Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії

Відкриваючи конференцію, до присутніх зі словами привітання звернулися завідувач кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, Вадим Крижевський та проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Раїса Моісе­єнко.

Продовжуючи свій виступ, Р. Моісеєнко підкреслила вагомість і значущість заходу. «Невідкладні стани в медичній практиці — одна з найдраматичніших сторінок, — наголосила доповідач. — Недоліки та промахи при вирішенні складних питань ургентної допомоги стають відчутними усім суспільством. І хірургам, як нікому із лікарів, це добре відомо. Тому мені особливо приємно привітати всіх вас на такому урочистому форумі, побажати плідної роботи у висвітленні питань сучасної хірургічної допомоги при невідкладних хірургічних станах. Зі словами особливої вдячності, — продовжила доповідач, — я звертаюся до наших іноземних гостей, які висловили бажання взяти участь у нашому форумі, а також до наших шановних корифеїв української хірургії: Петра Фоміна та Анатолія Радзіховського. Думаю, конференція дасть нам можливість обмінятися досвідом лікування та поділитися набутими знаннями один з одним. Бажаю всім вам плідної роботи», — завершила промову проректор.

Наступним до доповіді було запрошено В. Крижевського. У доповіді «Непрохідність кишечнику: сучасний стан проблеми» доповідач ґрунтовно та всебічно висвітлив багаторічний досвід лікування пацієнтів із цією складною хірургічною патологією. Автор наголосив, що, незважаючи на прогрес у лікуванні при багатьох хірургічних станах, гостра кишкова непрохідність залишається серйозною хірургічною проблемою. Кишкова непрохідність супроводжує різноманітну хірургічну патологію і часто є проявом синдрому «гострого» живота. Особливе занепокоєння викликає значне підвищення частоти кишкової непрохідності на тлі первинних пухлин кишечнику або після проведеного оперативного лікування, переважно в осіб похилого віку, як уточнив доповідач. Впродовж багаторічної роботи над вирішенням проблеми поліпшення лікування пацієнтів із кишковою непрохідністю вдалося досягнути значного прогресу. Кишкова непрохідність суттєво погіршує загальний стан хворого і досить швидко призводить до розвитку поліорганної дисфункції. Це характерно для всіх її видів і призводить до підвищення летальності у цих хворих. «Таким чином, головною метою нашої роботи, — додав оратор, — стало розроблення та впровадження в повсякденну практику хірургічного відділення сучасного алгоритму лікування хворих на кишкову непрохідність. Робота була спрямована на налагодження найбільш ефективної діагностичної тактики, зменшення терміну непродуктивної втрати часу на етапі встановлення діагнозу, визначення оптимальної лікувальної тактик на всіх етапах та вдосконалення хірургічного лікування. Це дозволило знизити летальність із 30% на початковому етапі роботи до 4–6% — сьогодні. Узагальненням багаторічного досвіду нашої роботи стало видання практичної настанови присвяченої актуальним питанням діагностики та лікування при різних формах кишкової непрохідності, висвітленню сучасних тенденцій патогенезу захворювання та підходу до терапії. Отримана нагорода Національної академії медичних наук України за публікацію наукової праці стала визначальною оцінкою нашої багаторічної кропіткої праці», — завершив автор.

Продовженням теми сучасного погляду на діагностику гострої кишкової непрохідності стала доповідь Олександра Чуканова, лікаря-рентгенолога клініки «Омега-Київ». Як наголосив автор, центр тривалий час займається діагностикою патології кишечнику, в тому числі спричиненої його непрохідністю, і накопичив значний діагностичний досвід. Комп’ютерна томографія (КТ) в діагностиці кишкової непрохідності на сьогодні вважається золотим стандартом обстеження і дозволяє значно розширити можливості візуалізації тих патологічних змін, які виникають внаслідок порушення прохідності кишечнику. Визначення основних морфологічних та патологоанатомічних дефектів, що призвели до кишкової непрохідності та патологоанатомічного субстрату захворювання — головний чинник правильного, адекватного вибору хірургічного втручання. Такі розлади, як гостра ішемія кишечнику та некроз кишкової стінки на ранніх стадіях, візуалізація спайок, інвагінації, розширення пристінкового відділу кишки, визначення діаметра петель кишечнику та гострого мезентеріального тромбозу, стали можливими для діагностування лише завдяки КТ. Попри все ще широке застосування обов’язкового рентгенологічного й ендо­скопічного дослідження при кишковій непрохідності, це не дає впевненості у повноті діагнозу. Тоді як КТ кишечнику із застосуванням різних рідин для підвищення якості зображення робить інформативність обстеження досить високою (>96%) і дозволяє зберегти дорогоцінний час, не витрачаючи його на зайві обстеження.

Саме широке застосування КТ для діагностики характеру та особливостей морфологічних розладів, що призвели до кишкової непрохідності на тлі попередніх оперативних втручань, дозволило ефективно впровадити метод лапароскопічного лікування. Цій проблемі була присвячена доповідь Дмитра Голуба, лікаря-хірурга із клініки «ЛІСОД». Як наголосив доповідач, лапароскопічні методики останніми роками все частіше використовують для лікуванні пацієнтів із найскладнішими хірургічними захворюваннями. Гідне місце вони посіли і у разі спайкової кишкової непрохідності, особливо при обмеженому спайковому процесі та синдромі фіксованого органа. Як зауважив доповідач, спайкова хвороба — ускладнення, яке додає клопоту не лише хірургу, а й пацієнту. Для хірурга — прикра необхідність повторного втручання, а для пацієнта — додаткова і не завжди безпечна хірургічна операція. Основним етіологічним чинником спайкоутво­рення є попередньо проведені оперативні втручання на органах черевної порожнини — 76–91% випадків. Спайки в черевній порожнині, які виникають у відповідь на механічну травму, створюють умови для порушення моторики кишечнику, заважаючи просуванню кишкового вмісту по травному каналу. Це може призвести до гострої кишкової непрохідності механічного генезу. Основний метод лікування пацієнтів зі спайковою хворобою — оперативне втручання та роз’єднання зрощень. Проте, як підкреслив автор, на сьогодні розвиток ендоскопічних малоінвазивних технологій дозволяє у багатьох випадках уникнути складної травматичної операції. Це стало можливим також завдяки розвитку візуалізуючих технологій, зокрема КТ та магнітно-резонансної томографії. Роз’єднання спайок у черевній порожнині малоінвазивним шляхом дає змогу пацієнту уникнути надмірної операційної травми та знижує ризик повторного спайкоутворення. Проте втручання на черевній порожнині в цьому разі несе підвищений ризик травми внутрішніх органів на етапі проведення інструментів. Тому, крім високої майстерності оператора, вкрай важливою є інформація про характер ураження та об’єм черевної порожнини для проведення внутрішніх хірургічних маніпуляцій. Отже, інформація, яку ми отримуємо завдяки КТ органів черевної порожнини, досить важлива. Діаметр петель кишки, виявлення ділянки ішемії стінок кишечнику, визначення об’єму черевної порожнини та характеру спайкового процесу — основні показники, якими ми користуємося для проведення лапароскопічного адгезіолізису. Успішно накладений пневмоперитонеум завжди має супроводжуватися діагностичним оглядом черевної порожнини для виявлення поширеності спайкового процесу. Як зазначив доповідач, чітке дотримання цього алгоритму обстеження дозволить уникнути прикрих помилок, визначитися із обсягом оперативного втручання, а сам метод визнати як безпечний і ефективний.

Професор Маркус Мейберт — директор академії «Ескулап», керівник Хірургічної клініки Лікарні Святого Лукаса (St. Lukas Klinik, Solingen), Золінген, Німеччина, у доповіді про сучасний стан лікування пацієнтів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою (ГЕРХ) розкрив основ­ні патоморфологічні механізми розвитку захворювання та можливості хірургічного лікування цієї складної патології. Рефлюкс-езофагіт — хронічне захворювання, що характеризуються патологічним надходженням кислого шлункового вмісту у лужне середо­вище стравоходу, нагадав професор М. Мейберт. Згідно з даними численних досліджень, поширеність цього захворювання серед дорослого населення у західних країнах становить 15–20%. Вагоме місце у розвитку рефлюксної хвороби, крім порушення функції сфінктерного апарату, відіграє вкорочення стравоходу у відповідь на ті чи інші чинники. У 90% випадків ГЕРХ пов’язана із грижами стравохідного отвору діафрагми. Ось чому ми надаємо також особливого значення діафрагмі та відновленню її функціональної здатності. Діафрагма, яка є фізіологічною перегородкою між черевною та грудною порожнинами, має отвори для проходження різних органів з однієї порожнини в іншу (в тому числі стравохідний отвір). З віком настає морфологічна дряхлість м’язової тканини, що у поєднанні з підвищеним внутрішньочеревним тиском може призводити до зміщення органів черевної порожнини у грудну з формуванням стравохідних гриж. Їх частота переважно зростає з віком і у осіб віком старше 50 років виявляється вдвічі частіше. На сьогодні існує два підходи лікування пацієнтів із ГЕРХ: консервативний та хірургічний. Проте, на думку доповідача, консервативна тактика на сьогодні не зовсім виправдана, оскільки не дає можливості позбавити хворого етіологічного чинника і несе високий ризик ускладнень, таких як остеопороз, патологічні переломи кісток, ризик розвитку клостридіальної інфекції. Водночас хірургічна корекція дає можливість усунути патоморфологічний субстрат хвороби і назавжди позбавити від недуги. Розроблена в Хірургічній клініці Лікарні Святого Лукаса методика хірургічного лікування ГЕРХ із використанням лапароскопічної техніки та застосуванням сучасних сітчастих протезів для укріплення зони дефекту (модифікована методика Тупе) має низький ступінь рецидиву (<4%) та високий показник якості життя після проведеного лікування у віддалений період. Це також дозволило значно зменшити травматичність лікування і термін госпіталізації (2,2 дні) порівняно із відкритим втручанням, як підкреслив оратор.

«На наш погляд, — наголосив професор М. Мейберт, — тактику лапароскопічної фундоплікації необхідно ширше застосовувати для лікування пацієнтів із ГЕРХ, особливо у разі невдалого консервативного лікування, наявності ускладнень (стравоходу Барретта, активних виразок на слизовій оболонці, стриктур стравоходу) або розвитку позастравохідних ускладнень. Доведеним може бути і те, що хірургічне лікування із використанням лапаро­скопічної методики на сьогодні є ефективним методом, що не поступається відкритому оперативному лікуванню. Модифікована методика фундоплікації за Тупе більш фізіологічна і має кращі віддалені результати лікування порівняно із терапією за методикою Ніссена», — наголосив оратор. На завершення доповіді був продемонстрований фільм із детальним поясненням тонкощів запропонованої оратором модифікованої методики ендоскопічної фундоплікації.

Продовжуючи тему малоінвазивних втручань, доктор медичних наук, професор кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика Євген Колесніков детально зупинився на витоках та історичних передумовах малоінвазивної хірургії. При цьому наголосив, що у багатьох нових напрямках хірургічної науки ми не пасли задніх. Особлива роль у просуванні нових технологій в Україні належить академіку О.О. Шалімову. Завдяки його наполегливості та підтримці був сформований новий напрямок лікування пацієнтів із патологією підшлункової залози, започатковані перші оперативні малоінвазивні втручання на підшлунковій залозі в Україні. На початку 1980-х років були розроблені та впроваджені у хірургічну практику багато оригінальних пристроїв для проведення втручань на заочеревинному просторі та підшлунковій залозі при деструктивному панкреатиті. Як підкреслив доповідач, це дало змогу значно знизити летальність при лікуванні гострого панкреатиту і досягти на той час найкращих результатів серед лікувальних закладів. «У майбутньому для мене особисто це переросло у довготривалу наукову пошукову роботу у багатьох лікувальних закладах за межами держави», — додав доповідач. Основним висновком такого пошуку стало впровадження в практику нового напрямку хірургічного лікування ожиріння. «На сьогодні важко уявити проблему хірургічного лікування у разі надмірної маси тіла без використання малоінвазивних технологій, — підкреслив доповідач. — Розроблені за моєю участю інструменти для малоінвазивних втручань для оперативного лікування при ожирінні та впроваджений метод міні-інвазивного гастроєюнального шунтування на сьогодні є загальноприйнятим методом лікування, а Україна має право гордитися сучасними технологіями».

Доповідь Юрія Ліфшиця, кандидата медичних наук, лікаря-хірурга Клініки «Борис», стосовно нового підходу до лікування пацієнтів зі злоякісними пухлинами із використанням двопотокового низькочастотного ультразвукового скальпеля викликала неабиякий інтерес. І не лише у зв’язку з назвою пристрою. Як стверджує оратор, ідея нового методу з’явилася ще у 2012 р. Відтоді проведено велику дослідну роботу на тваринах та виконано понад 120 операцій пацієнтам зі злоякісними пухлинами різної локалізації: молочна залоза, селезінка, яєчники, множинні метастази в печінці та очеревині. Результати перевершили очікування — частота рецидивів знизилася на 30% без потреби обов’язкового опромінення. Розроблений апарат ліцензовано як «пристрій для хірургічних операцій». Також він пройшов випробовування у США та отримав позитивний висновок Американського національного інституту здоров’я.

З наукової точки зору немає нічого унікального, і з цим погоджуються як біологи, так і фізики. З’ясувалося, що завдяки застосованому у пристрої принципу (правильно він називається так: двопотокова низькочастотна ультразвукова кавітація) вдається дуже точно розділити два види тканин із різними біоакустичними властивостями. Немає значення, доброякісна це пухлина чи злоякісна. Вона чужорідна, і хірургічний інструмент це «бачить». «Наш метод, а також сам апарат на сьогодні має пріоритетне патентне підтвердження у США, достатню доказову експериментальну та клінічну базу ефективного застосування. На наш погляд, це ще один невеликий крок до подолання складної проблеми лікування злоякісних пухлин», — наголосив автор.

Обмін досвідом, поради відомих фахівців та слушні пропозиції були головною рушійною силою плідної роботи конференції. Зокрема висвітлення свого бачення проблеми лікування пацієнтів із кишковою непрохідністю на тлі злоякісних пухлин черевної порожнини виклав лікар-онколог Вадим Гущин, Балтимор, США (телеміст, пряме включення). За статисткою частота непрохідності кишечнику пухлинного генезу становить близько 4–5% усіх пацієнтів, які доправляються у приймальне відділення в ургентному порядку. У віці ≥60 років за відсутності оперативних втручань на черевній порожнині в анамнезі ймовірність розвитку непрохідності пухлинного генезу досить висока — >70%. У ситуації, де є потреба невідкладної допомоги, для хірурга головним пріоритетом має бути безпека оперативного втручання при досягненні радикальності втручання. Узгодити ці дві позиції не завжди можливо, як підкреслив оратор. Етапний підхід до проведення оперативного лікування в ургентній ситуації дає змогу хірургу очікувати позитивного результату. Проте так є не завжди. Застосування з цією метою стентування ділянки обструкції, виведення ілеостоми для усунення перешкоди при кишковій непрохідності не показали очікуваної переваги. Проте в ургентній ситуації у більшості випадків ця тактика виправдана. Стенти закриваються у 70% пацієнтів протягом 3 міс, а відновити неперервність кишечнику і закрити колостому вдається менше ніж у половини оперованих. Водночас зважений підхід до проведення радикального втручання та формування кишкового анастомозу видається досить актуальною темою. «З мого досвіду, — продовжив оратор, — використання всіх наявних методів діагностики, підрахунок ризиків оперативного лікування, обмежене використання колостоми та раннє відновлення неперервності кишечнику на сьогодні є стандартом лікування. Видалення пухлини на сьогодні не має переваги, проте циторедуктивну методику використовують при обмежених ураженнях лімфатичних вузлів. Хіміотерапію призначають одразу ж після проведення оперативного лікування, що дає змогу значно покращити віддалені наслідки лікування», — наголосив В. Гущин. На завершення доповіді автор мав нагоду дати відповідь на запитання із залу та вислухати точку зору щодо лікування при гострій кишковій непрохідності пухлинного генезу від учасників конференції. Загалом такий формат є досить плідним і корисним, як вважає оратор, оскільки це дає змогу обмінятися думками безпосередньо у живому спілкуванні.

Ряд доповідей, присвячених застосуванню антибіотиків для лікування та профілактики ускладнень в ургентній хірургічній практиці, були слушними та логічними. Важко уявити сучасний стан хірургії без застосування антибактеріальних препаратів на різних етапах лікувального процесу. Широке застосування антибіотиків дало можливість подолати розвиток багатьох інфекційних ускладнень, зробити хірургію черевного відділу безпечною та впровадити широкий спектр втручань на органах черевної порожнини. Проте це викликало не менш серйозну проблему, а саме розвиток антибіотикорезистентності до більшості сучасних антибіотиків, наголосила Ольга Біляєва, доктор медичних наук, професор кафедри загальної та невідкладної хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика. «Раціональне застосування антибіотиків, урахування мікробної резистентності у хворих, які тривалий період перебувають у медичних стаціонарах, виявлення маркерів антибіотикорезистентності та обґрунтоване призначення препаратів антимікробної дії групи резерву може стати запорукою подолання цієї проблеми», — наголосила оратор.

Юрій Кучін, доктор медичних наук, професор кафедри хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії післядипломної освіти Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, наголосив, що розвитку септичних ускладнень у хірургії невідкладних станів можна очікувати у кожного третього пацієнта. Подолати цей процес практично неможливо без застосування антибіотиків. Тому автор свою доповідь присвятив сучасним аспектам раціонального застосування антибіотиків для лікування пацієнтів із септичними ускладненнями та септичним шоком у разі ускладненого перебігу перитоніту. «Головне, на що необхідно звертати увагу при виборі антибіотиків — їх призначення має відповідати визначеній чутливості мікрофлори, виділеній із вогнища запалення, — наголосив оратор. —Поєднання антибіотиків групи резерву (карбапенеми: іміпенем, меропенем, ертапенем) із антибіотиками інших груп — фторхінолонами, аміноглікозидами тощо — дозволить активно протидіяти розвитку інфекції».

Продовженням теми лікування у разі загрозливих септичних станів в ургентній хірургії стала доповідь Віктора Андрющенка, доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень гострого панкреатиту — надзвичайно складна й актуальна медична проблема. Раннє виявлення мікробних асоціацій та їх зв’язок із мікробними транслокатами товстокишкового походження може слугувати підтвердженням шляху інфікування та допомогти вибрати раціональну антибактеріальну терапію. Досить важливо, що у більшості випадків наявність анаеробної мікрофлори тісно асоціюється із виявленням Esche­richia coli та Pseudomonas aeruginosa задовго до розвитку гнійно-некротичних ускладнень. Частота інфікування пацієнтів із панкреонекрозом значною мірою визначається поширеністю патологічного процесу, терміном захворювання, якістю інтенсивної терапії і тактикою хірургічного лікування. Важливим вважаємо те, що маркером анаеробного інфікування є раннє виявлення Escherichia coli та Pseudomonas aeruginosa. Це дозволяє не гаяти часу на довготривалі бактеріологічні дослідження, а також свідчить про високу кореляцію чутливості мікрофлори із вогнища інфекції до антибіотиків групи резерву та β-лактамно захищених пеніцилінів, що значно підвищує якість антибіотикотерапії. Переглянута хірургічна тактика лікування у разі гнійно-септичних ускладнень при панкреонекрозі з широким застосуванням лапароскопічної техніки для дренування гнійного вогнища та пункції під ультразвуковим контролем дозволила покращити на 28% лікування цих хворих.

Не менш важливою темою, ніж гострий панкреатит, є проб­лема механічної жовтяниці обтураційного генезу непухлинної етіології та її лікування. Саме ця тема стала доповіддю доцента кафедри хірургії та судинної хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук Сергія Саволюка. «Основними причинами розвитку механічної жовтяниці непухлинного генезу є холедохолітіаз, стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки та стриктури гепатикохоледоха, — уточнив доповідач. — Загальновизнаної тактики лікування непухлинної обтураційної жовтяниці на сьогодні на існує. Несвоєчасна діагностика та лікування механічної жовтяниці та розвитку печінкової недостатності можуть спричинити невідворотну смерть хворого. Питання щодо терміну та методів лікування механічної жовтяниці — далекі від остаточного вирішення. Найбільш дискутабельним є питання щодо вибору етапності та методів усунення механічної жовтяниці. Значною мірою успіх лікування залежить від своєчасного та збалансованого проведення біліарної декомпресії та запобігання розвитку печінкової недостатності». Головним чинником загрозливої печінкової недостатності, на думку доповідача, є неконтрольоване виділення жовчі після проведення декомпресії. Серед найбільш використовуваних на сьогодні методів біліарної декомпресії широкого застосування набули: черезшкірне транс­печінкове пункційне дренування, ендоскопічне черезшлункове дренування та лапароскопічна транссфінктерна папілотомія. «Останній метод — найбільш фізіологічний і супроводжується мінімальним ризиком печінкової недостатності, — уточнив доповідач, — оскільки за рахунок набряку папіли на механічну травму забезпечує плавний, фізіологічний вихід жовчі у кишечник впродовж перших трьох днів. А це найбільш небезпечний період розвитку печінкової недостатності», — підкреслив С. Саволюк. Доповідач вважає за необхідне рекомендувати метод транс­сфінктерної папілотомії для безпечної біліарної декомпресії, а у разі зовнішнього дренування — ретельно контролювати відтік жовчі механічними дозаторами.

Наступний доповідач Сергій Подпрятов, професор, доктор медичних наук, керівник Центру електрозварювальної хірургії та новітніх хірургічних технологій Національної академії медичних наук України, наголосив, що серед загрозливих станів, які потребують хірургічного втручання, — гнійно-септичні ускладнення у хворих на цукровий діабет. Це досить складна медико-соціальна проблема і далека від вирішення. Темі лікування діабетичної стопи та сучасним поглядам на проблему була присвячена його доповідь. Синдром діабетичної стопи — збірне поняття, що об’єднує групу пізніх ускладнень цукрового діабету, при яких розвиваються такі патологічні зміни стопи, як гнійно-некротичні процеси, виразки і кістково-суглобові ураження, що виникають на тлі дегенеративних змін периферичних нервів та зменшення кровообігу в нижніх кінцівках. Це загрозлива ситуація, яка досить часто призводить до ампутацій кінцівок. Близько 40–50% хворих на цукровий діабет, ускладнений розвитком діабетичної стопи, мають високий ризик втрати кінцівки. Особливе занепокоєння викликають пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу, в яких це ускладнення розвивається у 10 разів частіше. Несвоєчасне й неадекватне лікування підвищує смертність удвічі, а вартість реабілітаційних заходів зростає втричі. Як підкреслив доповідач, запроваджена у закладі сучасна рання діагностика виявлення пацієнтів із діабетичною стопою, відпрацьований алгоритм лікування та диспансеризації дозволили знизити частоту ампутацій у хворих на 64%.

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека