Торжественную часть конференции открыл профессор Владимир Лесовой, член-корреспондент Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, ректор Харьковского национального медицинского университета, директор Коммунального учреждения здравоохранения «Областной клинический центр урологии и нефрологии имени В.И. Шаповала». Он напомнил об истории создания Центра урологии Владимиром Ивановичем Шаповалом, а также подчеркнул, что в текущем году планируется празднование еще двух важных дат в жизни урологического сообщества: 110 лет со дня рождения профессора Платона Лукича Шупика и 165 лет — профессора Аполлинария Григорьевича Подреза, выдающихся ученых, стоящих у истоков создания урологической клиники в Харькове.
В. Лесовой поблагодарил присутствующих за участие в юбилейной конференции и выразил уверенность в том, что она пройдет в праздничной и одновременно научной атмосфере.
Профессор Сергей Возианов, член-корреспондент НАМН Украины, директор Государственного учреждения (ГУ) «Институт урологии НАМН Украины», отметил, что создание уникального медицинского учреждения на 430 коек, по своим размерам вдвое превышающего нынешний Институт урологии, безусловно, является достижением. Но главное — то, что добрая слава о врачах, оказывающих помощь в этом учреждении, ширится по всей стране.
С. Возианов передал поздравления от Ассоциации урологов Украины, подчеркнув, что участникам мероприятия представилась хорошая возможность обменяться мнениями, подискутировать, оценить различные взгляды на существующие проблемы в урологической сфере.
Рабочая часть конференции началась с выступления доцента Игоря Антоняна, заведующего кафедрой общей, детской и онкологической урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Он отметил, что гиперплазия предстательной железы (ПЖ) — наиболее распространенный диагноз в урологической практике; 25% пациентов, обращающихся к урологу, — больные с доброкачественной гиперплазией ПЖ. Увеличение ПЖ сопровождается не только морфологическими, но и функциональными изменениями. Гиперактивность мочевого пузыря — важный и сложный в лечении симптом, возникающий у мужчин, в том числе с простатической обструкцией мочевых путей.
И. Антонян подробно остановился на истории создания блокаторов α-адренорецепторов, отметив, что этот класс препаратов в течение 60 лет применяли для лечения пациентов с артериальной гипертензией, 40 лет — в качестве 1-й линии терапии при доброкачественной гиперплазии ПЖ, при этом тамсулозин — единственный блокатор α1а-адренорецепторов для применения в урологии. Так, блокаторы α-адренорецепторов снижают баллы по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score) на 50%, увеличивают скорость мочеиспускания до 40%, при этом эффективны во всех возрастных группах. В ряде исследований показана высокая эффективность и безопасность тамсулозина в консервативной терапии при доброкачественной гиперплазии ПЖ без влияния на артериальное давление.
Валерий Зайцев, профессор кафедры урологии и нейрохирургии Буковинского государственного медицинского университета, уделил внимание особенностям терапии у мужчин с гиперактивным мочевым пузырем (ГМП) . Он напомнил, что ГМП — синдром нарушения функции нижних мочевыводящих путей, который включает ургентность ситуации без/с недержанием мочи, часто с поллакиурией и никтурией. Это заболевание отмечают у 13% женщин и 11% мужчин (пик приходится на возраст 30–34 и 50–54 года). Дизурия негативно влияет на качество жизни пациентов, их общее и сексуальное здоровье.
Способом объективизации жалоб при ГМП является график мочеиспусканий (частота мочеиспускания >7 раз в течение суток), диурез за сутки (исключение составляют больные сахарным диабетом (СД), хронической почечной недостаточностью (ХПН), полиурией и др.), средний объем мочеиспускания <200 мл и наличие мочеиспусканий объемом <100 мл.
В. Зайцев отметил, что терапией 1-й линии при ГМП являются холинолитические препараты, в частности солифенацин. Результаты исследования STAR свидетельствуют о том, что солифенацин в сравнении с толтеродином более эффективен в отношении всех симптомов ГМП. Отмечены хорошая переносимость большинством пациентов независимо от возраста, расы и пола, отсутствие развития толерантности при длительном лечении при нарастании эффективности препарата со временем, незначительное количество случаев основного побочного эффекта — сухости во рту; >60% пациентов избавились от недержания мочи, у 40% пациентов с ургентными позывами к мочеиспусканию удалось устранить их к концу исследования.
К настоящему времени проведено 16 международных многоцентровых исследований по применению комбинации блокаторов α1-адренорецепторов и холинолитиков у мужчин при синдроме нижних мочевых путей/доброкачественной гиперплазии ПЖ. Полученные данные принципиально не отличались в разных исследованиях. Отмечено снижение баллов по шкале IPSS, особенно за счет симптомов накопления, улучшалось качество жизни пациентов. Достоверного повышения частоты таких осложнений терапии холинолитиками, как увеличение объема остаточной мочи и острая задержка мочи, не выявлено. Результаты исследований NEPTUNE I и NEPTUNE II подтвердили лучшую эффективность комбинации блокатора α1-адренорецепторов и холинолитика при лечении этих пациентов; общий балл по шкале IPSS снизился на 48%, эпизоды ургентности — на 57%, недержания мочи — на 78%, приблизительно 80% эффекта по всем основным симптомам отмечали после 4 нед лечения.
В. Зайцев подчеркнул, что блокаторы α1-адренорецепторов с холинолитическими препаратами эффективны в лечении при доброкачественной гиперплазии ПЖ/синдроме нижних мочевых путей, дизурии после трансуретральной резекции ПЖ, хроническом простатите, синдроме хронической тазовой боли.
Роман Шеремета, доцент кафедры урологии факультета последипломного образования Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, отметил, что инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место после респираторных заболеваний среди всех микробных процессов. У 7% пациентов с гипертермией отмечают микробно-воспалительный процесс в почках, 7% девочек и 2% мальчиков до достижения возраста 6 лет болеют пиелонефритом, 50–70% женщин хотя бы один раз перенесли ИМП. К факторам, способствующим развитию ИМП, относят нарушение уродинамики, патогенные особенности микроорганизмов, состояние иммунной системы макроорганизма, инструментальные манипуляции на органах мочевыделительной системы, нарушения обмена веществ, проблемы с опорожнением кишечника, дисбиоз. У женщин такими факторами могут быть короткая и широкая уретра, микроорганизмы, попадающие в уретру из влагалища и прямой кишки.
В исследовании ARESC определено, что Escherichia сoli (E. coli) выявляют в мочеполовой системе у 67–82% больных. Важным фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других микробов семейства Enterobacteriaceae считают их способность к адгезии к уротелию при помощи ворсинок, что тем самым резко затрудняет выведение этих бактерий.
Р. Шеремета подчеркнул, что резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам является основным фактором, ограничивающим антибактериальную терапию, и одной из причин неудачного лечения антибиотиками. Результаты исследования ECO-SENS Project свидетельствуют о том, что среди штаммов E. coli у 42% участников отмечали резистентность к ≥1 из 12 антимикробных препаратов. Именно поэтому правильный выбор антибиотика, по мнению докладчика, позволяет достичь главной цели лечения — быстрого устранения симптомов и снижения заболеваемости. При выборе препарата важно учитывать его высокую микробиологическую активность против актуальных возбудителей, высокую концентрацию в моче, наличие пероральных лекарственных форм, возможность однократного применения, терапии коротким курсом, благоприятный профиль безопасности, доступную стоимость.
Показано, что высокую резистентность к основным возбудителям ИМП имеют ампициллин, ко-тримоксазол, вариабельные значения резистентности — фторхинолоны, низкую резистентность — цефиксим, фосфомицин, нитрофурантоин. В частности цефиксим обладает низким потенциалом селекции резистентных штаммов, стойкий к действию β-лактамаз, продуцируемых многими грамположительными и грамотрицательными бактериями, показал выраженную активность в отношении семейства Enterobacteriaceae, является альтернативой фторхинолонам в условиях возрастающей резистентности.
Профессор Александр Шуляк, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт урологии НАМН Украины», рассказал о современных возможностях улучшения лечения пациентов с мочекаменной болезнью (МКБ). В настоящее время МКБ среди всех урологических заболеваний занимает 2-е место после ИМП. Этот показатель в Украине за последние 4 года вырос в 1,2 раза; количество больных достигает >160 тыс. человек (≈975 случаев на 100 тыс. взрослого населения). Болеют преимущественно лица молодого трудоспособного возраста (70% пациентов — в возрасте 20–50 лет), заболевание может протекать с признаками острого или хронического пиелонефрита, частыми рецидивами, что, в свою очередь, приводит к развитию почечной недостаточности, инвалидизации и смерти.
Внедрение малоинвазивных методик, в частности экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ), значительно повысило эффективность лечения пациентов с МКБ (особенно при наличии конкрементов размером >6 мм), однако, несмотря на ее высокую эффективность и низкую инвазивность, при лечении возникают осложнения, влияющие на длительность и тактику ведения пациентов в послеоперационный период.
Эффективность ЭУВЛ у пациентов с конкрементами мочеточника, по данным разных авторов, составляет 60–85% и зависит от локализации, размеров, химического состава, длительности нахождения конкремента в мочеточнике и наличия осложнений. Хотя ЭУВЛ — наименее инвазивная процедура с самым низким уровнем осложнений, уретерореноскопия является малоинвазивным методом, который достигает stone-free в наибольшем количестве случаев.
А. Шуляк обратил внимание на то, что в 4–7% случаев после ЭУВЛ отмечают формирование «каменной дорожки», одной из причин возникновения которой является фиксация группы фрагментов конкремента в ограниченном участке мочеточника с развитием отека его слизистой оболочки, при этом в >70% случаев «каменная дорожка» формируется в нижней трети мочеточника. Как правило, конкременты размером до 4–5 мм выходят самостоятельно в 95% случаев без каких-либо осложнений, конкременты >6 мм устраняют активными методами, хотя в некоторых случаях они могут выходить самостоятельно.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology — EAU), пациентам с конкрементом размером до 5 мм, у которых нет показаний к активному их удалению, рекомендовано проводить консервативное лечение. В таких случаях применяют медикаментозную экспульсивную терапию (medical expulsive therapy — MET), способствующую спонтанному отхождению конкрементов (должна быть прекращена при возникновении осложнений (невыносимая боль, инфекция, ухудшение функции почек)). Однако данные нескольких последних рандомизированных клинических исследований не показали преимуществ MET у пациентов с конкрементами мочеточника.
А. Шуляк отметил, что в последнее время в лечении пациентов со многими заболеваниями в урологии отмечена большая популярность фитопрепаратов, что в основном обусловлено их доступностью, относительной безопасностью применения и хорошей переносимостью. В продолжение выступления докладчик представил результаты исследования по изучению эффективности и безопасности применения уроантисептиков в лечении пациентов с конкрементом верхней трети мочеточника после проведения сеанса ЭУВЛ.
Стелла Кушниренко, доцент кафедры нефрологии и почечно-заместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, ознакомила слушателей с обновленными рекомендациями EAU (2017) по лечению ИМП. Она напомнила, что при классификации ИМП необходимо учитывать клинические проявления, степень тяжести, наличие/отсутствие факторов риска, возбудителя. Осложненные ИМП, как правило, возникают у беременных, женщин в возрасте >65 лет, при наличии сопутствующей патологии (СД, хроническая болезнь почек, МКБ, нейрогенные расстройства мочеиспускания и др.), аномалий развития органов мочевой системы, CAKUT-синдроме. В зависимости от возраста выделяют факторы риска ИМП у небеременных женщин репродуктивного возраста (сексуально активная жизнь, применение спермицидов, ИМП в анамнезе у больной, у ее матери), у женщин в постменопаузальный период и женщин пожилого возраста (дефицит эстрогенов, атрофический вагинит, ИМП перед наступлением менопаузы, увеличение объема остаточной мочи, катетеризация мочевого пузыря), беременных (анатомические, функциональные нарушения мочевых путей, сопутствующая патология).
Лабораторная диагностика ИМП включает проведение исследования общего анализа мочи, экспресс-анализа мочи (индикаторная полоска), определение уровня экскреции альбумина и бактериологический посев мочи. В соответствии с рекомендациями EAU, посев мочи является необходимым методом для определения наличия или отсутствия клинически значимой бактериурии у пациентов, которым планируется проведение урологических вмешательств. Диагностический алгоритм также подразумевает проведение других процедур, в частности ультразвукового исследования (УЗИ), микционной цистографии (при наличии >2 эпизодов ИМП у девочек, 1 эпизода — у мальчиков), экскреторной урографии (у взрослых по показаниям), сцинтиграфии. Для диагностики возможных осложнений пиелонефрита у беременных необходимо использовать преимущественно УЗИ или магнитно-резонансную томографию — во избежание радиационного риска для плода при применении других исследований.
Лечение при ИМП включает применение фосфомицина (однократно), нитрофурантоина (5 дней), пивмециллинама (3–5 дней), в качестве альтернативы — цефадроксила (3 дня). При рецидиве назначают фосфомицин, цефалоспорины, нитрофураны и профилактическую терапию.
С. Кушниренко отметила, что бессимптомную бактериурию отмечают у 1–5% здоровых женщин в пременопаузальный период, у 4–19% здоровых женщин и мужчин пожилого возраста, у 27% больных СД, у 2–10% беременных. Это заболевание характеризуется отсутствием клинических проявлений, лейкоцитурией ≥10/мм3, ≥105/мл колониеобразующих единиц в одной или двух культурах, взятых с интервалом >24 ч, у женщин и мужчин соответственно. Лечение включает фуразидин (5 дней), фосфомицин (однократно), цефиксим (3–5 дней), профилактическую терапию (уроантисептик на протяжении 1 мес). У беременных при бессимптомной бактериурии и цистите препаратами 1-й линии являются нитрофурантоин, амоксициллин, цефалексин. При рецидиве ИМП назначают фосфомицин (3 дня), цефалоспорины, фторхинолоны (5 дней) или нитрофураны (7 дней), а также профилактическое лечение (уроантисептик). При МКБ, помимо общего анализа мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, необходимо проведение 24-часовой экскреции мочевой кислоты (<360 и <420 мкмоль/л — для женщин и мужчин соответственно), оксалатов, фосфора, кальция.
Профилактика — трудоемкий процесс, включающий применение уроантисептика, цефалексина, цефаклора (беременным) в профилактической дозе, использование иммуноактивной профилактики для снижения риска рецидивов ИМП во всех возрастных категориях, вагинальных эстрогенов у женщин в постменопаузальный период.
Лечение при пиелонефрите проводят дома (антимикробная пероральная терапия, противовоспалительные препараты, профилактическая терапия) или в условиях стационара (инфузионная, противовоспалительная, антибактериальная, профилактическая терапия).
В продолжение выступления С. Кушниренко уделила внимание лечению детей с ИМП.
Александр Шевчук, научный сотрудник отделения рентген-эндоурологии и литотрипсии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», в своем выступлении обратил внимание на проблему гиперурикемии и уратного нефролитиаза. Распространенность гиперурикемии в популяции составляет 5–8%. Повышенное употребление с едой пуринов и белков, алкоголь в больших дозах или нарушение системы ферментов, снижение уровня клубочковой фильтрации, применение тиазидных диуретиков приводят к повышению содержания мочевой кислоты в плазме крови. Гиперурикемия как компонент метаболического синдрома у пациентов является предиктором кардиоваскулярной смертности, развития СД, артериальной гипертензии, нефролитиаза.
А. Шевчук отметил, что гипоурикемическую терапию назначают при клинических проявлениях подагры, наличии тофусов, уратокаменной болезни, пациентам с артериальной гипертензией, ожирением, гиперлипидемией, инсулинорезистентностью, СД 2-го типа, метаболическим синдромом, редкими почечными синдромами. Ее задачами являются нормализация уровня мочевой кислоты, уменьшение/устранение подагрических атак, замедление прогрессирования ХБП, снижение кардиальных рисков (при наличии ожирения, метаболического синдрома, СД 2-го типа, артериальной гипертензии), уменьшение размеров тофусов.
Профессор Игорь Горпинченко, заведующий отделом сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины», рассказал о возможностях медикаментозной коррекции преждевременной эякуляции (ПЭ). Он напомнил, что факторами риска ПЭ являются генетическая предрасположенность, плохое общее состояние здоровья, ожирение, воспаление ПЖ, гормональные нарушения, эмоциональные проблемы, стресс, неудачный сексуальный опыт.
Говоря о лечении, И. Горпинченко отметил, что у пар, которым ПЭ обычно не создает серьезных проблем, лечение можно ограничить психосексуальным консультированием и обучением (перед началом терапии необходимо подробно обсудить ожидания пациента). Различные поведенческие техники продемонстрировали преимущество терапии при ПЭ и предписаны пациентам, плохо воспринимающим медикаментозное лечение, но не являются терапией 1-го выбора при первичной ПЭ. Врожденная ПЭ (первичная, с первого полового акта) лечится в основном с применением лекарственных средств. Дапоксетин является единственным препаратом фармакотерапии по требованию, одобренным во многих странах.
Профессор Евгений Литвинец, заведующий кафедрой урологии Ивано-Франковского национального медицинского университета, уделил внимание особенностям лечения пациентов с хроническим простатитом (ХП), отметив, что этим заболеванием страдает 9–35% мужчин. В настоящее время считают, что лишь 5–10% случаев ХП имеют бактериальную природу, 60–65% — случаи небактериального простатита и 30–35% — простатодинии.
Простатит является следствием нарушения пассажа мочи (в ряде случаев ситуация усиливается присоединением микроорганизмов). При ХП, как и при простатодинии, боль обусловлена уретральной гипертонией. Высокое максимальное уретральное давление вызвано повышением адренергической стимуляции, которая, в свою очередь, вызвана местными или воспалительными факторами. Все это приводит к рефлюксу уретрального содержимого в периферическую зону ПЖ и к хроническому абактериальному или бактериальному простатиту (в случае присоединения инфекционных факторов).
Лечение при ХП зависит от степени выраженности заболевания, его длительности, присоединения нарушений половых функций. Однако часто эффективность терапии низкая, поскольку возобновить функцию ПЖ очень сложно; у пациентов молодого возраста может развиться эректильная дисфункция, нарушается репродуктивная функция. Все это, по мнению докладчика, оправдывает поиск новых методов лечения при этом заболевании. Эффективность в лечении пациентов с ХП показала фитотерапия. Так, фитопрепараты обладают выраженной терапевтической активностью, и при этом значительно меньшим спектром побочных действий, широкий диапазон терапевтического действия и незначительная токсичность позволяют применять их без риска серьезных осложнений, они оказывают влияние на несколько патологических звеньев (антисептическое, противовоспалительное, обезболивающее, спазмолитическое, диуретическое действие и др.).
В рамках секционных заседаний «Онкоурология», «Актуальные вопросы андрологии», «Актуальные проблемы нефрологии, трансплантации и диализа», «Инфекции и симптомы нижних мочевых путей», «МКБ», «Реконструктивная и инновационная урология» ведущие специалисты обсудили проблемные вопросы, связанные с диагностикой и лечением этих заболеваний, поделились собственным клиническим опытом. Научная программа конференции, включившая более 100 докладов по разным направлениям урологии, андрологии, нефрологии, онкоурологии, была чрезвычайно актуальной и насыщенной. Мероприятие вызвало огромный интерес урологов, нефрологов, андрологов, акушеров-гинекологов, онкоурологов, хирургов, трансплантологов, сексопатологов, приехавших из разных уголков Украины и зарубежных стран.
Марина Колесник,
фото автора
