Современные подходы в лечении при артериальной гипертензии: фокус на блокаторы β-адренорецепторов и комбинации на их основе

Введение

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных факторов кардиоваскулярного риска, оказывающих непосредственное влияние на состояние здоровья населения (Jaques H., 2013). Основная цель лечения при АГ в виде максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, повышения качества и продолжительности жизни за счет достижения целевого уровня артериального давления (АД) и предотвращения возникновения/прогрессирования поражения органов-мишеней предполагает создание предпочтительно индивидуализированной стратегии профилактики и лечения (Березин А.Е., 2007а; б). Действующие клинические рекомендации существенно различаются в своих предпочтениях касательно выбора оптимальной инициальной и поддерживающей терапии при АГ (Halimi J.M., 2013; James P.A. et al., 2014; Mancia G. et al., 2014). Более того, не предложено единой концепции комбинирования антигипертензивных лекарственных средств ввиду недостаточности данных, полученных в ходе специально спланированных рандомизированных клинических исследований (РКИ) и посвященных прямым сопоставлениям эффективности и безопасности различных стратегий лечения при АГ (Shrout T. et al., 2017).

Настоящий обзор посвящен обсуждению места и роли блокаторов β-адренорецепторов и комбинаций антигипертензивных лекарственных средств, созданных на их основе, в лечении пациентов с АГ.

Блокаторы β-адренорецепторов в лечении при АГ

Блокаторы β-адренорецепторов представляют собой достаточно смешанную группу лекарственных средств, существенно различающихся по своим фармакокинетическим, фармакодинамическим и фармакогенетическим свойствам (Cruickshank J.M., 2017). При этом их классовые и индивидуальные эффекты в отношении снижения системного АД, изменения гемодинамических показателей, жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия, метаболического и нейрогуморального профиля, а также твердых клинических конечных точек у пациентов с АГ не в полной мере определены и скорее являются предметом научной дискуссии (Hackam D.G. et al., 2010; Niu W., Qi Y., 2016; Remonti L.R. et al., 2016; Shrout T. et al., 2017). Тем не менее два основных консультативных комитета — JNC-8 (США) и NICE (Великобритания) — приняли решение отказаться от применения блокаторов β-адрено­рецепторов в качестве инициальной терапии АГ, сохраняя возможность включения последних в состав комбинированного лечения при последующем принятии решения о достижении целевых уровней АД (Jaques H., 2013; James P.A. et al. 2014). Кроме того, в недавних метаанализах, в которых не учитывали возраст и пол пациентов, сделан вывод, что блокаторы β-адренорецепторов могут являться неприемлемыми агентами первой линии в лечении больных АГ без установленного кардиоваскулярного заболевания, а также пациентов с метаболическими факторами риска, включая сахарный диабет (Wilhelm M. et al., 2016; Brugts J.J. et al., 2017). Напротив, результаты многочисленных РКИ свидетельствуют о том, что блокаторы β-адренорецепторов оказывают благоприятное влияние в отношении выживаемости, снижения риска общей и кардиоваскулярной смертности, а также улучшения качества жизни у пациентов с АГ в сочетании с сердечной недостаточностью (СН), инфарктом миокарда/острым коронарным синдромом, различными формами суправентрикулярных/вентрикулярных тахиаритмий, фибрилляции/трепетания предсердий, феохромоцитомой, тиреоидной дисфункцией, циррозом печени, а также при высоком периоперативном риске при выполнении оперативных вмешательств, включая процедуры реваскуляризации, в период беременности (I–III триместр), при стресс-индуцированной АГ у подростков и лиц молодого возраста (Fukuta H. et al., 2017; Wiysonge C.S. et al., 2017a; b; Zhang Y. et al., 2017; Zhou A.G. et al., 2017). Более того, эти позитивные стороны терапии блокаторами β-адрено­рецепторов зарегистрированы даже в тех случаях, когда эти препараты применяли в качестве инициальной монотерапии или служили основой для поддерживающего комбинированного лечения (Березін О.Є., 2016). Эти положения нашли отражение в согласительных документах Европейского общества кардиологов/Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Cardiology/European Society of Hypertension — ESC/ESH) и ряда других медицинских ассоциаций высокого уровня репутации (Hackam D.G. et al., 2010; Halimi J.M., 2013; Mancia G. et al., 2014).

В последующем в ряде метаанализов выявлено, что у пациентов с АГ молодого и среднего возраста (моложе 60 лет) блокаторы β-адренорецепторов могут также эффективно, как и остальные антигипертензивные лекарственные средства, снижать величину кардиоваскулярной смерти за счет редукции частоты фатальных инфаркта миокарда и инсульта (Cruickshank J.M., 2017). Более того, по отношению к тиазидным диуретикам, включенным большинством медицинских ассоциаций в группу антигипертензивных препаратов первой линии, блокаторы β-адренорецепторов у лиц молодого возраста с АГ позволяют снизить риск первичного инфаркта миокарда на 35–50%, фатального/нефатального инсульта — на 50–55% (Wiysonge C.S. et al., 2017a). При этом атенолол оказался также эффективен в этом отношении, как и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), включая каптоприл и эналаприл (Cruickshank J.M., 2017). Более того, при длительном наблюдении (>20 лет) пациентов молодого возраста с АГ и метаболическими факторами риска или сахарным диабетом жесткий контроль за уровнем АД с помощью атенолола позволил более эффективно, чем иАПФ каптоприл, снизить риск общей смерти (почти на 23%). Это оказалось возможным, вероятно, за счет недавно установленной способности блокаторов β-адренорецепторов существенно снижать риск малигнизации, что может иметь серьезное клиническое значение.

Полученные данные индуцировали широкую научную дискуссию, касающуюся места и роли блокаторов β-адренорецепторов в лечении при АГ, особенно у лиц молодого и среднего возраста мужского пола. Экспертами Кокрановского сотрудничества, C.S. Wiysonge и соавторами (2017b), проанализированы клинические исходы у пациентов с АГ, принявших участие в 30 РКИ, среди которых 4 были посвящены блокаторам β-адренорецепторов (n=23 613), 5 — диуретикам (n=18 241), 4 — блокаторам медленных кальциевых каналов (БМКК) (n=44 825) и 3 — иАПФ/антагонистам рецепторов ангиотензина II (АРА) (n=10 828). Среди 40 245, получавших блокаторы β-адренорецепторов, ¾ всех обследованных длительно применяли атенолол. РКИ, посвященные небивололу, в метаанализ не включали. Отметим что все указанные РКИ проведены в период 1970–2000 гг., что необходимо принять во внимание при интерпретации данных этого метаанализа. Достоверных различий в показателях общей смерти между группами пациентов с АГ, применявших блокаторы β-адренорецепторов или плацебо (отношение шансов (ОШ) 0,99; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,88–1,11), диуретик или блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), блокаторы β-адренорецепторов или БМКК (ОШ 1,07; 95% ДИ 1,00–1,14) не отмечено. Способность блокаторов β-адренорецепторов предотвращать новые случаи любого кардиоваскулярного заболевания оказалась лучше, чем у плацебо (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,79–0,97), такой же, как у диуретиков, иАПФ и АРА, а также несколько хуже, чем у БМКК (ОШ 1,18; 95% ДИ 1,08–1,29). Кроме того, в группе блокаторов β-адрено­рецепторов риск инсульта оказался выше, чем в группе БМКК (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,11–1,40) или ингибиторов РАС (ОШ 1,30; 95% ДИ 1,11–1,53). Интересно, что у лиц молодого возраста способность блокаторов β-адренорецепторов предотвращать новые случаи ишемической болезни сердца (ИБС) оказалась сопоставимой с таковой иАПФ, АРА, БМКК и диуретиков. Напротив, у лиц пожилого возраста (старше 60 лет) в ряде РКИ блокаторы β-адренорецепторов не приводили к снижению риска смертельного исхода вследствие коронарных причин по сравнению с диуретиками (ОШ 1,63; 95% ДИ 1,15–2,32). В целом авторы мета­анализа пришли к заключению, что в ранних РКИ действительно имеются сведения, подтверждающие предварительное мнение, что недифференцированное применение блокаторов β-адрено­рецепторов приводит к умеренному снижению случаев кардио­васкулярных заболеваний при незначительном влиянии на ве­личину смерти от них. Кроме того, исследователи отметили существование различий между подтипами блокаторов β-адренорецепторов в отношении общей и кардиоваскулярной смерти у лиц молодого и пожилого возраста.

Этот факт подтверждается результатами метаанализа 30 РКИ с датой завершения 2015 г. (n=90 935), проведенного Y. Zhang и соавторами (2017), сфокусированного на поиске различий в клинической эффективности липофильных (метопролол, пропранолол, окспренолол) и гидрофильных (атенолол) блокаторов β-адренорецепторов. Оказалось, что липофильные блокаторы β-адренорецепторов способствовали существенному снижению риска кардиоваскулярной смерти (ОШ 0,72; 95% ДИ 0,54–0,97) по сравнению с гидрофильными. Вместе с тем достоверных различий между подтипами блокаторов β-адрено­рецепторов в отношении риска общей смерти (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,72–1,03) и ИБС (ОШ 0,88; 95% ДИ 0,64–1,23) не выявлено. Отметим, что в группе лиц моложе 65 лет липофильные блокаторы β-адренорецепторов превосходили гидрофильные аналоги по способности снижать риск возникновения инсульта (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,41–0,99). Таким образом, в массиве данных, полученных в РКИ, завершившихся до 2015 г., блокаторы β-адренорецепторов оказывали дифференцированное влияние на твердые конечные клинические точки. Является ли этот эффект атрибутом их способности оказывать благоприятное влияние на поражение органов-мишеней при АГ, не вполне понятно. Решению этого вопроса посвящен метаанализ 8 РКИ, проведенный H. Xie и соавторами (2017). В нем сравнили влияние атенолола с иАПФ на изменение скорости распространения пульсовой волны, гемодинамические характеристики и центральное АД. В целом оказалось, что атенолол и иАПФ не различались между собой по способности снижать центральное и периферическое АД, а также оказывать влияние на скорость распространения пульсовой волны. Вместе с тем атенолол достоверно (р<0,001) превзошел иАПФ не только по способности снижать частоту сердечных сокращений, но снижать диастолическое АД уже через 3 мес постоянного приема. Метаанализ приятно удивляет чрезвычайно низким показателем гетерогенности (I₂=0,0%), что в принципе не свойственно количественным обзорам такого уровня.

Еще одно преимущество блокаторов β-адренорецепторов, касающееся периоперативной смертности, установлено в когортном исследовании M.E. Jørgensen и соавторов (2017). В нем исследовали популяцию пациентов, включенных в Danish Nationwide Cohort Study в период 2005–2011 гг. Оказалось, что липофильность как фармакологическое качество не является преимуществом для блокаторов β-адренорецепторов, применяемых по показанию превенции периоперативной смертности и летальности у пациентов с АГ. Действительно, атенолол, как и липофильные блокаторы β-адренорецепторов (метопролол, карведилол, пропранолол) не различались по способности редуцировать 30-дневную смертность и 30-дневную частоту впервые выявленных кардиоваскулярных заболеваний после выполненного оперативного вмешательства, включая кардиоваскулярные процедуры.

Таким образом, по всей видимости, дифференцированный подход к назначению блокаторов β-адренорецепторов, включая атенолол, может оказаться полезным для снижения кардиоваскулярного риска и смерти у пациентов молодого и среднего возраста даже без ранее установленного атеросклеротического кардиоваскулярного заболевания. Можно согласиться со мнением экспертов Кокрановского сотрудничества о необходимости проведения специально спланированных РКИ, имеющих целью установить возрастзависимый аспект влияния блокаторов β-адренорецепторов на твердые клинические конечные точки у пациентов с АГ.

Тиазидные диуретики как компоненты комбинированной антигипертензивной терапии АГ: преимущества хлорталидона

Систематический обзор V.M. Musini и соавторов (2014) показал, что гидрохлоротиазид оказывает дозозависимое антигипертензивное действие, снижая преимущественно систолическое АД и несколько повышая пульсовое АД, тогда как остальные тиа­зидные диуретики (хлорталидон, индапамид) в низких дозах более эффективны, чем в высоких. Действительно, инициальное лечение хлорталидоном в низкой дозе (6,25 мг/сут) значительно снижало среднее суточное АД, а также дневное и ночное АД, тогда как гидрохлоротиазид в эквивалентной дозе (12,5 мг/сут) вследствие короткой продолжительности действия не приводил к существенному снижению среднесуточного АД, трансформируя устойчивую АГ в маскированную (Pareek A.K. et al., 2016). Таким образом, хлорталидон в низкой дозе (6,25 мг) может быть применен как в качестве монотерапии для лечения пациентов с АГ, так и в роли компонента комбинированной терапии, тогда как гидрохлоротиазид в низкой дозе не является приемлемым для монотерапии, сохраняя свое значение только для комбинаций антигипертензивных лекарственных средств.

Существенных различий между индапамидом и хлорталидоном в отношении безопасности при длительном применении не выявлено. Так, частота выявления гипокалиемии, гипонатриемии, повышения уровня глюкозы в крови натощак и общего холестерина между этими лекарственными средствами статистически не различались (Liang W. et al., 2017). Более того, хлорталидон, по-видимому, имеет плейотропные эффекты, что отражается в его благоприятном влиянии в отношении снижения риска кардиоваскулярных событий непропорционально степени снижения АД (Barrios V., Escobar C., 2014). Хлорталидон не оказывает отрицательного влияния на метаболизм глюкозы или липидов. В целом применение тиазидных ди­уретиков в качестве компонента комбинированной антигипертензивной терапии является более оптимальным по сравнению с БМКК в отношении частоты достижения целевого уровня АД и снижения риска возникновения кардиоваскулярных событий (Chen N. et al., 2010).

Преимущества выбора определенных классов антигипертензивных лекарственных средств

Ингибиторы РАС широко применяют в лечении при АГ, особенно у пациентов с сахарным диабетом, на основе постулируемых преимуществ для снижения риска возникновения и прогрессирования диабетической нефропатии, а также снижения кардио­васкулярной заболеваемости и смертности. Несмотря на широкое применение иАПФ и АРА для лечения АГ как у пациентов с сахарным диабетом, так и у лиц без метаболических факторов риска, эффективность и безопасность ингибиторов РАС по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов остается не вполне ясной.

H. Xue и соавторы (2015) привели доказательства умеренного качества того, что величина смертности от всех причин аналогична для всех пациентов, получавших лечение препаратами первой линии, включая иАПФ, АРА, блокаторы β-адрено­рецепторов, БМКК и диуретики. Инициальное применение тиазидных диуретиков в монотерапии способствовало большему снижению риска СН и инсульта по сравнению с ингибиторами РАС как препаратами первой линии. Качество доказательств, сравнивающих эффективность блокаторов β-адрено­рецепторов и ингибиторов РАС как препаратов первой линии, оказалось достаточно низким, тем более что риск всех случаев СН и инсульта при проведении РКИ был невысоким. По сравнению с БМКК ингибиторы РАС в большей мере снижали частоту новых случаев СН, но повышали вероятность инсульта. Однако в этом исследовании величина снижения частоты впервые выявленной СН заметно превышала повышение частоты возникновения инсульта. Авторы метаанализа отметили, что существующие небольшие различия во влиянии на уровень системного АД между различными классами антигипертензивных препаратов не коррелировали с различиями в первичных клинических конечных точках. Это, вероятно, требует проведения прямых сопоставлений различных режимов антигипертензивной терапии в специально спланированных РКИ.

Применение фиксированных комбинаций при АГ

В ряде клинических рекомендаций (JNC 8, ESC/ESH) предполагают, чтобы возможность проведения инициальной комбинированной антигипертензивной терапии рассматривали у пациентов с систолическим или диастолическим АД, превышающим целевой уровень на >20/10 мм рт. ст. соответственно, а также наличием множественных факторов кардиоваскулярного риска. Установлено, что многокомпонентная антигипертензивная терапия не только приводит к большему снижению АД по сравнению с монотерапией за счет истинного аддитивного эффекта, но и демонстрирует лучший профиль безопасности (Chen J.M. et al., 2009).

Действующие клинические рекомендации по лечению пациентов с АГ существенно различаются в своих предпочтениях как по выбору оптимальной комбинации антигипертензивных лекарственных средств, так и в отношении целевого контингента больных, требующих подобного подхода (табл. 1). Тем не менее существует гипотетическая рациональность в выборе антигипертензивных лекарственных средств для проведения комбинированной терапии (табл. 2). Однако не все из них являются оптимальными для всех случаев АГ с уровнем АД, превышающим целевые значения на 20/10 мм рт. ст. Рекомендации ESC/ESH (2013) вообще содержат сведения о так называемых предпочтительных и запрещенных комбинациях (рисунок). В этом контексте интерес представляет метаанализ F. Catalá-López и соавторов (2016) по данным 71 РКИ (103 120 участников) с 14 различными режимами антигипертензивной терапии (монотерапия и комбинированное лечение), которые были объединены с использованием метода сетевого метаанализа. По сравнению с иАПФ никакой иной блокатор РАС, применяемый в монотерапии или в комбинации, не приводил к значительному снижению частоты кардиоваскулярных исходов. В отношении риска прогрессирования заболевания почек, включая диабетическую нефропатию, достоверных различий между иАПФ, АРА, прямыми ингибиторами ренина и их комбинациями с диуретиками или БМКК не выявлено. Существенных различий между иАПФ и АРА в отношении смертности от всех причин, кардиовас­кулярной смертности, частоты возникновения инфаркта миокарда, инсульта, стенокардии, госпитализации вследствие СН, тяжелой почечной дисфункции или удвоения концентрации креатинина в плазме крови не выявлено.

Вместе с тем роль блокаторов β-адренорецепторов как компонента комбинированной антигипертензивной терапии остается не вполне ясной (Manjuran R.J., 2010). Действительно, ряд клинических ситуаций у пациентов с АГ, включая тахиаритмию, коронарные события, СН, высокий периоперативный риск, могут требовать инициального назначения блокаторов β-адрено­рецепторов, а тяжесть самой АГ — комбинированной терапии на их основе. Предполагается, что БМКК и диуретики могли бы стать одной из наиболее эффективных комбинаций для подобных пациентов (Manjuran R.J., 2010).

Тонорма^® («Фармацевтическая фирма «Дарница») при АГ

Препарат Тонорма^® является единственной в Украине трехкомпонентной фиксированной комбинацией на основе блокаторов β-адренорецепторов. Препарат содержит 100 мг атенолола, 25 мг хлорталидона и 10 мг нифедипина в одной таблетке. Составляющие препарата не вступают во взаимодействие между собой, в силу чего метаболизм каждого из них осуществляется изолированно. Благодаря нифедипину короткого действия антигипертензивный эффект начинается уже через 10 мин после пер­орального применения и продолжается >24 ч за счет аддитивного эффекта атенолола и хлорталидона. Последний оказывает пролонгированное и мягкое диуретическое действие. Атенолол препятствует реализации симпатической активации, индуцированной нифедипином, и таким образом повышает профиль безопасности фиксированной комбинации в целом. Препарат применяют у взрослых пациентов с АГ внутрь во время или после еды, не разжевывая, преимущественно в одно и то же время. Препарат хорошо переносится, его применение отличается достаточно высокой приверженностью терапии при достаточно скромных экономических затратах.

Заключение

В заключение отметим, что дифференцированное применение блокаторов β-адренорецепторов в составе комбинированной терапии безусловно является необходимым для пациентов с умеренной и тяжелой АГ молодого и среднего возраста, особенно при наличии сопутствующих коморбидных состояний, требующих длительной симпатико-адреналовой блокады (стабильная ИБС, кардиомиопатия, тахиаритмия, СН, высокий периоперативный риск и, возможно, диэнцефальные эпизоды) при отсутствии традиционных противопоказаний. Результаты метаанализов проведенных ранее РКИ и посвященных блокаторам β-адрено­рецепторов в монотерапии и в составе комбинированного лечения, предоставляют информацию низкого или среднего качества, чего явно недостаточно для формирования компетентного мнения о месте и роли блокаторов β-адренорецепторов в дифференцированном лечении при АГ. Вероятно, требуются новые специально спланированные РКИ для расширения понимания этого вопроса.

Список использованной литературы

• Березін О.Є. (2016) Фіксовані комбінації в лікуванні пацієнтів із артеріальною гіпертензією. Укр. мед. часопис, 4(114): 57–61 (http://www.umj.com.ua/article/100420).
• Березин А.Е. (2007а) Оценка глобального кардиоваскулярного риска. Преимущества и ограничения мультифакториального подхода. Укр. мед. часопис, 3(59): 37–44.
• Березин А.Е. (2007б) Концепция «пациента высокого кардиоваскулярного риска»: в центре внимания — сахарный диабет и метаболический синдром (обзор клинических рекомендаций). Укр. мед. часопис, 2(58): 20–23.
• Barrios V., Escobar C. (2014) Which thiazide to choose as add-on therapy for hypertension? Integr. Blood Press. Control, 7: 35–47.
• Brugts J.J., Bertrand M., Remme W. et al. (2017) The treatment effect of an ACE-inhibitor based regimen with perindopril in relation to beta-blocker use in 29,463 patients with vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA and PROGRESS trials. Cardiovasc. Drugs Ther., Aug. 31 [Epub. ahead of print].
• Catalá-López F., Macías Saint-Gerons D., González-Bermejo D. et al. (2016) Cardiovascular and renal outcomes of renin-angiotensin system blockade in adult patients with diabetes mellitus: a systematic review with network meta-analyses. PLoS Med., 13(3): e1001971.
• Chen J.M., Heran B.S., Wright J.M. (2009) Blood pressure lowering efficacy of diuretics as second-line therapy for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD007187.
• Chen N., Zhou M., Yang M. et al. (2010) Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 8: CD003654.
• Cruickshank J.M. (2017) The role of beta-blockers in the treatment of hypertension. Adv. Exp. Med. Biol., 956: 149–166.
• Fukuta H., Goto T., Wakami K., Ohte N. (2017) The effect of beta-blockers on mortality in heart failure with preserved ejection fraction: a meta-analysis of observational cohort and randomized controlled studies. Int. J. Cardiol., 228: 4–10.
• Hackam D.G., Khan N.A., Hemmelgarn B.R. et al. (2010) The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 — therapy. Can. J. Cardiol., 26(5): 249–258.
• Halimi J.M. (2013) ESH/ESC and French guidelines for the management of hypertension: similarities and discrepancies. Presse Med., 42(9 Pt. 1): 1155–1158.
• James P.A., Oparil S., Carter B.L. et al. (2014) 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA, 311(5): 507–520.
• Jaques H.; National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2013) NICE guideline on hypertension. Eur. Heart J., 34(6): 406–408.
• Jørgensen M.E., Sanders R.D., Køber L. et al. (2017) Beta-blocker subtype and risks of perioperative adverse events following non-cardiac surgery: a nationwide cohort study. Eur. Heart J., 38(31): 2421–2428.
• Liang W., Ma H., Cao L. et al. (2017) Comparison of thiazide-like diuretics versus thiazide-type diuretics: a meta-analysis. J. Cell Mol. Med., Jun. 19 [Epub. ahead of print].
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al.; Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology (2014) 2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press, 23(1): 3–16.
• Manjuran R.J. (2010) Beta-blockers in combination with other antihypertensives. Indian Heart J., 62(2): 146–147.
• Musini V.M., Nazer M., Bassett K., Wright J.M. (2014) Blood pressure-lowering efficacy of monotherapy with thiazide diuretics for primary hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 5: CD003824.
• Niu W., Qi Y. (2016) A meta-analysis of randomized controlled trials assessing the impact of beta-blockers on arterial stiffness, peripheral blood pressure and heart rate. Int. J. Cardiol., 218: 109–117.
• Pareek A.K., Messerli F.H., Chandurkar N.B. et al. (2016) Efficacy of low-dose chlorthalidone and hydrochlorothiazide as assessed by 24-h ambulatory blood pressure monitoring. J. Am. Coll. Cardiol., 67(4): 379–389.
• Remonti L.R., Dias S., Leitão C.B. et al. (2016) Classes of antihypertensive agents and mortality in hypertensive patients with type 2 diabetes-network meta-analysis of randomized trials. J. Diab. Complicat., 30(6): 1192–1200.
• Shrout T., Rudy D.W., Piascik M.T. (2017) Hypertension update, JNC8 and beyond. Curr. Opin. Pharmacol., 33: 41–46.
• Wilhelm M., Winkler A., Rief W., Doering B.K. (2017) Effect of placebo groups on blood pressure in hypertension: a meta-analysis of beta-blocker trials. J. Am. Soc. Hypertens., 10(12): 917–929.
• Wiysonge C.S., Bradley H.A., Volmink J. et al. (2017a) Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD002003.
• Wiysonge C.S., Bradley H.A., Volmink J., Mayosi B.M. (2017b) Cochrane corner: beta-blockers for hypertension. Heart, pii: heartjnl-2017-311585.
• Xie H., Luo G., Zheng Y. et al. (2017) A meta-analytical comparison of atenolol with angiotensin-converting enzyme inhibitors on arterial stiffness, peripheral blood pressure and heart rate in hypertensive patients. Clin. Exp. Hypertens., 39(5): 421–426.
• Xue H., Lu Z., Tang W.L. et al. (2015) First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst. Rev., 1: CD008170.
• Zhang Y., Sun N., Jiang X., Xi Y. (2017) Comparative efficacy of β-blockers on mortality and cardiovascular outcomes in patients with hypertension: a systematic review and network meta-analysis. J. Am. Soc. Hypertens., 11(7): 394–401.
• Zhou A.G., Wang X.X., Pan D.B. et al. (2017) Preoperative antihypertensive medication in relation to postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis. Biomed. Res. Int., 2017: 1203538.

Адрес для переписки:
Березин Александр Евгеньевич
69121, Запорожье, а/я 6323
Запорожский государственный медицинский университет,
кафедра внутренних болезней № 2

Получено 07.09.2017