Із самого початку зауважимо, що цій події передував лист Голови Комітету, народного депутата України Ольги Богомолець до МОЗ України щодо цього засідання, розглянувши який, міністерство надало відповідь, що воно здійснює моніторинг випадків смерті жінок у період вагітності, пологів та у післяпологовий період на підставі наказу МОЗ України від 29.11.2013 р. № 1031 «Про затвердження порядку обліку та розгляду випадків смерті жінок під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді», який зареєстровано в Міністерстві юстиції України від 23.12.2013 р. за № 2171/24703.
Як зазначає МОЗ України, відповідно до цього наказу, материнська смертність — смерть жінки, що настала в період вагітності (незалежно від її тривалості та локалізації) або протягом 42 днів після її закінчення з будь-якої причини, пов’язаної з вагітністю, обтяжена нею чи її веденням, але не від нещасного випадку чи з випадкових причин (основна патологія, яка може бути діагностована у вагітної, роділлі та породіллі, об’єднана у XV клас за МКХ-10 і займає рубрики від О00 до О99 з урахуванням винятків, до яких відносяться випадки материнської смерті від ВІЛ-хвороби (В20–В24) і акушерського правця (А34), що кодуються рубриками І класу, проте входять до розрахунку материнської смертності, при цьому враховується, що акушерські стани, які кодуються О96 та О97 (коди XV), не включаються у розрахунок показника «материнської смерті»).
Згідно з даними Державного закладу «Центр медичної статистики МОЗ України», материнська смертність починаючи з 2006 р. знизилася з 15,2 на 100 тис. народжених живими до 14,5 у 2016 р. Помітне підвищення показника відбулося у 2009–2010 рр., що пов’язано з епідемією грипу, з 2014–2015 рр. материнська смертність зросла порівняно з 2013 р. Водночас порівняння показників 2013–2016 рр. не зовсім коректне, оскільки аналіз материнських втрат у 2014–2016 рр. вперше за всі роки існування держави Україна проводиться за неповними даними — інформація з частини Донецької та Луганської областей (зони АТО) надходила нерегулярно та не в повному обсязі, а упродовж 2014–2016 рр. інформація про випадки материнської смертності та кількість пологів не надходила і з АР Крим.
За даними оперативного моніторингу відділу організації акушерсько-гінекологічної допомоги Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту МОЗ України, материнська смертність за 2016 р. становить 14,5 на 100 тис. живонароджених, що нижче за аналогічний період 2015 р. — 16,5 на 100 тис. живонароджених. Також наведено динаміку материнської смертності в Україні у 2006–2016 рр. (на 100 тис. народжених живими) за даними Держкомстату: 2006 — 15,2; 2007 — 20,7; 2008 — 15,5; 2009 — 25,8; 2010 — 23,5; 2011 — 16,9; 2012 — 12,5; 2013 — 13,5; 2014 — 15,2; 2015 — 16,5; 2016 — 14,5.
Зазначається, що найбільша кількість материнських смертей у 2016 р. сталася від ускладнень, спричинених екстрагенітальною патологією — 29 випадків, що становить 37,66% усієї кількості летальних випадків серед матерів, що нижче показника за 2015 р. — 33 (45,2%) випадки. На другому місці у структурі материнської смертності в Україні за 2016 р. — летальні випадки від емболії навколоплідними водами (9 (11,68%) випадків).
Як зазначає МОЗ України, зроблено значний крок щодо зміни підходів у розгляді причин материнської смертності та затверджено Положення про комісію з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті з метою зниження материнської захворюваності та смертності, поліпшення якості надання медичних послуг вагітним, роділлям, породіллям та усунення системних порушень, які призводять до смертності вагітних, роділь та породіль (наказ МОЗ України від 26.12.2014 р. № 1014, зареєстровано в Міністерстві юстиції України 17.01.2015 р. за № 60/26505). Наголошується, що 11 липня 2017 р. відбулося перше засідання комісії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті у складі, затвердженому наказом МОЗ України від 25.04.2017 р. № 457 «Про затвердження складу комісії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті».
МОЗ України повідомляє, що наказ від 29.12.2016 р. № 1422 (зареєстровано в Міністерстві юстиції України 24 квітня 2017 р. за № 530/30398 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751») створений з метою забезпечення сучасних, науково обґрунтованих підходів до розробки медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини. Задля запобігання випадкам смерті жінок у період вагітності, під час пологів та у післяпологовий період діє впроваджений порядок експертизи та обговорення зазначених випадків. Повідомляється, що також розроблено Концепцію загальнодержавної програми «Репродуктивне та статеве здоров’я нації на період до 2021 року», яка на сьогодні проходить погодження в заінтересованих міністерствах та Національній академії медичних наук (НАМН) України. Запланований міжнародний проект навчання сучасним технологіям в акушерській і неонатальній практиці для лікарів та середнього медичного персоналу Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, місцевими командами тренерів, міжнародними експертами.
Отже, розпочинаючи засідання круглого столу, за темою «Проблеми материнської смертності в Україні та шляхи її вирішення» виступила О. Богомолець. Наголошуючи на тому, що за часи незалежності України в нашій державі загинуло понад 2 тис. матерів, а статистика дитячої смертності не надана МОЗ України, спікер зауважила, що навіть існуючі цифри є поверхневими і не надають ніяких відповідей на запитання, що насправді робиться в нашій державі задля зниження відповідних показників. Як зазначила О. Богомолець, мета цього круглого столу — почути не сухі цифрові відповіді, а реальну позицію присутніх і зрозуміти, що можна зробити разом, на що можна вплинути, щоб знизити материнську смертність в Україні.
На переконання голови Комітету, спільне створення певного алгоритму дій може допомогти у досягненні поставленої цілі й суттєво зменшити кількість випадків смерті матерів, адже, наприклад, у сусідній Білорусі материнська смертність у чотири рази нижча, ніж в Україні. А це означає, що Україна має потенціал, і вітчизняні фахівці мають його знайти і використати. Як зазначає О. Богомолець, за останні декілька місяців вона зробила десятки депутатських запитів до кожної області з проханням надати відповіді стосовно існування системи моніторингу, наявності певного медикаментозного забезпечення тощо, і декілька областей, на жаль, не надало взагалі жодної інформації. Однак з урахуванням отриманих відповідей виникло ще більше запитань, наприклад стосовно кримінальних абортів, яких в нашій державі щорічно трапляється приблизно 10 випадків. І це у ХХІ сторіччі. В Україні. При тому, що існують усі можливі засоби не робити аборт за межами лікувального закладу. Тож, за словами голови Комітету, необхідно також зрозуміти, чому жінка робить спробу зробити кримінальний аборт, і як можна на це вплинути.
Зважаючи на існуючі випадки кримінальних абортів, О. Богомолець наголосила, що до відповідальності за це не притягнуто жодної особи. І це питання теж потребує вирішення. Не менш значущою проблемою є продаж певних препаратів, особливо тих, які викликають у жінки кровотечу, без рецепта через мережу Інтернет. Важливим аспектом впливу на цю ситуацію є також і визначення причин, чому жінка не звертається до лікувального закладу для становлення на облік, і як її мотивувати для цього. Тож результатом цього засідання, за словами голови Комітету, має стати, по-перше, пошук тих людей, які разом готові розробляти певний алгоритм, по-друге, визначення мішеней, на які можна вплинути, щоб змінити ситуацію, і, по-третє, визначення інструментів впливу.
О. Богомолець наголосила, що Комітетом розроблено і наразі запропоновано присутнім на добровільній основі підписання Меморандуму про співпрацю (надалі — Меморандум), який визначає відносини та напрями співробітництва між Комітетом та учасниками засідання круглого столу. Укладання цього Меморандуму базується на тому, що здоров’я матерів — це одна із найголовніших ознак як гармонійного розвитку суспільства в цілому, так і якості роботи родопомічних закладів охорони здоров’я, а також ефективного впровадження наукових досягнень у практику охорони здоров’я. Материнська смертність є інтегруючим показником здоров’я жінок репродуктивного віку, який відображає результат взаємодії економічних, екологічних, культурних, соціально-гігієнічних та медико-організаційних чинників.
Окрім того, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) до 89% випадків материнських смертей можна було б запобігти, якби жінки мали доступ до основних послуг в галузі охорони материнства і основних видів медичного обслуговування. Материнська смертність у нашій державі останніми роками значно знизилася, проте залишається помітно вищою, ніж її середнє значення у країнах Європейського Союзу (5,69 на 100 тис. живонароджених у 2014 р.).
Зважаючи на викладене, досягнення мети зниження рівня материнської смертності в Україні можливе лише шляхом спільних дій як законодавчої, так і виконавчої гілок влади, а також місцевого самоврядування за безпосередньої участі фахівців, науковців та практиків у сфері охорони здоров’я жінок, представників профільних медичних асоціацій, громадських об’єднань та міжнародних організацій, що опікуються зазначеним питанням. Мета співпраці сторін ґрунтується на таких міжнародних документах, як Цілі сталого розвитку на 2016–2030 рр. (прийняті на 70-й сесії Генеральної асамблеї ООН у вересні 2015 р.), Декларація тисячоліття Організації Об’єднаних Націй, Глобальна стратегія ВООЗ (2004) щодо покращення репродуктивного здоров’я, та є такою:
- Забезпечити загальний доступ до послуг з охорони репродуктивного здоров’я у період вагітності, пологів та в післяпологовий період, включаючи послуги з планування сім’ї, інформування та просвіту, ліквідацію небезпечних абортів, зменшення кількості інфекцій, які передаються статевим шляхом, а також урахування питань охорони здоров’я в національних стратегіях і програмах.
- Забезпечити загальне охоплення послугами охорони здоров’я, у тому числі шляхом захисту від фінансових ризиків, доступу до якісних основних медико-санітарних послуг і до безпечних, ефективних, якісних і недорогих основних лікарських засобів і вакцин для всіх.
- Істотно збільшити фінансування охорони здоров’я та забезпечити збереження і розвиток її кадрового потенціалу.
Для виконання цього Меморандуму сторонами визначено такі сфери співробітництва:
1. Правове забезпечення захисту здоров’я жінок та зниження материнської смертності шляхом визначення доцільності та напрацювання необхідних змін до національного законодавства, у тому числі щодо запровадження кримінальної відповідальності за незаконне проведення медикаментозного аборту, незаконний продаж, розповсюдження, рекламування лікарських засобів для проведення медикаментозного аборту.
2. Впровадження у практику клінічних протоколів, що містять сучасні перинатальні технології з рекомендаціями ВООЗ.
3. Привернення уваги до проблеми забезпечення акушерських відділень препаратами для надання невідкладної медичної допомоги у разі кровотечі, впровадження системи інфекційного контролю в акушерських стаціонарах.
4. Подальше впровадження системи аудиту материнської та перинатальної смертності в родопомічних закладах відповідно до методології ВООЗ, проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смертності.
5. Проведення спільних заходів (семінарів, тренінгів, лекцій, конференцій тощо), спрямованих на забезпечення професійної підготовки та підвищення кваліфікації лікарів та середнього медичного персоналу родопомічних закладів для застосування сучасних технологій в акушерській практиці, що базуються на доказовій медицині, запровадження «Школи відповідального батьківства» для майбутніх батьків у більшості профільних медичних закладів, розроблення та поширення інформаційно-просвітницьких матеріалів.
6. Реалізація державної інформаційної політики, спрямованої на підвищення рівня обізнаності населення щодо здорового способу життя, безпечної статевої поведінки, відповідального батьківства, методів профілактики незапланованої вагітності, використання сучасних методів контрацепції, необхідності планування сім’ї тощо.
7. Будь-які інші форми співробітництва, узгоджені сторонами.
Згідно з регламентом, далі голова Комітету запросила до слова Валентину Коломейчук, члена комісії з проведення конфіденційного дослідження випадків материнської смерті, головного лікаря ДЗ «Республіканська клінічна лікарня МОЗ України». Темою доповіді стала «Доцільність впровадження в Україні розслідування випадків материнської смертності». Одним із завдань, на думку спікера, є насамперед створення належних безпечних умов для кожної вагітної як у період вагітності, під час пологів, так і у післяпологовий період. При цьому індикаторами якості надання медичних послуг протягом цього часу є не тільки материнська, а й перинатальна смертність. На запитання О. Богомолець стосовно того, що зараз можна змінити задля вирішення зазначених питань, спікер зауважила, що потрібно впровадити незалежні конфіденційні дослідження, протягом яких відповідна комісія вивчатиме ці випадки і причини, які призвели до летальних наслідків.
Наступним до слова був запрошений директор Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор В’ячеслав Камінський, темою доповіді якого стала «Материнська смертність як якісний показник роботи акушерської служби». Згідно з наведеною статистикою спікер відзначає колосальне зменшення кількості пологів та лікарів акушерсько-гінекологічного профілю в Україні за останні роки. Одним із найважливіших питань, на переконання В. Камінського, є продовження запровадження та створення системи перинатальної допомоги і перинатальних центрів, адже без цілісної системи окремі дії не будуть ефективними, а пріоритет — за материнством та дитинством.
За словами спікера, зараз міняється формат роботи, змінюються певні організаційні принципи, але те, що вже роками відпрацьовано, має продовжувати функціонувати, особливо це стосується тяжких пацієнтів, консультативної допомоги тощо. І ця система працює, а В. Камінський наголошує на тому, що медична реформа, яка нині триває в нашій державі, не має зруйнувати усі ці здобутки. Ще одним важливим фактором, який потребує збереження, є система післядипломної освіти. Можливо, вона потребує модифікації чи якихось змін у підходах, але і в цьому напрямку триває робота.
У продовження засідання слово було надане заступнику директора з наукової роботи ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», члену-кореспонденту НАМН України, доктору медичних наук, професору Тетяні Татарчук. Обговорюваною темою стала «Роль служби планування сім’ї в запобіганні материнської смертності». Розглядаючи структуру материнської смертності в Україні, спікер зазначила, що екстрагенітальна патологія дійсно займає лідируючі позиції, тобто надання допомоги жінкам із соматичною патологією як на етапі, передуючому вагітності, так і в період вагітності, може дозволити на третину знизити материнську смертність. За словами Т. Татарчук, раніше концепція запобігання ускладненням під час пологів, материнській та перинатальній смертності фокусувалася на наданні допомоги вже вагітній, і зазвичай це був ІІ триместр вагітності. Сьогоднішня світова концепція твердить про те, що потрібно надавати допомогу вже у І триместр, і це є профілактика еклампсії, прееклампсії, передчасних пологів тощо.
На думку спікера, нині потребують об’єднання системи планування та профілактики ускладнень з роботою перинатальних центрів, тобто, якщо це буде єдине ціле — матимемо дійсно хороший результат. Тут має бути проведена робота у напрямку контрацепції, запобігання незапланованій вагітності, потрібно залучати громадські організації, соціальні проекти, мас-медіа, формувати культуру серед населення тощо, адже медики мають насправді лише невелику частку впливу загалом на цю ситуацію. Більше того, система планування сім’ї може допомогти запобігти багатьом ускладненням ще до вагітності, а не лише починаючи з І триместру.
На довічне запитання, а що робити далі, Т. Татарчук зазначає, що необхідно вивчити досвід областей і зробити єдиний електронний реєстр жінок репродуктивного віку із захворюваннями, при яких вагітність та пологи загрожують життю матері та майбутньої дитини, єдину систему моніторингу, єдиний інтернет-ресурс для комунікації з обласними центрами планування сім’ї та онлайн-консультування з метою об’єднання зусиль центрів планування сім’ї та перинатальних центрів. Також задля досягнення успіху, на думку спікера, необхідна підтримка депутатів, громадських організацій, засобів масової інформації та взагалі громадськості й населення.
Далі з темою «Судово-медична оцінка надання медичної допомоги акушерсько-гінекологічного профілю за даними комісійних судово-медичних експертиз» мав змогу виступити завідувач судово-медичним відділом Державної установи «Головне бюро судово-медичної експертизи МОЗ України» Євгеній Варфоломєєв. За словами доповідача, кількість судово-медичних експертиз акушерсько-гінекологічного напрямку за останні декілька років вийшла на впевнене перше місце і становить приблизно 35% загальної кількості експертиз лікувального профілю, станом на 2011 р. цей показник був на рівні 10–11%. Більше того, що важливіше, якщо у 2011 р. тільки 10 судово-медичних експертиз виявили прямий причинно-наслідковий зв’язок між недоліками медичної допомоги і тяжкими наслідками (якими є смерть матері, немовляти, плода, екстирпація матки тощо), то у 2016 р. цей показник становив 57 випадків.
Не менш важливим моментом стосовно проведення лікарських судово-медичних експертиз є те, що майже у 80% випадків при порівнянні висновків комісій облоздороввідділів і обласних бюро судово-медичних експертиз виявляється їх збіг. Проте, зауважимо, що при призначенні таких самих експертиз в інших бюро приблизно у 55–60% випадків точка зору первинної судово-медичної експертизи та експертної комісії облоздороввідділів повністю відрізняється. На думку Є. Варфоломєєва, це питання вирішується виведенням бюро судово-медичних експертиз з-під фінансової залежності від облоздороввідділів.
На думку спікера, можливо, кожен випадок смерті матері чи вагітної потребує розгляду в рамках судово-медичної експертизи, адже у великій кількості випадків призначається патологоанатомічне дослідження, яке найчастіше проводять у тому ж самому закладі охорони здоров’я, де стався летальний випадок. Тим не менш, за словами Є. Варфоломєєва, у цьому форматі доцільною є учать лікарів-патологоанатомів, адже останні мають дещо вищий і спеціалізований рівень знань у цьому напрямку, зважаючи на специфіку діяльності й завдання судово-медичної та патологоанатомічної служб.
Наступним доповідачем круглого столу стала професор кафедри акушерства та гінекології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Надія Жилка, яка розкрила присутнім тему «Шляхи вирішення проблеми материнської смертності в Україні з доведеною ефективністю». Перша проблема, яка існує в обговорюваному напрямку, — відсутність стратегії у нормативно-правовому регулюванні саме медичної допомоги, зокрема клінічних протоколів. Це також і недосконала тактика у розробці цих протоколів та відсутність аналізу якості діючих клінічних протоколів. На переконання спікера, наказ МОЗ України від 29.12.2016 р. № 1422 «Про внесення змін до наказу Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року № 751», який дозволив на сьогодні медичній спільноті користуватися протоколами Європейського Союзу, Сполучених Штатів Америки та інших країн світу, є справжнім жахом для вітчизняної медицини, адже у кожній країні є власна система охорони здоров’я, і навіть європейські держави адаптують кожен протокол згідно з національними стандартами. Тому одним з важливих кроків у вирішенні актуальної проблеми є термінова зміна наказу № 1422, а також об’єднання зусиль вітчизняних медиків у напрямку розробки та адаптації відповідних вітчизняних протоколів.
Продовжуючи засідання, виступила голова правління Благодійного фонду «Здоров’я жінки і планування сім’ї» Галина Майструк, темою доповіді якої стала «Державна програма «Репродуктивне здоров’я нації на період 2017–2021 рр.»: стан та перспективи». Спікер наголосила, що фонд «Здоров’я жінки і планування сім’ї» є частиною «Міжнародної федерації планування сім’ї». За її словами, раніше в Україні вже було запроваджено три подібні програми, які показали свою ефективність, тому і ця ініціатива також має бути підтримана як МОЗ України, Комітетом, так і медичною спільнотою.
Далі слово було надане представникам регіонів, і першим долучився до змоги висловитися головний лікар Кременчуцького міського пологового будинку, заслужений лікар України Ярослав Прокопчук. Піднімаючи тему страхової медицини, спікер зауважив, що у місті Кременчук з 15 серпня 2016 р. започатковано впровадження пологових сертифікатів за рахунок місцевого бюджету, якому він обходився у 2144 грн. у 2016 р., а зараз — 3800 грн., і за цей час надана безоплатна медична допомога 1504 жінкам. До того ж, цей сертифікат повністю покриває всі витрати з моменту постановки вагітної на облік, а також обстеження, надання медичної допомоги під час пологів, лікування патології і особливо (що найбільш високовартісне) — лікування у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених. Стосовно зменшення випадків материнської смертності Я. Прокопчук вважає, що, перш за все, медична допомога має стати доступною. По-друге, необхідно виключити з переліку платних послуг медичні аборти за бажанням жінки у термін до 12 тиж вагітності. Також слід виконати наказ МОЗ України, який стосується створення відділень трансфузіології та еферентної медицини у великих родопомічних закладах охорони здоров’я України.
Взагалі варто відзначити, що протягом засідання круглого столу з аудиторії лунали різні пропозиції, були озвучені проблеми не лише загального, а й регіонального масштабу, і також шляхи їх подолання. У деяких обласних центрах цілком відсутні спеціалізовані заклади охорони здоров’я третього рівня, є недобудовані лікарні, відділення з незавершеною протягом багатьох років реконструкцією, недостатність кадрового потенціалу, проблеми з фінансуванням, є виражена відсутність механізмів оптимізації надання медичної допомоги та багато-багато інших проблем.
Але вітчизняна медична спільнота не стоїть осторонь. Людмила Іванова, головний акушер-гінеколог Полтавської області, з огляду на ситуацію навколо кримінальних абортів і незапланованої вагітності, запропонувала впровадження забезпечення жінок контрацептивами в рамках безкоштовного пакета гарантованих державою медичних послуг, адже, на її думку, це може знизити напруження за деякими напрямками. Долучилася до співпраці також і керівник Хмельницького обласного перинатального центру Лариса Притуляк, яка зауважила, що аналізуючи всі 34 випадки материнської смертності в Хмельницькій області за останні 10 років, вона дійшла висновку, що материнська смертність — це проблема не лише акушерів-гінекологів, а й соціальна проблема всієї нашої держави. За її словами, в окремих областях нашої країни взагалі відсутні перинатальні центри третього рівня, а багато з існуючих потребують медикаментозного, технічного забезпечення, ремонту обладнання тощо, і цей момент також вимагає вирішення.
Проблем безліч, питань не менше, відповідей недостатньо, але раціональні пропозиції є. Не всі присутні встигли висловитись, адже такі проблеми потребують багато часу і зусиль. Підводячи підсумки круглого столу, В. Камінський зазначив, що, мабуть, кожен з учасників має що сказати, і запропонував продовжити обговорення піднятих питань під час відповідних секцій Пленуму Асоціації акушерів-гінекологів України та Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Акушерство, гінекологія та репродуктологія: освіта, клініка, наука», які відбудуться 21–22 вересня 2017 р. в Одесі. У рамках конференції будуть представлені доповіді провідних вітчизняних та зарубіжних фахівців в галузі акушерства та гінекології. Плануються до розгляду такі питання:
- проблемні питання акушерства в Україні в сучасних умовах;
- аналіз материнської смертності та шляхи її зниження;
- перинатальна медицина та медицина плода;
- досягнення та проблеми гінекології;
- невідкладні стани в акушерсько-гінекологічній практиці: сучасні підходи до діагностики та надання допомоги;
- сучасні аспекти екстрагенітальної патології;
- інтенсивна терапія та анестезіологія в акушерсько-гінекологічній практиці;
- інноваційні хірургічні технології в гінекологічній клініці;
- досягнення та проблеми репродуктології;
- проблемні питання онкогінекології;
- жіноче здоров’я у різному віці;
- проблеми організації, навчання, підвищення кваліфікації, міждисциплінарної взаємодії в акушерстві та гінекології.
Також у рамках заходу планується проведення засідання Молодіжного фахового товариства акушерів та гінекологів України UNTOG (Ukrainian Network of Trainees in Obstetrics and Gynaecology — Українська Мережа стажерів з акушерства та гінекології), що є дійсним членом відповідного Європейського товариства (ENTOG), і наукова секція для молодих вчених.
Олег Мартишин
