проблем та підготовка рекомендацій для прийняття рішень;
- впровадження рекомендацій у практику;
- оцінка досягнутих результатів.
Одним із галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я є лікарський формуляр — перелік зареєстрованих в Україні лікарських засобів, що включає ліки з доведеною ефективністю, допустимим рівнем безпеки, та використання яких є економічно прийнятним.
Оцінка технологій охорони здоров’я дозволяє відповісти на запитання:
- чи є технологія ефективною;
- для кого вона корисна;
- які витрати потрібні для її впровадження;
- чи сумісна певна технологія з існуючими лікувальними альтернативами.
Інформація, необхідна для прийняття рішень у сфері охорони здоров’я:
- чи є певна технологія ефективною і достатньо безпечною;
- яка сила цього втручання порівняно з іншими варіантами (який варіант найефективніший і наскільки він їх перевершує?);
- економічно найефективніший варіант і наскільки він перевершує інші;
- чи виправдане фінансування цієї технології в межах наявних ресурсів.
В Україні оцінка технологій охорони здоров’я законодавчо досі ніяк не унормована (крім певних дефініцій), але можна з упевненістю сказати, що на державному рівні вона дає можливості для:
- оптимізації процесу прийняття рішень в охороні здоров’я (дозволяє наблизитися до балансу показників ціна/якість);
- підвищити рівень інформованості практикуючих лікарів та менеджерів охорони здоров’я;
- надання законності рішенням (у тому числі політичним) у практиці охорони здоров’я;
- пришвидшення процесу дифузії інновацій в охороні здоров’я.
Серед основних передумов впровадження системи НТА у світі можна назвати:
- стрімке зростання витрат на охорону здоров’я;
- необхідність оцінки традиційних методів і практики лікування;
- розвиток і необхідність впровадження новітніх методичних технологій;
- пріоритетність впровадження високовартісних, але ефективних технологій (включно з економічної складовою).
В Україні такими передумовами є:
- розроблення, затвердження стандартів лікування, Національного переліку основних лікарських засобів та Державного формуляра лікарських засобів;
- пілотні проекти з реімбурсації (щодо артеріальної гіпертензії та цукрового діабету);
- перспектива впровадження медичного страхування;
- автономізація лікарень;
- зниження корупційних ризиків у проведенні закупівель.
Доповідач навів приклад, коли робота відділу з оцінки технологій охорони здоров’я в одній із клінік Барселони (Іспанія) дозволяє зекономити близько 1 млн євро за рахунок вчасного запровадження нових технологій на заміну старим, менш ефективним. Загалом для впровадження системи оцінки технологій на первинній ланці надання медичної допомоги необхідно здійснити аналіз проблеми, оцінити клінічний та економічний аспекти (фармакоекономіка), підрахувати бюджет. Але для цього потрібна дієва статистика, до створення якої мають долучитися сімейні лікарі. Коли з’явиться основа у вигляді звітних даних, вибудується поетапний алгоритм у вигляді оцінки, критичного аналізу, переговорів і, зрештою, — прийняття рішення.
Наступна доповідь стосувалася питань проведення наукових досліджень на первинній ланці медичної допомоги. Що потрібно враховувати і на що має звертати увагу сімейний лікар, який у своїй роботі керується принципами доказовості, розповів зарубіжний колега, професор, член Європейської академії викладачів сімейної медицини та загальної практики (EURACT, Шеффілд, Велика Британія) Майкл Харіс. Доповідач запропонував присутнім інтерактивну сесію, і перше завдання для взаємодії зі слухачами — дати відповідь, якими тезами послуговуються лікарі у своїй роботі, що найімовірніше врахують фахівці під час першої зустрічі з пацієнтом. Різні варіанти відповідей доповнювали одна одну, але вирішальним, як зазначив доповідач, є сукупність особистих і клінічних даних кожного окремого пацієнта, що й становить перший із принципів доказової медицини.
«Насправді доказова база оновлюється майже щотижня, і фахівцеві необхідно відстежувати її зміни. Якщо не дотримуватися сучасних клінічних протоколів, то практична діяльність лікаря суттєво погіршується. Навіть якщо певна методика використовується досить довго та є звичною для лікаря, це не робить її незамінною. Бажання до вдосконалення власних методів роботи часто пов’язане з людськими якостями медичного працівника та небайдужістю відносно долі пацієнтів.
Весь процес лікування, що базується на принципах доказової медицини, починається з визначення клінічної проблеми. Також уся здобута від пацієнта інформація є цінною та може бути використана для ідентифікації хвороби. Британські лікарі у своїй практиці керуються принципом опитування, який складається з таких тез:
- patient or population (пацієнт чи популяція);
- intervention (втручання);
- comparison group (група порівняння);
- outcome of interest (результат);
разом «PICO».
Для вибору лікування керуються результатами рандомізованих клінічних досліджень або метааналізів. Якщо ж під запитанням прогноз захворювання, то краще користуватися даними когортних досліджень або аналізу виживаності. З’ясувати етіологію захворювання і оцінити можливі наслідки допоможуть, знову ж таки, когортні дослідження чи так звані дослідження випадок/контроль. Прикладами джерел, корисних для сімейного лікаря, є видання «BMJ», ресурс PubMed, авторитетна Кокранівська база клінічних даних та Рекомендації Американської робочої групи щодо превентивних заходів (U.S. Preventive Services Task Force — USPSTF). Але не всі дані мають однакову цінність, тому перевагу потрібно надавати дослідженням із найвищим показником доказовості. Найвищий ступінь цінності мають систематичні огляди та метааналізи. Далі йдуть рандомізовані контрольовані дослідження. За рівнем доказовості їм поступаються когортні дослідження та випадок/контроль. Ще на щабель нижче розташовуються перехресні дослідження і останнє місце належить звітам про випадки захворювання.
Навіть отримавши певні дані, необхідно зважити можливості їх поширення на конкретний випадок, доступність описаного лікування і власну думку пацієнта. Тому сімейний лікар повинен вміти оцінювати методи доказової медицини самостійно. Цей досить серйозний виклик потребує командної роботи, в ході якої фахівці по черзі перевіряють певний досвід та регулярно збираються для обговорення доцільності його впровадження у власну практику. У цьому сенсі можна розглядати тільки дослідження, виконані також сімейними лікарями.
Досвідом щодо поетапного запровадження скринінгу на первинній ланці надання медичної допомоги поділилася у своїй доповіді відповідальний секретар Ізраїльської асоціації сімейної медицини, магістр у галузі охорони здоров’я Міхал Шані. Доповідач підкреслила, що спілкування із сімейними лікарями різних країн доводить, що вони мають типові, схожі проблеми. Запровадження індикаторів у лікарській практиці Ізраїлю спочатку мало статус пілотного проекту. Але ця модель настільки сподобалась усім користувачам, що її було оголошено основою національної системи охорони здоров’я. Якість, виражена у цифрах, влаштовувала не лише лікарів і пацієнтів, а й керівництво держави. По суті, метою всього проекту стало постійне вимірювання і звітування про якість медичних послуг перед керівними органами і широким загалом. Однак найважливішою є оцінка результатів.
У галузі доказової превентивної медицини існує досвід заснованої ще у 1984 р. організації USPSTF, яка розробила всі необхідні рекомендації з проведення скринінгу. Як механізм постачання даних М. Шані радить використовувати комплексну електронну систему охорони здоров’я — eHealth. Використовуваний в Ізраїлі набір даних для визначення ефективності у сфері охорони здоров’я — це широковикористовуваний набір показників у менеджменті цієї системи, розроблений та підтримуваний Національним комітетом забезпечення якості (Quality, Service and Safety Administration). Загальна кількість індикаторів (83) розподілена за п’ятьма критеріями:
- ефективність;
- доступність;
- досвід роботи;
- застосування та використання відповідних ресурсів;
- викладення плану охорони здоров’я.
Вибір індикаторів для конкретної системи охорони здоров’я базується на їх:
- важливості для пацієнтів;
- можливості поширення;
- керованості;
- доступності;
- повноті та якості даних;
- доречності;
- репрезентативності;
- якості.
Звичайно, для запровадження існуючих проектів не зайвим буде прислухатися до слів тих, хто вже має досвід їх втілення. М. Шані пропонує всього п’ять порад:
- починати повільно і впевнено;
- спочатку здобути загальну прихильність;
- бути готовими до оприлюднення всіх результатів у будь-який момент;
- створити надійну комп’ютеризовану базу даних;
- перевіряти: знову і знову перевіряти.
Лідерство, проактивність і належна практика сімейного лікаря були у фокусі уваги доповіді керівника департаменту менеджменту УАСМ Костянтина Надутого. «Справжнє лідерство, — вважає доповідач, — за тими особистостями, які ведуть інших до вибраної ними мети, не змінюючи і не нав’язуючи інший вектор руху. За даними опитувань понад половини працівників у різних країнах прагнуть реалізувати в роботі власні здібності, підвищити професійність і отримати певний рівень поваги. Тобто заробітна плата не є головною ціллю працевлаштування. Засновник і голова Ради директорів компанії «Alibaba Group», всесвітньо відомий підприємець Джек Ма вважає, що «людині насправді потрібні тільки дві речі — щастя і здоров’я». Але насправді більшість людей вимушені робити те, що їм наказують інші.
У системі охорони здоров’я кожна людина може бути лідером. Лідером-програмістом, який створює систему, в якій люди зможуть реалізовувати себе. Лідером-виконавцем, коли він має певну кількість підпорядкованого медичного персоналу. Універсальним лідером, який здатен поєднувати в собі обидві якості. Рух за належну практику якраз створений для того, щоб кожен міг реалізуватися як лідер. Він передбачає взаємодію між учасниками та втілення різних ініціатив, сприйняття думки інших і відповідні зміни в роботі. Належна практика медичної допомоги базується на п’яти критеріях і оцінюється за допомогою 72 індикаторів. Зокрема один з них — володіння інтегрованим веденням хвороб дитячого віку — опанували менше половини українських лікарів загальної практики. А ще менше з них застосовують цей принцип на практиці. Самооцінка і зовнішній аудит як приклад інструментів вдосконалення лікарської практики також знайшли своє місце серед зазначених індикаторів.
Керівництво УАСМ вирішило нагороджувати тих, хто активно долучився до проекту «Рух за належну медичну практику первинної медичної допомоги», щоб стимулювати лідерів і водночас тих, хто прагне їх наслідувати. Зовнішня оцінка важлива для пацієнтів, які здебільшого не здатні самостійно зробити вмотивований вибір сімейного лікаря за показниками якості медичного обслуговування. Первинною ланкою медичної допомоги зацікавилися громади, які навіть взяли на себе ініціативу з її розвитку. Критерії належної практики є тим інструментом, який допоможе керівникам громад покроково реалізувати свої плани, а керівникам медичних закладів — зрозуміти концепцію лідерства.
Досить лаконічний проект резолюції, окреслений тезами основних думок та ініціатив учасників, запропонував до обговорення також К. Надутий. Було заявлено про необхідність дотримання принципу наступності в галузі сімейної медицини та заперечення щодо скасування вектора розвитку на засадах первинної допомоги — сімейної медицини, попередньо задекларованого на період до 2020 р. Висловлено вимоги про необхідність у майбутній моделі фінансування первинної медичної допомоги передбачити:
а) коефіцієнт відмінності фінансування для міської та сільської місцевостей;
б) цільове фінансування профілактичних заходів;
в) запровадити професійне самоврядування в охороні здоров’я, зокрема лікарське, взявши за основу трипалатну модель.
Також прозвучало рішення підтримати резолюцію Форуму охорони здоров’я, який відбувся 18 листопада 2017 р. У ній представлено цілісну концепцію побудови національної системи охорони здоров’я. Окремо було наголошено на необхідності поглибленого розвитку міжнародної співпраці в медичній галузі. Усі положення проекту резолюції за результатами голосування отримали одностайну підтримку учасників конференції, присутніх но момент оголошення.
Олександр Гузій,
фото Сергія Бека
