Открыл работу вебинара Николай Белименко, интервенционный кардиолог, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения интервенционной кардиологии с палатой интенсивной терапии ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины». Он представил доклад, посвященный современным подходам в лечении при остром инфаркте миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST (STEMI), обратив внимание слушателей на основные изменения, внесенные новыми рекомендациями по лечению ОИМ с подъемом сегмента ST Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC) 2017 г. В частности определено понятие «первый медицинский контакт» (момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует электрокардиограмму (ЭКГ)), «точка отсчета» для выбора реперфузионной стратегии (начинается со времени установления диагноза STEMI на ЭКГ); понятие «дверь — баллон» исключено из рекомендаций. Показан предпочтительный выбор перкутанного коронарного вмешательства (ПКВ) над фибринолизом (если предполагаемое время доставки пациента в центр ПКВ от момента установления диагноза STEMI составляет <120 мин), максимальное время от установления диагноза до проведения фибринолиза — 10 мин.
Н. Белименко акцентировал внимание на важности тесного сотрудничества бригад скорой медицинской помощи с медицинскими центрами, они должны всегда предупреждать центр ПКВ, в который транспортируется пациент. Это, по мнению докладчика, позволит максимально сократить время доставки пациента в катетеризационную лабораторию, минуя приемное отделение.
Говоря о реперфузионной стратегии в инфарктсвязанной артерии, докладчик напомнил, что проведение ПКВ необходимо осуществить в течение 120 мин от установления диагноза (желательно до 12 ч), в случае продолжающейся ишемии, аритмии или нестабильной гемодинамики целесообразным является проведение реперфузии даже после 48 ч.
В то же время, если у пациента нет признаков ишемии, он полностью стабильный, асимптомный, но у него в течение 48 ч зафиксирован ИМ, есть смысл в проведении ПКВ (после 48 ч уже нет необходимости в открытии артерии).
Фибринолиз является важной реперфузионной стратегией при отсутствии возможности проведения ПКВ, максимальная эффективность будет достигнута, если он проведен в первые 2 ч от начала симптомов. Фибринолиз рекомендуется проводить в первые 12 ч от начала симптомов и только в том случае, если отсутствует возможность проведения ПКВ в течение 120 мин от установления диагноза STEMI. Транспортировка в центр ПКВ после фибринолиза показана всем пациентам незамедлительно.
В соответствии с рекомендациями ESC, ургентная коронарография и чрескожная коронарная ангиопластика рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью (СН)/кардиогенным шоком. Спасательное ПКВ показано ургентно, если фибринолиз оказался неуспешным (<50% резолюция сегмента ST в течение 60–90 мин) или при наличии гемодинамической нестабильности/продолжающейся ишемии. Коронарография и ПКВ инфарктсвязанной артерии рекомендованы в течение 2–24 ч после успешного фибринолиза, ургентная коронарография и ПКВ — в случае возвратной ишемии или признаков реокклюзии после успешного фибринолиза.
Все медицинские центры, оказывающие помощь пациентам при STEMI, должны иметь отделение интенсивной терапии с наличием специализированного оборудования для лечения при всех аспектах ОИМ, включая острую СН, аритмии и другие коморбидности. Перевод обратно в не-ПКВ-центр осуществляется в тот же день после успешного ПКВ. Это касается пациентов без продолжающейся ишемии, аритмии, гемодинамической нестабильности, вазоактивной или гемодинамической поддержки, у которых нет необходимости в ранней последующей реваскуляризации. Всем пациентам со STEMI необходим ЭКГ-мониторинг как минимум на протяжении 24 ч. Пациенты после успешной реперфузионной терапии, без осложнений, должны находиться в отделении реанимации в течение минимум 24 ч, после чего могут быть переведены в палату под наблюдение еще на 24–48 ч.
Ранняя выписка (через 48–72 ч) может быть рекомендована пациентам с низким риском, ранним реабилитационным периодом и адекватным наблюдением. На 2–3-й день после ПКВ могут быть выписаны пациенты низкого риска в возрасте <70 лет с фракцией выброса >45%, успешно проведенным ПКВ в ранние сроки, отсутствием персистирующих аритмий.
В продолжение выступления Н. Белименко поделился опытом проведения ПКВ. Так, за 2016 г. в отделении интервенционной кардиологии с палатой интенсивной терапии ГУ «Институт неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины» было проведено 552 коронарографии и 301 ПКВ, за I полугодие 2017 г. — 357 коронарографий и 166 ПКВ (непосредственно первичных ПКВ при STEMI выполнено 107 и 61 соответственно).
Юлия Родионова, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела профилактики и лечения неотложных состояний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», уделила внимание ОИМ у больных с нормальными коронарными артериями. Она напомнила, что ИМ без обструктивного коронарного атеросклероза (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries — MINOCA) остается серьезной проблемой в медицинской практике из-за отсутствия научно обоснованных данных о его патофизиологии, прогнозе и вторичной профилактике. Распространенность этого состояния, по разным данным, составляет 1–12%, однако, несмотря на растущий интерес, количество исследований остается небольшим, а истинный показатель распространенности — неопределенным.
Данные Кокрановского сотрудничества свидетельствуют о распространенности MINOCA в пределах 5–25%; результаты недавнего исследования ACUITY показали распространенность на уровне 8,8%, что, по-видимому, отражает ежедневный клинический опыт. Гендерное распределение составляет 10–25% — среди женщин, 6–10% — среди мужчин, у которых диагностирован ИМ без подъема сегмента ST.
В соответствии с рекомендациями ESC, диагноз MINOCA устанавливают сразу после проведения коронарной ангиографии у пациентов с симптомами ОИМ на основании таких критериев, как наличие инфаркта, нормальные коронарные артерии при ангиографии, отсутствие явных клинических признаков ОИМ. К критериям ОИМ относят:
- положительные кардиоспецифические биомаркеры (определяются как рост или падение последовательных уровней тропонина, по крайней мере, одного значения >99-го процентиля от верхнего уровня);
- ишемические симптомы (боль в груди и/или отдышка);
- ишемические изменения на ЭКГ (изменения сегмента ST или острая блокада левой ножки пучка Гиса);
- новые патологические зубцы Q;
- новая потеря жизнеспособного миокарда при определении перфузии миокарда или при ультразвуковой визуализации;
- новые нарушения региональной подвижности стенки левого желудочка (ЛЖ).
Нормальные коронарные артерии при ангиографии характеризуются отсутствием обструктивного поражения ≥50% в любой потенциально инфарктсвязанной артерии, включая пациентов с нормальными коронарными артериями (без стеноза), мягким атероматозом коронарных артерий (30–50%). При отсутствии клинически явных признаков ОИМ во время ангиографии причина и, следовательно, специфический диагноз для клинического проявления неочевидны. Соответственно существует необходимость в дальнейшей оценке основной причины MINOCA.
Ю. Родионова обратила внимание на особенности диагностики данного заболевания. Так, при подозрении на STEMI проводят ургентную ангиографию, при наличии стеноза коронарных артерий >50% — лечение STEMI, при отсутствии стеноза или ≥50% и наличии критериев ОИМ — устанавливают диагноз MINOCA, проводят оценку движения стенок ЛЖ с помощью ангиографии, эхокардиографии.При предполагаемом диагнозе MINOCA следует провести дифференциацию с миокардитом. Для этого используют инвазивные и неинвазивные методы диагностики. В частности трансторакальная эхокардиография позволяет выявить выпот в полости перикарда, а эндомиокардиальная биопсия — дифференцировать вирус, вызвавший миокардит. Эпикардиальные микрососудистые спазмы диагностируют с помощью трансторакальной эхокардиографии (позволяет определить региональные аномальные движения стенок, источники эмболии), магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца (небольшой инфаркт), трансэзофагеальной эхокардиографии с контрастированием с пузырьками воздуха (открытое овальное отверстие, дефект межпредсердной перегородки). С помощью таких инвазивных методов, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование и оптическая когерентная томография, можно определить разрыв бляшки или диссекцию; применяют тесты с эргоновином или ацетилхолином, допплерографию.
К эпикардиальным причинам также относят вазоспазм, диагностируемый с помощью внутрикоронарных тестов с эргоновином или ацетилхолином. Прогноз у этих пациентов переменный; терапию проводят антагонистами кальция, нитратами или ингибиторами Rho-киназы. При эксцентрической бляшке диагноз устанавливают при помощи внутрисосудистого ультразвукового исследования и оптической когерентной томографии, назначают двойную антитромбоцитарную терапию.
Говоря о микрососудистых причинах, докладчик отметила, что синдром такоцубо также диагностируют с помощью вентрикулографии и МРТ сердца с контрастированием; лечение такое же, как при СН. При микрососудистом спазме проводят внутрикоронарный тест с ацетилхолином. Прогноз у этих пациентов, как правило, благоприятный; лечение заключается в применении ингибиторов Rho-киназы. Миокардит, вызванный парвовирусом В19, диагностируют с помощью МРТ с контрастированием; лечение, как при СН. При коронарной эмболии проводят коронарографию, идентифицируют источник эмболии в зависимости от основной причины.
В продолжение выступления Ю. Родионова представила клинический случай, уделив внимание особенностям диагностики ОИМ.
Инна Кутя, младший научный сотрудник отдела профилактики и лечения неотложных состояний ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказала о роли васкулоэндотелиального фактора роста (ВЭФР)-А при ОИМ. Согласно данным статистики, в Украине за 2016 г. зарегистрировано >40 тыс. случаев ОИМ, ежедневно от данного заболевания умирают 22 человека. Госпитальная летальность больных STEMI составляет около 7%, через 6 мес смертность достигает 12%. В последние десятилетия интерес ученых направлен на поиск и изучение процессов, которые могли бы уменьшить последствия, развившиеся во время критической ишемии, и способствовали бы уменьшению зоны некроза и ремоделированию ЛЖ.
Традиционная реваскуляризация (стентирование, аортокоронарное шунтирование, тромболитическая терапия) направлена на восстановление кровотока в макрососудистом русле, ангиогенез способствует микроциркуляции в зоне ишемии и формированию коллатерального артериального кровотока.
Говоря об особенностях ангиогенеза, И. Кутя отметила, что ключевыми факторами, управляющими ростом сосудов вне зависимости от инициирующего механизма, являются ангиогенные факторы роста, особую роль играет ВЭФР. Так, во время ишемии, активированной гипоксия-индуцированным фактором, повышается концентрация ВЭФР-А, вырабатываемого эндотелиальными клетками, макрофагами и гладкомышечными клетками, вследствие чего происходит повышение синтеза оксида азота, расширяются сосуды, увеличивается проницаемость сосудистой стенки, происходит пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, уменьшается апоптоз кардиомиоцитов, повышается плотность капилляров, открывается коллатеральное русло. Эти процессы могут повлиять на уменьшение размеров зоны некроза, апоптоз, ремоделирование ЛЖ и развитие СН.
Доказано, что ВЭФР-А быстро реагирует на ишемию, повышенную концентрацию этого фактора отмечают у пациентов с ишемической болезнью сердца, ОИМ. Повышение концентрации ВЭФР при ОИМ является свидетельством образования новых капилляров (ангиогенез) и расширения ранее существовавших коллатеральных сосудов (артериогенез).
В ряде исследований показано, что повышенный уровень ВЭФР-А может свидетельствовать о критическом поражении коронарного русла и рассматриваться как показание к проведению реваскуляризации у пациентов с установленной ишемической болезнью сердца. Повышение этого показателя может свидетельствовать как о стимуляции ангиогенеза, так и значимой ишемии миокарда.
Установлено, что частота неблагоприятных событий после перенесенного ОИМ ниже у пациентов со средней концентрацией ВЭФР-А в сравнении с лицами с низкой концентрацией.
И. Кутя отметила, что поздний рестеноз стента вызывает обеспокоенность в отношении долгосрочной эффективности этой процедуры. Роль ВЭФР-А в патологическом процессе рестеноза является спорной. В недавнем исследовании, проведенном китайскими учеными, показано, что уровни ВЭФР-А в плазме крови обратно связаны с поздним рестенозом стента после его имплантации (через 4–5 лет).
Вышеописанные результаты исследований позволяют предполагать, что введение в ткань сердца факторов роста позволит уменьшить размер инфаркта и постинфарктного фиброза. В экспериментальных работах на животных показано, что генная терапия ВЭФР способствует уменьшению размера инфаркта и постинфарктному ремоделированию некроза. В то же время попытки терапевтического ангиогенеза в ишемизированном миокарде с использованием плазмид с ВЭФР при ОИМ показали безопасность данной терапии, однако значимого улучшения в течении заболевания не отмечено. Учитывая многогранность данного фактора, участие во множестве процессов в организме, в которых он может выступать как фактор адаптации к неблагоприятным условиям, так и запускать и поддерживать патологические звенья различных заболеваний, представляется необходимым дальнейшее изучение его значения в развитии заболеваний, в основе которых лежат процессы нарушения кровообращения и ишемия.
Вебинар стал очень познавательным для практикующих врачей: благодаря ему они смогли узнать полезную информацию о новых и перспективных методах диагностики и лечения ОИМ, которую, несомненно, применят в своей клинической практике.
Марина Колесник
