23–24 марта 2011 г. в киевском Доме кино прошел IV Национальный конгресс «Людина
та Ліки — Україна», в ходе работы которого были рассмотрены важные вопросы профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний. В рамках форума были проведены несколько мастер-классов, которые позволили врачам получить актуальные практические навыки о лечении ряда распространенных заболеваний. Одним из наиболее интересных оказался мастер-класс, который проводила Наталья Константиновна Мурашко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Этот мастер-класс был посвящен важнейшему вопросу — диагностике и лечению хронической ишемии мозга. Профессор Н.К. Мурашко не только раскрыла актуальность проблемы, но и дала практические рекомендации, касающиеся диагностики и лечения с учетом современных стандартов ведения больных с данной патологией. Еще одним преимуществом общения в формате мастер-класса является обратная связь от аудитории в режиме реального времени. В ходе доклада проводились опросы участников, некоторые результаты которых приведены ниже. Так, интересным представляется то, что среди участников мастер-класса наряду с 41% неврологов присутствовали терапевты (25%), кардиологи (12%) и семейные врачи (11%).
Свой доклад профессор Н.К. Мурашко начала с определения хронической ишемии мозга и рекомендаций относительно ее своевременной диагностики. Хроническая ишемия мозга — это медленно прогрессирующее диффузное или очаговое поражение головного мозга, развитие которого связано с артериальной гипертензией, атеросклеротическими процессами, дислипидемией. В основе механизма развития ишемии мозга лежат атеросклеротическое поражение сосудов крупного и среднего диаметра, аномалии их строения. В свою очередь, нарушения структуры мелких сосудов обусловлены микроангиопатиями, причинами развития которых могут быть артериальная гипертензия, сахарный диабет, воспалительные заболевания.
В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют три стадии заболевания. При I (начальной) стадии пациент жалуется на головокружение, головную боль, повышенную утомляемость и снижение памяти на недавние события. При этом на I стадии прогноз является благоприятным — возможно полное устранение симптоматики. При II стадии (субкомпенсации) увеличивается количество жалоб, наблюдается более отчетливая неврологическая симптоматика в виде наличия рефлексов орального автоматизма, координаторных и двигательных расстройств с формированием вестибуло-атактического, пирамидного, псевдобульбарного и экстрапирамидного синдромов, а также усиление интеллектуально-мнестических и эмоциональных нарушений. Для III стадии характерно уменьшение количества предъявляемых пациентом жалоб, что связано с прогрессированием когнитивных нарушений, вплоть до деменции. На этом этапе становятся более выраженными такие признаки развития заболевания, как парезы, параличи, мышечная ригидность, потеря чувствительности. При диагностике с помощью магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ) томографии четко визуализируется лейкоареоз — диффузное изменение белого вещества головного мозга. Это является неблагоприятным прогнозом, резко повышает риск развития инсульта, транзиторной ишемической атаки и др. На этой стадии пациент нетрудоспособен.
На начальных этапах формирования сосудистой мозговой недостаточности использование ультразвуковых и нейровизуализационных методов диагностики позволяет выявить характерные для хронической ишемии мозга особенности гемодинамики, а также субклинические очаговые церебральные повреждения. Снижение кровотока в лобных и теменных отделах головного мозга демонстрирует нарушения церебральной перфузии. У пациентов при І стадии заболевания отмечается бόльшая степень выраженности структурных изменений сердечно-сосудистой системы, у больных часто наблюдается атеросклеротическое поражение экстракраниальных артерий. Кроме того, интракраниальные артерии также претерпевают структурную перестройку, о чем могут свидетельствовать данные транскраниальной допплерографии. Так, отмечается повышение индексов сопротивления в сочетании со снижением скоростных параметров кровотока и функциональной сосудистой гипореактивностью. В результате существенно ухудшается церебральная перфузия — не только в лобных и теменных сегментах, но и в полушариях мозга в целом. В условиях имеющихся циркуляторных нарушений прогрессируют изменения вещества мозга — у больных наблюдаются малые глубинные инфаркты, в ряде случаев визуализируется лейкоареоз. Также обязательным для диагностики хронической ишемии мозга является использование тестов, позволяющих определить степень нарушения когнитивных функций, например краткая шкала оценки психического статуса (Mini-mental State Examination), а также инструментальные методы МРТ или КТ головного мозга, ультразвуковая допплерография, дуплексное ультразвуковое сканирование. Также показано детальное кардиологическое исследование с применением эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровского мониторирования артериального давления и др. Кроме того, необходимо провести офтальмологическое исследование и исследование липидного профиля.
При лечении хронической ишемии мозга врач должен работать сразу в нескольких направлениях. Во-первых, необходимо проводить медикаментозную терапию основного заболевания (артериальной гипертензии, атеросклероза), а во-вторых, улучшить перфузию головного мозга, назначить нейропротекторную терапию, которая позволит защитить нервную ткань от дальнейшего повреждения.
При лечении артериальной гипертензии на фоне хронической ишемии мозга предпочтение отдается антигипертензивным препаратам с нейропротекторным эффектом (для первичной и вторичной профилактики инсульта). Целевые показатели артериального давления у этих больных должны быть <140/90 мм рт. ст., но при этом должны быть не ниже 110/75. Снижение артериального давления необходимо проводить постепенно с учетом особенностей циркадного ритма больного.
При терапии хронической ишемии мозга, возникшей на фоне артериальной гипертензии, кроме антигипертензивных препаратов, применяются вазоактивные, антиоксидантные лекарственные средства, антиагреганты, статины, и, конечно же, нейропротекторы.
В ходе доклада был проведен опрос, согласно результатам которого многие учасники мастер-класса называли в качестве препарата нейропротекторного действия Кортексин®, который на рынке Украины сопровождает компания «ZDRAVO». Действующим веществом данного препарата является комплекс полипептидов и аминокислот, оказывающих тканеспецифическое действие на клетки нервной системы. Препарат обладает широким спектром фармацевтического действия, что особенно эффективно при лечении пациентов с различными сопутствующими заболеваниями (черепно-мозговая травма, сахарный диабет, артериальная гипертензия, эпилепсия). Сейчас при обилии разнообразных лекарственных средств большим интересом со стороны врачей пользуются нейропротекторы, оказывающие не только ноотропное действие. К числу препаратов широкого спектра действия и относится Кортексин®, который, кроме ноотропного эффекта, также обладает церебропротекторным, нейротрофическим, антиоксидантным и корригирующим влиянием на биоэлектрическую активность головного мозга. Кортексин® способствует улучшению процессов обучения и памяти, поскольку позитивно влияет на когнитивные функции.
Чем руководствуется врач при выборе того или иного препарата? Конечно же, наличием не только показаний к применению, а и противопоказаний, которые являются одним из важнейших аргументов при назначении комплексного лечения больных. Например, влияет ли прием препарата на показатели артериального давления, гликемический профиль, показан ли его прием при наличии в анамнезе черепно-мозговой травмы и т.д. Так, при применении препарата Кортексин® отсутствуют противопоказания и какие-либо побочные реакции. Кортексин® совместим со всеми группами лекарственных средств и его прием разрешен даже детям с первых дней жизни в терапии неврологических заболеваний любого генеза (травматического, инфекционного и т.д.), а также для коррекции расстройств нервной системы у детей школьного возраста. Показания к назначению Кортексина — это острая и хроническая ишемия мозга, черепно-мозговая травма, вирусные или бактериальные нейроинфекции, астенические состояния, энцефалопатии различного генеза (энцефалиты, эцефаломиелиты), эпилепсия, судорожный синдром, нарушение памяти и мышления, снижение способности к обучению.
Кортексин® используется только для внутримышечного введения, что позволяет достичь высокой эффективности лечения. Преимущество применения Кортексина заключается еще и в том, что в случаях, когда нельзя проводить частую инфузионную терапию (хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, поражения почек), и при этом требуется быстрый эффект, можно провести внутримышечные инъекции и достичь положительного результата. Еще одним преимуществом Кортексина является то, что его достаточно применять всего лишь 1 раз в сутки. Рекомендуется назначать препарат внутримышечно по 10 мг 1 раз в сутки на протяжении 10 дней. Такой продолжительности лечения зачастую достаточно для больных с хронической ишемией мозга.
Однако, если у пациента острое нарушение мозгового кровообращения или острая травма головного мозга — есть необходимость увеличить длительность терапии Кортексином. В одной из длительных схем применения Кортексина рекомендуется после 10-дневного курса лечения на 11–15-й день назначать препарат по 10 мг через день, а на 16–20-й день — по 10 мг 1 раз в сутки через 3 дня.
Кроме того, Кортексин® снижает уровень пароксизмальной активности головного мозга и судорожной готовности, способен востанавливать биоэлектрическую активность у эпилептических больных. Ввиду отсутствия побочных реакций при применении Кортексина и наличия значительных побочных эффектов при применении противосудорожных препаратов в высоких дозах сложно переоценить значение данного нейропротектора для этих больных. В ходе мастер-класса также были продемонстрированы результаты клинических исследований применения Кортексина для терапии судорожных синдромов. Установлено, что применение Кортексина у лиц с черепно- мозговой травмой привело к уменьшению количества случаев посттравматической эпилепсии у пациентов на 80%. Также показано снижение частоты и степени выраженности эпилептического синдрома при приеме Кортексина.
Показания для применения препарата включают и критические состояния новорожденных, и перинатальные повреждения нервной системы, различные формы детского церебрального паралича, задержку психомоторного развития. Также показано, что Кортексин® уменьшает выраженность задержки психического развития у детей, которые принимают антиконвульсанты. При назначении Кортексина детям рекомендована следующая схема: детям, масса тела которых <20 кг, препарат назначают в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в сутки в течение 10 дней, при массе тела >20 кг схема применения Кортексина — 10 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней.
Следует отметить, что проблемы диагностики и лечения хронической ишемии мозга, которые были освещены на мастер-классе, а также предложенные схемы лечения с применением препаратов, в том числе и Кортексина, очень заинтересовали аудиторию и вызвали бурное обсуждение.
Евгения Лукьянчук,
фото Сергея Бека
