Оцінка Helicobacter pylori-статусу дітей з функціональною диспепсією

Вступ

Удосконалення діагностики функціональної диспепсії (ФД) зумовлене її значною поширеністю у дітей та рецидивним перебігом (Майданник В.Г., 2007; Drossman D.A., 2016). Римські рекомендації IІ, ІІІ та ІV (1999; 2006; 2016) є базисом як для клінічної практики, так і для проведення наукових досліджень (Drossman D.A. et al., 1999; Drossman D.A., 2006; 2016). У Римських рекомендаціях III наведено діагностичні критерії, класифікацію та принципи ведення пацієнтів на основі діагностичного і терапевтичного алгоритмів, а також віднесено до функціональних захворювань диспепсію, асоційовану з Helicobacter pylori (H. pylori) (Drossman D.A., 2016). ФД діагностують після виключення гастриту (Майданник В.Г., 2016). У Римських рекомендаціях ІІІ зазначено, що при виявленні H. pylori-інфекції у хворих на ФД доцільно проводити антигелікобактерну терапію (АГБТ) (Malfertheiner P. et al., 2003; Drossman D.A., 2006; Graham D.Y., Dore M.P., 2016).

Інфікування Н. pylori частіше відбувається у дитячому віці (Hyams J.S. et al., 2016). У практику впроваджено рекомендації п’яти Маастрихтських консенсусів із діагностики та лікування H. pylori-інфекції у дорослих (1996; 2000; 2005; 2010; 2015) (Malfertheiner P. et al., 2012), а в педіатричну практику — настанови ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) і NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) за період 1996–2011 рр. (Koletzko S. et al., 2011). Автори Кіотських рекомендацій описали Н. pylori-асоційовану диспепсію і розробили її діагностичний алгоритм (Sugano K. et al., 2015).

Золотим стандартом визначення Н. pylori у дорослих із хронічною гастродуоденальною патологією є інвазивні методи: езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) та дослідження біоптатів слизової оболонки шлунка (СОШ) (Megraud F., Lehours P., 2007). Оскільки в дітей під час ЕГДС є високий ризик інфікування Н. pylori та вірусами гепатиту В та С, в педіатричній практиці використовують неінвазивні безпечні методи для виявлення інфікування Н. pylori за наявності протипоказань до проведення ЕГДС та/чи біопсії СОШ, а також для визначення Н. pylori-статусу (Волосовець О.П., Салтанова С.Д., 2012).

Відомо, що ¹³С-сечовинний (уреазний) дихальний тест і визначення антитіл до Н. pylori у сироватці крові становлять основу обстеження на H. pylori-інфекцію (Koletzko S. et al., 2011; Coutu­rier M., 2014). ¹³С-сечовинний дихальний тест наближається до еталонного методу виявлення інфікування H. pylori, оскільки не залежить від умов транспортування зразка та не впливає на інтерпретацію результату дослідження (Malfertheiner P. et al., 2012). Визначення антитіл до Н. pylori у сироватці крові наближається до ¹³С-сечовинного дихального тесту (Calvet X. et al., 2009). Використанню зазначених тестів сприяє зручність, доступність і невисока вартість. Ці тести взаємозамінні у дітей шкільного віку, але можуть виникати труднощі, пов’язані з необхідністю дихати у трубку, в той час як простіше зробити забір зразка сироватки крові для аналізу (Couturier M., 2014).

Дихальний та серологічні тести мають різну чутливість і специфічність для оцінки змін у шлунку при хелікобактерній інфекції і можуть не збігатися: у разі різної тривалості інфікування H. pylori будуть різні результати визначення антитіл до H. pylori IgA та/чи IgG; у разі локальної колонізації шлунка і ступеня обсіменіння СОШ будуть позитивними як дихальний, так і серологічні тести з урахуванням активності запалення СОШ (загострення чи ремісія хвороби). Дихальний тест виявляє H. pylori у разі контамінації ним СОШ, а серологічні тести виявляють інфікування.

¹³С-сечовинний дихальний тест — високоспецифічний та кількісний для оцінки активності уреази в СОШ, існує чітка різниця між негативним і позитивним тестом. Серологічні тести виявляють антитіла до H. pylori у сироватці крові й результати можуть бути негативними або позитивними. Отже, у дітей з H. pylori (–)-статусом результат буде негативний у разі негативного ¹³С-сечовинного дихального тесту і негативного серологічного тесту; у дітей з H. pylori (+)-статусом — позитивним, якщо результат одного із зазначених методів буде позитивним (Couturier M., 2014).

Серологічні тести залишаються стандартним неінвазивним методом первинної діагностики інфекції H. pylori. Використовують різні тест-системи для визначення антитіл до H. pylori з різною чутливістю та специфічністю. У дітей доцільно враховувати H. pylori-статус на основі неінвазивних методів, а активність H. pylori-інфікування — за результатами серологічного тесту (визначення антитіл до H. pylori IgA та/чи IgG) (Basso D. et al., 1999; Волосовець О.П., Салтанова С.Д., 2012). Враховуючи різну антигенність штамів H. pylori, використовують метод визначення антитіл до H. pylori CagA-антигену. CagA-антиген є маркером виразки дванадцятипалої кишки та раку шлунка та визначає патогенність H. pylori і ступінь активності запального процесу в СОШ (Basso D. et al., 1999; Papa A. et al., 2002; Olbermann P. et al., 2010). Серологічні тести частіше використовують для тестування дітей старшого віку, а також дорослих (Hyams J.S. et al., 2016). A. Iranikhah та співавтори (2013) вважають, що кал-тест визначення антигенів Н. pylori у калі більш точний у немовлят і дітей дошкільного віку; можна поєднувати обидва методи або двічі повторювати один із них.

Враховуючи те що в Римських рекомендаціях ІІІ при виявленні Н. pylori-інфікування у хворих на ФД доцільно запропонувати АГБТ за відсутності протипоказань (Drossman D.A., 2006), потребує вивчення клінічне значення неінвазивних методів визначення Н. pylori-статусу дітей з ФД для розроблення показань до проведення АГБТ.

Мета дослідження — вивчити неінвазивні методи визначення антигену Н. pylori у калі, серологічні тести та ¹³С-сечовинний дихальний тест для оцінки Н. pylori-статусу дітей з ФД.

Об’єкт і методи дослідження

На базі Дитячої клінічної лікарні № 3 м. Києва у 2014–2016 рр. проведено стаціонарне обстеження та лікування 68 дітей з ФД віком 6–17 років (основна група).

Діагноз ФД верифікували за Римськими критеріями ІІІ та IV. Діагностику та лікування дітей з ФД проводили згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.01.2013 р. № 59 «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення» (МОЗ України, 2013). Діагноз ФД встановлювали після виключення органічної патології за результатами ендоскопії та мікроскопічного дослідження біоптатів.

Для виявлення Н. pylori-інфікування використовували гістологічний та бактеріоскопічний методи як еталонні, визначали в сироватці крові:

• антитіла до H. pylori IgA та IgG методом імуноферментного аналізу з використанням тест-систем «Helicobacter pylori IgА, IgG ELISA» («Biohit», Фінляндія);
• антитіла до H. pylori СаgA IgG з використанням тест-системи «ХелікоБест-антитіла».

Антигени H. pylori у калі виявляли трьома тестами:

• методом полімеразної ланцюгової реакції (1);
• методом «СІТО ТЕSТ — Н. pylori Ag» («СеrТеst Віоtес.S.L.») (2);
• «СІТО ТЕSТ — Н. pylori Ag» («Pharmasco») (3).

Проводили ¹³С-сечовинний дихальний тест — визначення уреазної активності Н. pylori in vivo. Збирали 1-й зразок видихуваного повітря («0 хв»), після чого дитина приймала 75 мг (при масі тіла >30 кг) або 50 мг (при масі тіла <30 кг) тест-напою із ¹³С-сечовиною. Через 30 хв збирали 2-й зразок («30 хв»). Обидва зразки аналізували на спектроскопі «IRIS» («Wagner Analysen Technik Vertriebs GmbH», Німеччина).

Для встановлення чутливості та специфічності кожного з неінвазивних методів діагностики Н. pylori їх результати порівнювали з результатами двох базисних методів детекції Н. pylori (гістологічного та бактеріоскопічного дослідження біоптатів СОШ). У разі збігу позитивного результату аналізованого методу з позитивними результатами базисних методів аналізований метод інтерпретували як дійсно позитивний. Якщо позитивному результату аналізованого методу відповідав негативний результат базисних методів, його інтерпретували як хибнопозитивний. У разі збігу негативних результатів аналізованого методу з негативним результатом базисних методів аналізований метод інтерпретували як дійсно негативний. Якщо негативному результату аналізованого методу відповідав позитивний результат базисних методів, його інтерпретували як хибнонегативний.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили з використанням пакета прикладних програм «STATISTICA 7.0». Для кількісних показників з нормальним розподілом визначали середнє арифметичне (М) та його стандартне відхилення (SD). Оцінку значущості відмінностей показників проводили за допомогою критерію Стьюдента (t) або критерію Манна — Уїтні (U), для якісних параметрів — за точним критерієм Фішера (φ) та критерієм Хі-квадрат Пірсона (χ²). Відмінності між показниками вважали статистично значущими при р≤0,05.

Результати та їх обговорення

У 60 дітей діагностовано ФД, асоційовану з Н. pylori, та визначено такі клінічні форми: постпрандіальний дистрес-синдром — у 27, епігастральний больовий синдром — у 14, змішана ФД — у 19 дітей.

Тривалість інфікування Н. pylori в обстежених становила: вперше виявлене інфікування — у 27, інфікування 1–2 роки — у 12, 2–3 роки — у 11, >3–5 років — у 10 дітей.

Виявлено антитіла до антигену Н. pylori СаgA IgG сироватки крові: у 40 дітей встановлено статус Н. pylori СаgA (+), у 20 — Н. pylori СаgA (–). Крім того, в обстежених дітей з ФД виявлено позитивні результати визначення антигенів Н. pylori у калі та ¹³С-сечовинного дихального тесту, що підтверджувало Н. pylori (+)-статус (табл. 1).

Порівняльна оцінка ¹³С-сечовинного дихального тесту в діагностиці Н. pylori-інфікування дітей з ФД показала його високі чутливість та специфічність.

Результати визначення антигенів H. pylori у калі хворих, а також результати серологічних методів наведено в табл. 2.

Порівняльна оцінка тестів визначення антигену Н. pylori у калі в діагностиці Н. pylori-інфікування дітей з ФД показала високу чутливість всіх трьох зазначених тестів і високу специфічність перших двох. Власні результати збігаються з даними інших дослідників (Iranikhah A. et al., 2013).

Встановлено, що найвищі показники чутливості та специфічності властиві методу визначення антитіл до H. pylori CagA IgG сироватки крові, найнижчі — методу визначення антитіл до H. pylori IgА (чутливість — 63,6%, специфічність — 38,5%).

Порівняльна оцінка чутливості серологічних тестів становить 74,5–88,9% поряд із високою специфічністю (38,5–87,0%), чутливість кал-тесту теж висока (83,3–91,5%), але з широким діапазоном специфічності (57,1–69,2%). Зазначене свідчить, що серологічні та кал-тести є взаємозамінними і можуть доповнювати один одного, але у немовлят і дітей загалом перевагу надають кал-тесту (нескладно зібрати зразок), що відповідає рекомендаціям дослідників.

За результатами серологічних тестів зроблено висновок щодо відбору дітей з ФД для проведення АГБТ:

• серопозитивні показники H. pylori IgG та високі показники активності інфекції H. pylori (позитивні результати визначення антитіл до антигену H. pylori IgA та/чи позитивні результати визначення антитіл до антигену H. pylori CagA) є показанням для проведення АГБТ;
• серопозитивні показники H. pylori, але за негативних показників активності інфекції H. pylori (негативні результати визначення антитіл до антигену H. pylori IgA та/чи негативний результат визначення антитіл до антигену H. pylori CagA) не є протипоказанням для призначення АГБТ, але її ефективність у цих дітей значно нижча.

Серологічні тести і визначення антигенів H. pylori у калі не еквівалентні для характеристики змін у шлунку при хелікобактерній інфекції, але можуть слугувати діагностичними критеріями H. pylori-інфікування та для оцінки H. pylori-статусу.

Таким чином, проведене дослідження продемонструвало доцільність оцінки у дітей з ФД H. pylori-статусу на основі неінвазивних тестів. H. pylori CagA (+)-статус дитини з ФД є критерієм відбору хворого для проведення АГБТ.

Можна зробити висновок, що ¹³С-сечовинний дихальний тест і серологічні тести не є еквівалентними для характеристики змін у шлунку при хелікобактерній інфекції, але можуть слугувати діагностичними критеріями H. pylori-інфікування та маркерами оцінки H. pylori-статусу.

Перспективи подальших досліджень полягають у комплексній оцінці клінічного значення наведених трьох груп неінвазивних методів для спостереження в динаміці за дітьми з ФД та для оцінки ефективності АГБТ.

Висновки

У дітей з ФД для оцінки H. pylori-статусу доцільно діагностувати інфікування H. pylori з використанням неінвазивних методів.

¹³С-сечовинний дихальний тест і серологічні тести є діагностичними критеріями H. pylori-інфекції та критеріями оцінки H. pylori-статусу дитини. Неінвазивні тести доповнюють один одного при визначенні H. pylori-статусу.

У дітей з ФД та H. pylori (+)-статусом для оптимізації АГБТ доцільно ідентифікувати H. pylori CagA-статус шляхом визначення антитіл до H. pylori CagA IgG.

Список використаної літератури

• Волосовець О.П., Салтанова С.Д. (2012) Вплив проведення антигелікобактерної терапії Н. pylori-інфікованим батькам на рівень реінфекції Н. pylori в дітей із досягнутою ерадикацією. Здоровье ребенка, 2(37): 25–27.
• Майданник В.Г. (2007) Римські критерії III діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей. Педіатр. акушер. гінекол., 3: 5–14.
• Майданник В.Г. (2016) Римські критерії IV (2016): що нового? Міжнарод. журн. педіатр. акуш. гінекол., 10(1): 8–18.
• МОЗ України (2013) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 29.01.2013 р. № 59 «Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130129_0059.html).
• Basso D., Stefani A., Brigato L. et al. (1999) Serum antibodies anti-Н. pylori and anti-CagA: a comparison between four different assays. J. Clin. Lab. Anal., 13(4): 194–198.
• Calvet X., Sanchez-Delgado J., Montserrat A. et al. (2009) Accuracy of diagnostic tests for Helicobacter pylori: a reappraisal. Clin. Infect. Dis., 48(10): 1385–1391.
• Couturier M. (2014) Helicobacter pylori diagnostics and treatment: could a lack of universal consensus be the best consensus? Clin. Chem., 60(4): 589–594.
• Drossman D.A. (2006) The functional gastrosntestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 130(5): 1377–1390.
• Drossman D.A. (2016) Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology, 150(6): 1262–1279.
• Drossman D.A., Corazziari E., Talley N.J. et al. (1999) Rome II: A multinational consensus document on functional gastrointestinal disorders. Gut, 45(2): 1–1181.
• Graham D.Y., Dore M.P. (2016) Helicobacter pylori therapy: a paradigm shift. Expert Rev. Anti. Infect. Ther., 14: 577–585.
• Hyams J.S., Di Lorenzo C., Saps M. et al. (2016) Functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology, 150: 1456–1468.
• Iranikhah A., Ghadir M.R., Sarkeshikian S. et al. (2013) Stool antigen tests for the detection of Helicobacter pylori in children. Iran J. Pediatr., 23(2): 138–142.
• Koletzko S., Jones N.L., Goodman K.J. et al. (2011) Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 53(2): 230–243.
• Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. (2012) European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV. Gut, 61(5): 646–664.
• Malfertheiner P., Mossner J., Fischbach W. et al. (2003) Helicobacter pylori eradication is beneficial in the treatment of functional dyspepsia. Aliment. Pharmacol. Ther., 18: 615–625.
• Megraud F., Lehours P. (2007) Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin. Microbiol. Rev., 20(2): 280–322.
• Olbermann P., Josenhans C., Moodley Y. et al. (2010) A global overview of the genetic and functional diversity in the Helicobacter pylori cag pathogenicity island. PLoS Genet., 16(8): 20–30.
• Papa A., Danese S., Sgambato A. et al. (2002) Role of Helicobacter pylori CagA+ infection in determining oxi­dative DNA damage in gastric mucosa. Scand. J. Gastroenterol., 37(4): 409–413.
• Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al. (2015) Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 64(9): 1353–1367.

Адреса для листування:
Лукашук Віктор Дмитрович
02000, Київ, вул. Волинська, 21
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця,
кафедра педіатрії № 5
E-mail: [email protected]

Одержано 01.08.2017