Открывая работу конференции, профессор Янина Кутасевич, директор Государственного учреждения (ГУ) «Институт дерматологии и венерологии Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», отметила, что, несмотря на сложившуюся ситуацию с финансированием, институт успешно завершает год. Так, в нынешнем году заканчиваются научно-исследовательские работы по изучению клинико-биологических и иммунологических аспектов тяжелых форм псориаза и разработке комплексных методов лечения, усовершенствованию лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению развития осложнений урогенитального микоплазмоза, усовершенствованию методов терапии и профилактики скрытых форм сифилиса. Защищены одна докторская и две кандидатских диссертации. В институте продолжается укрепление материальной базы, получена лицензия на преподавательскую деятельность, внедрена оценка качества помощи больным, оценка качества работы по системе ISO, клинике института присвоена высшая категория.
Александр Петриченко, заместитель начальника Лечебно-организационного управления НАМН Украины, подчеркнул, что ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» является одним из лучших в Украине по научным разработкам в этой области. Здесь созданы научные школы, идет подготовка кадров, защищаются докторские и кандидатские диссертации, осуществляется сотрудничество с кафедрами, диспансерами по всей стране, сотрудниками института разработаны препараты нового поколения для наружного применения. Те исследования, которые ведутся на молекулярном, генном уровне, давно стали своеобразной практикой. В институт направляют тяжелых пациентов со всей Украины, где им оказывают высокоспециализированную помощь и проводят успешное лечение.
Галина Сироштан, начальник Управления здравоохранения Харьковской областной государственной администрации, напомнила, что Харьковская область одной из первых в Украине внедрила опыт обследования и лечения участников антитеррористической операции. На протяжении трех лет проводятся профилактические осмотры и выявляются дерматовенерологические заболевания, требующие лечения в областных учреждениях здравоохранения с привлечением ученых. Институт активно участвует в консультировании, внедрении новых методик и подходов к лечению пациентов.
Говоря о реформировании здравоохранения, Г. Сироштан обратила внимание на то, что только общими усилиями ученых, практиков, НАМН Украины, городского и областного управлений здравоохранения можно внедрить разработки ученых, многочисленные рекомендации Министерства здравоохранения Украины и достичь хороших результатов как для медицинских работников, так и для населения.
Елена Головина, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета — начальник управления организации лечебно-профилактической помощи взрослому населению, отметила, что проведение подобных конференций стало уже традиционным. Такие традиции, несомненно, должны сохраняться, а накопленный опыт и знания — передаваться молодому поколению, которому предстоит поднимать и высоко нести знамя отечественной медицины.
Слова приветствия с открытием конференции также прозвучали от харьковских и киевских коллег.
Рабочая часть конференции началась с онлайн-выступления Александра Литуса, заведующего кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, уделившего внимание дерматологии катастроф (Disaster Dermatology). В последние годы существенно увеличилось количество природных, техногенных и социальных катастроф, резко возрос уровень террористических угроз, военных конфликтов, остро стоит вопрос массовой миграции населения, проблемным остается отсутствие специализированных знаний у врачей и специалистов медицины катастроф, недостаток координации с профильными специалистами/центрами, неравномерный доступ к медицинской помощи в современном мире. Вследствие этого дерматология сталкивается с рядом дерматовенерологических патологий, возникающих в условиях экстремальных ситуаций. К ним относят повреждения, вызванные низкими температурами (обморожения), состояния, связанные с высокой температурой (ожоги), повышенной влажностью и воздействием ультрафиолетового излучения, кожная травма (раны, гнойные осложнения), аллергические кожные реакции, укусы насекомых, вирусные лихорадки, тропические и бактериальные инфекции, грибковые поражения кожи, туберкулез кожи, инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), в том числе ВИЧ-инфекция, кожные реакции, связанные с воздействием химического, биологического и ядерного оружия, обострения хронических кожных заболеваний.
По мнению А. Литуса, в экстремальных условиях наиболее оптимальным является оказание трехэтапной дерматовенерологической помощи (ДВП). Так, первый этап начинается в подострый период развития чрезвычайной ситуации (ЧС), когда бригада экстренной ДВП выезжает на место катастрофы и приступает к выполнению необходимых действий. Второй этап в виде квалифицированной медицинской помощи проводят в лечебных госпиталях, развернутых в зоне, непосредственно прилегающей к эпицентру ЧС. Третий этап начинается с момента эвакуации пострадавшего в специализированное дерматовенерологическое учреждение, где ему оказывают специализированную ДВП.
Служба ДВП в экстремальных условиях должна быть организована по образцу службы медицины катастроф. На всех уровнях ее силы и средства создаются на базе медицинских учреждений здравоохранения. Медицинская сортировка, своевременность, непрерывность и эффективность должны стать одними из основополагающих принципов оказания экстренной ДВП пострадавшим в ЧС. Важным также является подготовка населения к возможным катастрофам и его обучение действиям в условиях ЧС.
Примером оказания такой помощи может служить объединяющая концепция Disaster Dermatology в виде создания международного некоммерческого Центра дерматологии катастроф, консолидирующего ведущих мировых специалистов разных дерматологических и смежных специальностей. Это возможность быстрого реагирования на возникающие экстренные ситуации и обеспечение адекватной ДВП, информационной поддержки и координации действий. Международный координационный центр может взять на себя организацию, осуществление медико-технологического обеспечения, организацию предоставления экстренной и плановой консультативной ДВП, телемедицинских консультаций с многопрофильными специалистами и центрами, профилактики борьбы с ИППП и др.
А. Литус отметил, что на сегодняшний день одним из основных аспектов оказания ДВП в зонах ЧС может быть теледерматология — использование передовых коммуникационных технологий для увеличения обхвата оказания ДВП (может быть произведено посредством электронных писем, телефонных звонков, видеоконференций, веб-сайта и др.). Такая помощь возможна между врачами или врачом и пациентом. Эти же технологии можно использовать в процессе обучения пациентов, студентов и провайдеров медицинской помощи. На примере действующей в Украине платформы Medical Knowledge Hub докладчик рассказал о возможностях онлайн-образования и оказания ДВП пациентам.
Профессор Я. Кутасевич в своем докладе уделила внимание некоторым аспектам саногенеза в лечении пациентов с тяжелыми формами акне с применением системных ретиноидов. Она напомнила, что распространенность акне составляет около 80% в большинстве стран мира, тяжелые формы отмечают до 20% всех случаев заболевания. Данная патология оказывает негативное влияние на качество жизни (может вызвать психический стресс, суицидальные попытки) и требует обязательного медицинского вмешательства.
Патогенетическими факторами развития акне выступают патологический фолликулярный гиперкератоз, избыточное образование секрета сальных желез, размножение Propionibacterium acnes (P. acnes), воспаление. Значительную роль играет гиперандрогения (абсолютная, относительная). При акне средней тяжести нормальный уровень половых гормонов отмечают у 11% пациентов, в то время как при тяжелых формах заболевания таких больных практически нет. Важным также является нарушение биоценоза кожи, проявляющееся ростом обсемененности P. acnes, увеличением удельного веса патогенной флоры, особенно золотистого и гемолитического стафилококка, смещением равновесия в сторону дифтероидов.
Терапия при акне предусматривает нормализацию нарушенной фолликулярной кератинизации и вторичного воспалительного эффекта (кератолитики, топические ретиноиды), ингибирование пролиферации P. acnes, Corinebacterium, Staphylococcus epidermidis (бензойная и азелаиновая кислота, топические и системные антибиотики), ингибирование повышенной продукции кожного сала (эстрогены, антиандрогены, изотретиноин).
Я. Кутасевич подчеркнула, что тяжелые и среднетяжелые формы акне являются показанием к применению системных ретиноидов. Докладчик представила результаты исследования, которые продемонстрировали высокую терапевтическую эффективность изотретиноина при лечении даже тяжелых форм акне. Патоморфологические исследования доказали влияние на ведущие звенья заболевания (фолликулярный гиперкератоз, гиперплазия сальных желез, сопровождающаяся повышенным салоотделением). Монотерапия изотретиноином (без применения антимикробных средств) также способствовала нормализации биоценоза кожи больных акне.
Лидия Калюжная, профессор кафедры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, рассказала о дифференцированном современном подходе к терапии пациентов с акне с позиции европейских и украинских рекомендаций, подробно остановившись на классификации и патогенезе заболевания. В соответствии с Европейскими рекомендациями, при комедональном акне назначают топические ретиноиды (рекомендации средней силы), азелаиновую кислоту или бензоил пероксид (БП) (рекомендации низкой силы). При тяжелых папуло-пустулезных или умеренных узловатых акне применяют изотретиноин (рекомендации высокой силы), системный антибиотик + адапален, системный антибиотик + азелаиновая кислота, системный антибиотик + адапален + БП (рекомендации средней силы), системный антибиотик + БП (рекомендации низкой силы). При тяжелых узловатых конглобатных акне рекомендации высокой силы — изотретиноин, умеренной — системный антибиотик + азелаиновая кислота, системный антибиотик + адапален, низкой — системный антибиотик + адапален, системный антибиотик + БП.
Местное медикаментозное лечение включает применение топических ретиноидов, топических антибиотиков (избегать монотерапии), топических антисептиков (БП, азелаиновая кислота), салициловой кислоты, фиксированных комбинаций.
Л. Калюжная обратила внимание на ошибки в менеджменте акне:
- понятие «лечение акне» и «уход за кожей при акне» смешиваются как пациентами, так и врачами;
- наибольшего распространения приобрели средства с недостаточно доказанным или слабовыраженным влиянием на отдельные патогенетические звенья;
- чрезмерное использование методов немедикаментозной терапии и аппаратной косметологии со слабой доказательной базой;
- низкая информированность пациентов.
По мнению докладчика, в отечественных протоколах необходимо адаптировать международные рекомендации и суммировать международный опыт, использовать только доказательную информацию, предпочтение следует отдавать только тем подходам, которые влияют сразу на несколько звеньев патогенеза акне, акцентировать важность включения топических фиксированных комбинаций и мероприятий по уходу за кожей, обеспечить информирование пациентов.
Профессор Глеб Бондаренко, заведующий отделом инфекций, передающихся половым путем, ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», уделил внимание лечению пациентов с реактивным артритом (РеА) — стерильным воспалением синовиальной мембраны, сухожилий и фасций, вызванным инфекцией, источник которой локализуется на удалении от суставов, обычно в желудочно-кишечном тракте или мочеполовой системе. К этиологическим факторам заболевания относят Chlamydia trachomatis (урогенные штаммы D, E, K), Ureaplasma urealitycum и Mycoplasma genitalium. Доказательствами инфекционной этиологии РеА являются одновременное выявление инфекционных агентов в мочеполовой системе, синовиальной жидкости, синовиальной ткани пораженных суставов, периферической крови. Визуальным доказательством инфекционной природы РеА является электронная микроскопия синовиальной ткани, при этом Chlamydia trachomatis определяют на различных стадиях жизненного цикла, что свидетельствует о продуктивном характере ее размножения в суставных тканях.
Клиническими проявлениями заболевания являются уретрит/слизисто-гнойный цервицит (возникает через 15 дней после полового контакта), артрит (через 15 дней после развития уретрита), конъюнктивит, чаще двусторонний (предшествует на 2–3 дня артриту). Наиболее грозное осложнение РеА — поражение опорнодвигательного аппарата; чаще всего заболевание начинается с поражения суставов нижних конечностей (моно- или олигоартрит коленных, голеностопных суставов или суставов стопы). Для такого артрита характерна экссудативная реакция, болевой синдром преимущественно связан с нагрузкой на сустав и отсутствует в покое, характерными являются симптомы «лестницы» (поражение суставов снизу вверх) и «спирали» (несимметричное поражение суставов). У 53% больных развивается сакроилеит, также отмечают поражение связочного аппарата и бурс (подпяточный бурсит, ахиллобурсит, подошвенный фасцит). Поражение органа зрения проявляется в виде двустороннего конъюнктивита, иридоциклита, эписклерита.
Поражение кожи и слизистых оболочек обычно развивается через 1–2 мес после появления уретрита, проявляется в виде поражений головки полового члена (цирцинарный или ксеротический баланит), кожи (бленнорейная кератодермия, псориазоформные, уртикарные и эритематозные высыпания), слизистой оболочки полости рта (афтозный стоматит), ногтей (ониходистрофия, подногтевой гиперкератоз).
Лечение направлено на различные органы и системы организма, включает антибактериальную, противовоспалительную терапию, лечение поражений глаз. Обязательны консультации ревматолога и офтальмолога.
Г. Бондаренко отметил, что активная терапия при хламидийной и/или микоплазменной инфекции, начатая в ранние сроки, способствует выздоровлению больных, достоверно снижает частоту рецидивов, тяжесть и течение суставного синдрома. Принципами антибиотикотерапии являются максимальные суточные дозы препаратов, применяемые в течение 4–6 нед, преимущественно инфузионный метод введения на первом этапе лечения. При отсутствии маркеров инфекции после проведенной антибиотикотерапии дальнейшее применение антибиотиков для лечения при наличии суставного синдрома неэффективно.
Лечение хламидийной инфекции включает применение доксициклина, азитромицина, эритромицина, офлоксацина, микоплазменной — азитромицина, джозамицина, моксифлоксацина. При лечении суставного синдрома 1-й линией терапии являются покой, ограничение физической активности, физиотерапия, нестероидные противовоспалительные препараты, внутрисуставное введение кортикостероидов; 2-й — системные кортикостероиды, сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн, биологическая терапия. При конъюнктивите показаны аппликации антибиотиков (тетрациклиновая, эритромициновая мазь), увеите, кератите — местное и общее применение кортикостероидов, иммуномодуляторов, физиотерапия. При поражении кожи и слизистых оболочек лечение проводят в соответствии с основными принципами терапии кожных болезней (при кератодермии — кератолитические мази, при керотическом, цирцинарном баланите — кортикостероидные кремы, при афтозном стоматите — полоскание полости рта дезинфицирующими растворами).
Профессор Людмила Болотная, заведующая кафедрой дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, отметила, что проблема рациональной терапии является одной из актуальных в современной клинической дерматологии. Так, за последние годы заболеваемость хроническими дерматозами повысилась на 14%, увеличилось количество больных с резистентными к лечению формами, отмечается частое развитие инфекционных осложнений, наличие коморбидности (воспаление, хроническая инфекция, системные метаболические изменения, ятрогения, социальный статус, экология, генетическая предрасположенность).
Л. Болотная обратила внимание на коморбидности, ассоциированные с псориазом: классические (псориатический артрит, воспалительные заболевания кишечника, увеит, психологические и психиатрические отклонения), возникающие (метаболический синдром и его компоненты, сердечно-сосудистые заболевания, атеросклероз, неалкогольная жировая дистрофия печени, апноэ во сне, остеопороз, целиакия, хроническая воспалительная болезнь легких, болезнь Паркинсона), связанные с образом жизни (курение, алкоголизм, тревожность), связанные с лечением (нефротоксичность, дислипидемия, гепатотоксичность, рак кожи, гипертензия). При хронических воспалительных дерматозах могут возникать метаболические нарушения (дислипидемии), красный плоский лишай, пузырчатка, кольцевидная гранулема, красная волчанка, склеродермия. Дерматоз часто сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта: 40–75% больных хроническим рецидивирующим дерматозом (псориаз, хроническая экзема, красный плоский лишай, атопический дерматит и др.) имеют патологию печени.
Говоря о терапии при хронических дерматозах, докладчик отметила, что мультифакторная концепция патогенеза, сопутствующие нарушения обусловливают необходимость применения спектра лечебных мероприятий (местное и общее лечение), назначения 2–8 препаратов, что приводит к полипрагмазии, развитию гепатотоксичности, повышению риска возможных перекрестных реакций и возрастанию количества побочных эффектов. В этом случае необходимо использовать другой подход, в частности метаболическую терапию, воздействующую на различные органы и системы, обладающую широким спектром метаболических эффектов и возможностью применения при острых и хронических процессах, низкой частотой побочных эффектов, хорошей переносимостью препаратов, повышающую качество жизни пациентов. Кроме того, она повышает эффективность патогенетической терапии, способствует регрессу клинических проявлений, снижает риск возникновения метаболического синдрома при воспалительном дерматозе, повышает комплаенс, предотвращает полипрагмазию и улучшает качество лечения.
Об оптимальных методах местной терапии при аллергическом дерматозе шла речь в выступлении Валентины Волкославской, заведующей отделом научно-аналитической работы в дерматологии и венерологии ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины». Она напомнила, что хронические зудящие дерматозы составляют значительную группу заболеваний, к которым относят экзему, нейродермит, аллергический и атопический дерматит, красный плоский лишай, укусы насекомых, крапивницу. Для таких больных характерен выраженный зуд, психофизиологические нарушения, рецидивирующее течение, чувствительность к разнообразным экзо- и эндогенным раздражителям и др.
В лечении при зудящих дерматозах эффективно комплексное применение препаратов, улучшающих функцию центральной нервной системы — седативных средств, сорбентов, мультипробиотиков, препаратов, обладающих антигистаминным и антисеротониновым действием, соблюдение диеты. Предложенная схема терапии может быть рекомендована как детям, так и взрослым пациентам с острыми и хроническими аллергическими дерматозами, сопровождающимися выраженным зудом.
Виктория Савоськина, доцент кафедры дерматовенерологии и ВИЧ/СПИДа Харьковской медицинской академии последипломного образования, уделила внимание современным тенденциям лечения при резистентных формах акне и розацеа. Она отметила, что приверженность терапии акне часто бывает низкой, что может быть связано с молодым возрастом, возникновением побочных эффектов, отсутствием улучшения, предшествующей системной терапией, отсутствием знаний о лечении при акне и др.
Положительное влияние на приверженность терапии оказывают такие факторы, как применение изотретиноина (местно или системно), значительное клиническое улучшение, удовлетворенность пациентов терапией, просветительная работа с пациентами по методам лечения акне, использование дерматологической косметики (увлажняющих кремов, специальных моющих средств на фоне принимаемой терапии). Стратегии улучшения приверженности терапии включают большее взаимодействие с пациентами, получение информации об акне и способах лечения, упрощение схем терапии, наличие письменной инструкции и возможности связаться с врачом, более частое наблюдение пациента.
В. Савоськина отметила, что в настоящее время одной из проблем в лечении при акне является антибиотикорезистентность. За последние 20 лет возросла устойчивость штаммов P. acnes к тетрациклину, доксициклину, эритромицину, клиндамицину; устойчивость P. acnes к нескольким антибиотикам отмечают у 18% пациентов, при этом использование антибиотиков для местного применения может привести к развитию устойчивости на разных участках тела. В лечении пациентов с акне предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям, включающим БП и топические ретиноиды; не использовать топические антибиотики в монотерапии; не применять одновременно топические и системные антибиотики; системные антибиотики следует применять только с топическими ретиноидами и не более 3 мес.
При поздних акне (acne tarda) необходимо проводить дополнительное обследование, включающее определение уровня общего и свободного тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, индекс свободного тестостерона и др. Важным является дифференциальная диагностика с медикаментозно-индуцированными акне (в результате применения кортикостероидов, иммуномодуляторов, фотосенсибилизаторов, противоэпилептических препаратов, витаминов группы В и др.), синдромами SAPHO, PAPA, PASH, инфекциями (грамнегативный фолликулит), Т-клеточной лимфомой.
В соответствии с рекомендациями Европейской академии дерматологии и венерологии (European Academy of Dermatology and Venerology), при выборе местного ретиноида предпочтение следует отдавать адапалену, системного антибиотика — доксициклину и лимициклину. При тяжелых папуло-пустулярных акне/умеренно тяжелых узловатых акне доза изотретиноина должна составлять 0,3–0,5 мг/кг массы тела, для конглобатных акне — ≥0,5 мг/кг. Альтернативные схемы терапии включают применение гормональной терапии (антиандрогены + местное лечение (кроме антибиотиков)). В канадских клинических рекомендациях по менеджменту акне (Canadian Clinical Practice Guideline) указано, что местное лечение включает применение фиксированных комбинаций, в частности адапалена и БП, клиндамицина и БП, для женщин — комбинированных оральных контрацептивов и местной терапии. В рекомендациях Американской академии дерматологии (American Academy of Dermatology) также предпочтение отдают фиксированным комбинациям БП/топических антибиотиков и топических ретиноидов.
Причинами резистентности к лечению розацеа могут быть низкая приверженность терапии, привычки пациента, постоянное воздействие триггера, особенности течения (эритематозная или папуло-пустулезная форма). Дифференциальную диагностику следует проводить с акне, фотодерматозами, периоральным дерматитом, туберкулезом, саркоидозом кожи, телеангиэктазиями, дискоидной красной волчанкой, актиническим кератозом. В соответствии с Европейскими рекомендациями, в качестве местной терапии применяют ивермектин, метронидазол, азелаиновую кислоту, сульфат серы, антибиотики; системными препаратами выбора являются тетрациклины, изотретиноин, топический бримонидин, используют также сосудистый лазер.
В. Савоськина подчеркнула, что определение причин развития резистентности к терапии при акне, проведение дифференциального диагноза, знание современных мировых тенденций, индивидуальный подход к лечению акне и розацеа, правильный косметический уход позволят избежать осложнений и эффективно лечить пациентов с резистентностью к терапии.
Марина Анфилова, доцент кафедры кожных и венерических болезней Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, поделилась опытом лечения при онихомикозах, отметив, что эффективность терапии данного заболевания зависит от адекватной диагностики проблемы и дифференциальной диагностики, выбора вида терапии, оптимального препарата, приверженности пациента лечению и практического опыта врача. Только 50% проблем с ногтями вызваны онихомикозами, остальные же — не связаны с грибковой инфекцией.
Для правильного установления диагноза необходимо проведение лабораторной диагностики, включающей прямую микроскопию, культуральное, патогистологическое исследование, дерматоскопию, исследование молекулярно-биологическими методами, конфокальную и сканирующую электронную микроскопию. Пациентам назначают топическую (поверхностный белый онихомикоз, дистально-латеральный онихомикоз, противопоказания к системной терапии), системную, комбинированную, лазерную и фотодинамическую терапию.
Говоря о топической терапии, М. Анфилова обратила внимание на то, что аморолфин — наиболее эффективный препарат для местного лечения при онихомикозах, обладает широким спектром антимикотической активности (эффективен против дерматофитов, дрожжевых, плесневых, диморфных грибов и др.). Аморолфин в форме лака для ногтей проникает в ногтевую пластину и диффундирует сквозь нее, тем самым обеспечивая эрадикацию грибов в труднодоступном месте — ногтевом ложе. Благодаря этому терапию онихомикозов можно проводить без удаления ногтевой пластины, что является одним из главных преимуществ современных противогрибковых лаков. Молекула аморолфина хорошо проникает в грибковые клетки благодаря соответствию его константы диссоциации кислоты и липофильной основы лака; ее концентрация возрастает с 5 до 27% с выпариванием растворителя. Лак для ногтей необходимо наносить на пораженный участок ногтя 1 раз в неделю. Длительность лечения составляет 6 мес — для ногтей на пальцах рук, 9–12 мес — ног. Повторение лечения рекомендуется с интервалом примерно в 3 мес.
Во время секционного заседания, посвященного современным методам терапии и профилактики распространенных и тяжелых дерматозов, особое внимание было уделено инновационным методам диагностики и лечения аллергического контактного дерматита, хронических дерматозов, акантолитической пузырчатки, алопеции, красного плоского лишая, артропатического псориаза, экземы. Также во время конференции были представлены доклады, посвященные особенностям диагностики и лечения распространенных ИППП, применению тест-систем, молекулярных и лабораторных методов диагностики заболеваний.
Завершилась конференция традиционным подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
