ЭСПА-ФОЦИН. Преимущества уроселективного антибиотика в лечении цистита

Актуальность проблемы

Инфекции нижних мочевыводящих путей — наиболее распространенные инфекционно-воспалительные заболевания у взрослых пациентов. Главным критерием всех инфекций мочевыводящих путей принято считать наличие возбудителей в моче пациента наряду с признаками инфекционно-воспалительного процесса. Наиболее частая причина обращения пациентов к врачу — воспаление мочевого пузыря (цистит), характерными симп­томами которого являются жгучая и режущая боль во время мочеиспускания, учащение позывов к мочеиспусканию, дискомфорт и боль внизу живота, помутнение мочи, изредка возможно повышение температуры тела.

Острый цистит — наиболее частое урологическое инфекционное заболевание, отмечаемое одинаково часто и в поликлинической, и в госпитальной практике, а также в структуре внутрибольничных инфекций. На его долю приходится 30–40% всей урологической патологии. Частота острого цистита в Украине составляет 314 на 100 тыс. населения. Не исключено, что истинные масштабы распространенности заболевания намного больше, поскольку очень часто пациенты либо не обращаются к врачу, либо лечатся самостоятельно. В основном заболеванию подвержены женщины репродуктивного возраста и в предклимактерический период. В среднем каждый эпизод острого цистита у женщин длится 6,1 сут, при котором ограничение привычной активности может быть в течение 2,4 сут, а утрата трудоспособности доходит до 0,4 сут. Важность проблемы острого цистита заключается также в высокой частоте рецидивов, отмечаемых у 25–50% пациентов в течение первого года после перенесенного заболевания (Пасєчніков С.П., 2016).

В амбулаторной практике чаще отмечают случаи неосложненного цистита. Несколько реже врач сталкивается с бессимп­томной бактериурией, при которой выявляют микробов в двух посевах мочи в титре 10⁵ КОЕ/мл, но клинические проявления заболевания при этом отсутствуют. Случаи бессимптомной бактериурии чаще отмечают среди женщин. Более высокая частота возникновения цистита среди женщин объясняется анатомо-физиологическими особенностями женских мочевыводящих путей (короткая и широкая уретра, близость к влагалищу и анусу) и обусловлено восходящим путем инфицирования.

Факторы риска, способствующие развитию цистита (Bergamin P.A., Kiosoglous A.J., 2016):

• генетическая предрасположенность;
• частота половых актов, использование спермицидов;
• снижение сопротивляемости организма вследствие переохлаждения, стресса, перенесенных заболеваний, оперативных вмешательств;
• вирулентность возбудителей.

Проблема микробной антибиотикорезистентности

Проблема устойчивости бактерий к антимикробным препаратам чрезвычайно актуальна для клинической практики. Наибольшую опасность представляет E. сoli, устойчивая ко многим антибактериальным препаратам: фторхинолонам, ампициллину, ко-тримоксазолу, нитрофуранам, гентамицину и др. Устойчивость уропатогенов к фторхинолонам не является надуманной проблемой. Применение агрессивной, нерациональной, а зачастую бесконтрольной антибактериальной терапии привело к крайне высокому уровню резистентности возбудителей (Brahmi S. et al., 2017).

Спектр возбудителей для неосложненных инфекций верхних и нижних мочевыводящих путей одинаков. Это обстоятельство имеет первоочередное значение в вопросе предотвращения осложнений и рецидивов. Кишечная палочка (E. сoli) становится причиной заболевания в 70–95% случаев, поэтому обоснованным выбором для проведения эмпирической антибактериальной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях нижних мочевыводящих путей может быть препарат, воздействующий прежде всего на основного возбудителя заболевания — E. сoli. Наряду с этим существует высокая опасность инфицирования возбудителями, полирезистентными к основным группам антибиотиков: пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам и фторхинолонам. Такие случаи относят к наиболее сложным по тяжести течения и развитию осложнений. Резистентность E. сoli и других возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей обусловлена наличием фермента β-лактамазы (пенициллиназы), который способен нарушать активную структуру антимикробных препаратов. Причиной этому послужило нерациональное и зачастую бесконтрольное применение антибиотиков, таких как ампициллин, ко-тримоксазол, ципрофлоксацин, нитрофураны и др. (Davido B. et al., 2017).

Всемирная организация здравоохранения официально заявляет о кризисе антибиотикотерапии и переходе к «постантибио­тической эре» в медицине (WHO, 2014). Причем по темпам роста антибиотикорезистентности уропатогены входят в число наиболее значимых. Пересмотр существующих схем антибиотикотерапии, поиск альтернативных средств лечения с применением препаратов на растительной основе и их сочетанное применение являются оптимальной тактикой в лечении пациентов с инфекционно-­воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей. Поскольку даже длительные курсы антибиотикотерапии не всегда приводят к успешному излечению, перед врачом стоит нелегкая задача выбора наиболее эффективного препарата для стартовой терапии при цистите (Finucane Th., 2017).

Выбор антибиотикотерапии в соответствии с принципами доказательной медицины

Выбор антибиотика для лечения пациентов с циститом чаще всего осуществляют эмпирическим путем, без предварительного определения чувствительности флоры. При выборе антибиотика специалисты могут опираться на научные сведения, прежде всего на данные о резистентности к антибиотикам основного возбудителя заболевания. Главным критерием при выборе антибактериального препарата является уровень чувствительности к нему основного возбудителя цистита — E. сoli. Таким антибактериальным средством, рекомендованным Американским конгрессом акушеров и гинекологов (The American Congress of Obstetricians and Gynecologists), Американским обществом инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America) и Европейским обществом микробиологии и инфекционных заболеваний (European Society for Microbiology and Infectious Diseases), а также отечественными протоколами, является фосфомицин (ACOG, 2008; МОЗ України, 2011; Gupta K. et al., 2011).

В частности, Американский конгресс акушеров и гинекологов в рекомендациях придерживается целесообразности проведения однодозовой антибиотикотерапии в подавляющей концентрации на протяжении 12–24 ч. Преимущества однодозового курса заключаются в очевидности эффективности выбранной терапии, в отсутствии проблемы нарушения режима лечения, минимизации побочных эффектов и потенциальном снижении резистентности патогенных микроорганизмов. Безусловный приоритет однодозовой терапии должен быть отдан в лечении женщин молодого возраста, сексуально активных с неосложненной инфекцией мочевыводящих путей при наличии симптомов не более 1 нед. Фосфомицин соответствует условиям этих рекомендаций по большинству характеристик (ACOG, 2008).

Применение этого эффективного препарата позволяет в кратчайшие сроки устранить симптомы инфекции, повысить качество жизни пациентов и восстановить трудоспособность.

Фосфомицин  — это антибиотик широкого спектра действия, производное фосфоновой кислоты. Механизм его антибактериального действия основан на блокировании процесса синтеза бактериальной клеточной стенки. При этом задействованы альтернативные пути и точки приложения по сравнению с другими антибактериальными препаратами, что объясняет отсутствие перекрестной резистентности с другими классами антибиотиков и дополнительную возможность синергизма с некоторыми из них (Zhanel G. et al., 2017).

В настоящее время компания «esparma GmbH» («Aristo group», Германия) выводит на рынок Украины новый препарат ЭСПА-ФОЦИН (фосфомицин 3000 мг). Его преимущества с учетом высокой эффективности фосфомицина неоспоримы.

Приоритетный выбор ЭСПА-ФОЦИНА для лечения пациентов с циститом обусловлен:

1. Исключительно высокой чувствительностью флоры (E. coli, Staphylococcus spp., Рroteus spp., Klebsiella spp.) — свыше 97%.

2. Крайне низкой степенью риска развития антибиотикорезистентности или перекрестной резистентности к этому антибиотику.

3. Высокой активностью (до 90–100%) против мультирезистентных бактерий и штаммов, вырабатывающих β-лактамазы, в том числе β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) действия.

4. Антиадгезивным действием на уротелий, снижающим вирулентность возбудителя и вероятность образования бактериальных пленок, которые являются фактором развития хронической инфекции.

5. Способностью создавать максимальную концентрацию именно в мочевом пузыре, которая сохраняется до 80 ч, что позволяет сократить длительность курса лечения при неосложненном цистите до 1 дня.

6. Нетоксичностью, в отличие от фторхинолонов, которые, помимо токсического влияния на хрящевую ткань, могут стать причиной фотодерматоза (Zhanel G. et al., 2017).

7. Безопасностью — рекомендован для лечения при бессимп­томной бактериурии даже беременных.

ЭСПА-ФОЦИН (фосфомицин) выгодно выделяется рядом отличительных характеристик. Прежде всего, его стандартно высокое качество надежно гарантировано известным немецким производителем. При этом весомым преимуществом ЭСПА-­ФОЦИНА является его приемлемая стоимость.

Особенности лечения рецидивирующего цистита

Фосфомицин также успешно применяют при рецидивирующем цистите, патогенная флора при котором может существенно отличаться от таковой при острой форме заболевания. К счастью, широкий спектр антимикробной активности препарата позволяет охватить все возможные возбудители уроинфекции. При этом выгодная особенность фосфомицина в его способности препятствовать бактериальной адгезии избирательно на слизистой оболочке мочевого пузыря выносит вопрос выбора этого препарата при рецидивирующих формах цистита за рамки компромисса по отношению к другим классам антимикробных средств. В исследовании возможных путей лечения пациентов с рецидивирующим циститом по причине везикоуретрального рефлюкса отмечена высокая эффективность сочетанной антибиотикотерапии, базовым компонентом которой является фосфомицин (Wu T.H. et al., 2016).

Курс антибиотикотерапии состоит из однократного приема фосфомицина (ЭСПА-ФОЦИН) в дозе 3000 мг каждый 10-й день в течение 6 мес. После завершения курса показано наблюдение на протяжении следующих 6 мес. Применение данной схемы лечения при рецидивирующем цистите в исследовании у 302 пациентов получило наивысшую оценку эффективности фосфомицина. Положительный эффект терапии сохранялся в течение 6 мес после ее завершения (Rudenko N., Dorofeyev A., 2005).

Перспективы применения фосфомицина

Исследования по изучению эффективности фосфомицина в лечении пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей продолжаются. Высокие темпы формирования резистентности уропатогенов ко многим антибактериальным препаратам, медленные темпы разработки новых классов антибиотиков и последовательное уменьшение арсенала эффективных средств антибактериальной терапии дают повод для переоценки возможностей применения фосфомицина в клинической практике (Raz R., 2012).В подробном исследовании применения различных антибиотиков при инфекциях мочевыводящих путей (Sardar A. et al., 2017) дана сравнительная характеристика эффективности антимикробного действия фосфомицина и других антибиотиков по отношению к уропатогенной флоре in vitro (таблица).

Как свидетельствуют представленные данные, фосфомицин обладает 100% активностью в отношении возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Научные работы последних лет демонстрируют возобновление интереса к фосфомицину в качестве  препарата для лечения пациентов не только с инфекциями мочевыводящих путей, но и системными инфекциями (Cassir N. et al., 2014). Отдельный интерес представляют исследования, пророчащие фосфомицину перс­пективу в борьбе со Staphylococcus aureus (Aktas G., Derbentli S., 2017), в применении внутривенной формы для лечения пациентов с осложненными инфекциями мочевыводящих путей и пиелонефритом (Wenzler E. et al., 2017) и в профилактике инфицирования при проведении биопсии предстательной железы (Kisa E. et al., 2017). V. Patwardhan и S. Singh (2017) считают, что потенциал фосфомицина в лечении не только взрослых пациентов, но и детей недооценен, и делятся полученными in vitro результатами высокой эффективности препарата в отношении типичных возбудителей инфекций мочевыводящих путей.

Заключение

Результаты многочисленных исследований подтверждают высокую клинико-бактериологическую эффективность и безопасность фосфомицина. Благодаря специфическому механизму действия ЭСПА-ФОЦИН компании «esparma» («Aristo group», Германия) высокоактивен в отношении уропатогенной флоры, имеет удобный, быстрый и легкий способ применения (обычно достаточно однократного применения 3 г фосфомицина) и, в сочетании с высоким немецким качеством и приемлемой стоимостью, может быть рекомендован в качестве препарата первого выбора при лечении цистита.

Список использованной литературы:

• МОЗ України (2011) Наказ МОЗ України від 23.11.2011 р. № 816 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги на засадах доказової медицини» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20111123_816.html).
• Пасєчніков С.П. (2016) Цистит: етіопатогенез, класифікація, клінічна картина, діагностика, лікування. Укр. мед. часопис, 4(114): 34–37 (http://www.umj.com.ua/article/99100).
• ACOG (2008) ACOG Practice Bulletin № 91. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. 10 p.
• Aktas G., Derbentli S. (2017) In vitro activity of daptomycin combinations with rifampicin, gentamicin, fosfomycin and fusidic acid against MRSA strains. J. Glob. Antimicrob. Resist., July 19 [Epub. ahead of print].
• Bergamin P.A., Kiosoglous A.J. (2016) Non-surgical management of recurrent urinary tract infections in women. TAU, 6(2): 142–152.
• Brahmi S., Touati A., Dunyach-Remy C. et al. (2017) High prevalence of extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae in wild fish from the Mediterranean Sea in Algeria. Microb. Drug Resist., Aug. 14 [Epub. ahead of print].
• Cassir N., Rolain J.M., Brouqui P. (2014) A new strategy to fight antimicrobial resistance: the revival of old antibiotics. Front. Microbiol., 20(5): 551.
• Davido B., Bouchand F., Dinh A. et al. (2017) Reinforcement of an antimicrobial stewardship task force aims at a better use of antibiotics of last resort: the COLITIFOS study. J. Antimicrob. Agents, 50(2): 142–147.
• Finucane Th.E. (2017) «Urinary Tract Infection» — Requiem for a Heavyweight. J. Am. Geriatr. Soc., 65: 1650–1655.
• Gupta K., Hooton Th.M., Naber K.G. et al. (2011) International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin. Infect. Dis., 52(5): 103–120.
• Kisa E., Altug M.U., Gurbuz O.A., Ozdemir H. (2017) Fosfomycin: a good alternative drug for prostate biopsy prophylaxis the results of a prospective, randomized trial with respect to risk factors. Int. Braz. J. Urol., June 14 [Epub. ahead of print].
• Patwardhan V., Singh S. (2017) Fosfomycin for the treatment of drug-resistant urinary tract infections: potential of an old drug not explored fully. Int. Urol. Nephrol., 49(9): 1637–1643.
• Raz R. (2012) Fosfomycin: an old-new antibiotic. Clin. Microbiol. Infect., 18(1): 4–7.
• Rudenko N., Dorofeyev A. (2005) Prevention of Recurrent Lower Urinary Tract Infections by Long-term Administration of Fosfomycin Trometamol. Arzneimittelforschung, 55(7): 420–427.
• Sardar A., Basireddy S.R., Navaz A. (2017) Comparative evaluation of fosfomycin activity with other antimicrobial agents against E. coli isolates from urinary tract infections. J. Clin. Diagn. Res., 11(2): 26–29.
• Wenzler E., Ellis-Grosse E.J., Rodvold K.A. (2017) Pharmacokinetics, safety, and tolerability of single dose intravenous (ZTI-01) and oral fosfomycin in healthy volunteers. Antimicrob. Agents Chemother., June 19 [Epub. ahead of print].
• WHO (2014) Antimicrobial resistance: global report on surveillance. WHO, Geneva, 256 p.
• Wu T.H., Huang F.L., Fu L.Sh. et al. (2016) Treatment of recurrent complicated urinary tract infections in children with vesicoureteral reflux. J. Microbiol. Immunol. Infect., 49(5): 717–722.
• Zhanel G.G., Parkinson K., Higgins S. (2017) Pharmacodynamic activity of fosfomycin simulating urinary concentrations achieved after a single 3-g oral dose versus Escherichia coli using an in vitro model. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 88(3): 271–275.
• Zhanel G.G., Walkty A.J., Karlowsky J.A. (2016) Fosfomycin: a first-line oral therapy for acute uncomplicated cystitis. Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol., 10 p.