Вступ
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) — найпоширеніша причина інфравезикальної обструкції (ІВО) у чоловіків. Кількість таких хворих у світі та в Україні постійно збільшується (Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 1993). За даними ДУ «Інститут урології НАМН України», поширеність ДГПЗ в Україні у 2013 р. становила 1132,9 на 100 тис. дорослого чоловічого населення. Серед чоловіків віком 50–60 років ДГПЗ виявляють у близько 20%, 60–70 років — 75%, 90 років — 88% випадків. У осіб пенсійного віку цей показник становить 4434,5 на 100 тис. відповідного населення (Сайдакова Н.О., Старцева Л.М., 2012).
Хронічна затримка сечі, втрата скоротливої функції детрузора, двобічний уретерогідронефроз, хронічна ниркова недостатність — основні етапи змін у сечовидільних шляхах при ІВО, що зумовлена гіперплазією передміхурової залози (ПЗ), які призводять в кінцевому результаті до смерті пацієнта. Сечовий міхур (СМ) — перша і дуже важлива мішень при розвитку ІВО, спричиненої збільшеною ПЗ, — реагує змінами у стінці, які, в свою чергу, послідовно проходять три стадії: подразнення, компенсації та декомпенсації (Пасєчніков С.П. та співавт., 1999).
Зазначимо, що ДГПЗ у 52–80% пацієнтів супроводжується морфофункціональними порушеннями з боку детрузора. Порушення функції детрузора є однією з головних причин виникнення синдрому нижніх сечових шляхів (Вітрук Ю.В., Бойко І.І., 2008).
Незважаючи на існування великої кількості різних методів лікування цього захворювання, радикальним засобом залишається оперативне втручання, але аналіз віддалених результатів свідчить, що до 28% пацієнтів не задоволені ним, оскільки багато симптомів захворювання в них залишаються (Люлько О.В. та співавт., 2004). У більшості хворих проведена операція приводить протягом певного часу до повного усунення чи суттєвого зменшення вираженості симптомів розладу сечовипускання, проте у значної частки хворих дисфункція СМ зберігається і після операції, навіть незважаючи на усунення ІВО (Lin A.T. et al., 1995).
Ці прояви напряму пов’язані з порушенням скорочувальної здатності детрузора чи його гіперактивністю (Чепуров А.К. и соавт., 2006). Із врахуванням даних спостережень післяопераційних пацієнтів потрібне точніше трактування змін уродинамічних показників щодо розмежувань механічних і функціональних причин порушення сечовипускання. А від цього значною мірою може залежати прогноз відновлення сечовипускання після хірургічного лікування цих хворих.
Для прогнозування до- та післяопераційних змін у СМ необхідні складні обстеження, що в деяких випадках потребує інвазивних втручань, наявності високотехнологічного та складного устаткування і професійно підготовлених співробітників. Тому виникає необхідність у проведенні неінвазивних, недорогих і простих у виконанні діагностичних методів, що дозволяють чітко визначати функціональні зміни детрузора.
Мета роботи — вивчення клініко-морфологічних та патофізіологічних факторів впливу на виникнення до- та післяопераційної дисфункції СМ у результаті ДГПЗ, що дозволить точніше сформулювати принципи корекції функціональних порушень.
Об’єкт і методи дослідження
Проаналізовано 98 хворих, які з приводу ДГПЗ у період 2014–2017 рр. перебували на обстеженні та лікуванні на базах кафедри урології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, з них 57 пацієнтів із хронічною та 41 — з гострою затримкою сечі, в яких до моменту операції застосовували уретральний катетер чи цистостомічний дренаж.
Біполярну трансуретральну резекцію (бТУР) ПЗ виконано 34 (34,7%), відкриту черезміхурову простатектомію (ВЧП) — 32 (32,6%) та лазерну вапоризацію (ЛВ) ПЗ — 32 (32,6%) пацієнтам.
Усім хворим проводили загальноклінічне обстеження, що включало лабораторні та інструментальні методи. Функціональний стан нижніх відділів сечового тракту оцінювали за допомогою комплексних уродинамічних досліджень.
Статистичну обробку даних проводили з використанням методів біометричного аналізу, реалізованих у пакетах програм «EXCEL-2010®» і «SPSS 19.0», зокрема критеріїв Стьюдента (t) та Фішера (F). Різницю між порівнювальними величинами вважали статистично значимою при р<0,05.
За основу розподілу за віком прийнято якісні вікові періоди, рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров’я: середній (45–59 років), похилий (60–74 роки), старечий (75–89 років). Осіб молодого (16–29 років) та зрілого (30–44 роки) віку серед обстежених не було. Вік досліджуваних пацієнтів становив 50–89 років (середній вік — 68,7±5,28 року).
Для об’єктивної оцінки скарг пацієнтів використовували індекс симптомів, розроблений Американською урологічною асоціацією (American Urological Association) та Міжнародною консультативною радою з гіперплазії передміхурової залози, які запропонували шкалу Міжнародної системи сумарної оцінки захворювань ПЗ (International Prostate Symptom Score — I-PSS) та показник якості життя (QoL) внаслідок розладу сечовипускання. Загальний індекс I-PSS коливався в межах 7–35, QoL — 2–6.
Індекс маси тіла (ІМТ) пацієнтів становив 19–51,8 кг/м2 (при нормі 18,5–24,9 кг/м2, надмірній масі тіла — 25,0–27,4 кг/м2, ожирінні І ступеня — 27,5–29,9 кг/м2, ожирінні ІІ ступеня — 30,0–34,9 кг/м2, ожирінні ІІІ ступеня — 35,0–39,9 кг/м2, ожирінні ІV ступеня — ≥40 кг/м2).
Результати аналізу доопераційного обстеження (табл. 1) свідчать, що у пацієнтів, яким планували проведення ВЧП, розміри ПЗ становили 112,7±12,7 см3 і перевищували показники при інших оперативних втручаннях (бТУР — 65,5±14,5 см3, ЛВ — 59,2±13,4 см3). Натомість також відзначена різниця між об’ємом ПЗ у осіб решти груп (p<0,05), що підтверджує правильність підходу до вибору методу оперативного лікування ДГПЗ, де основним показником є об’єм ПЗ.
Об’єм залишкової сечі також був більшим у пацієнтів з ВЧП (в середньому — 104,4±49,7 мл), в групі бТУР — 68,3±39,9 мл, ЛВ — 77,3±35,8 мл (p<0,05). Решта показників — вік хворих, сума балів за шкалою I-PSS, QoL, максимальна швидкість потоку сечі (Qmax) — у групах статистично не відрізнялися (p>0,05).
Таблиця 1. Результати основних передопераційних показників у групах дослідження
| Характеристика | Група дослідження | Достовірна різниця між групами | ||
|---|---|---|---|---|
| ВЧП | бТУР | ЛВ | ||
| Вік, років | 66,4±5,4 | 66,7±6,5 | 69,7±5,8 | Не виявлено |
| I-PSS*, балів | 21,4±5,1 | 23,1±4,4 | 21,1±4,3 | Не виявлено |
| QoL*, балів | 5,3±0,51 | 4,8±0,7 | 4,5±0,9 | Не виявлено |
| Загальний об’єм ПЗ, см3 | 114,5±16,7 | 65,5±14,5 | 59,2±13,4 | p<0,05 |
| Простатспецифічний антиген, нг/мл | 4,5±1,3 | 3,9±1,2 | 3,8±1,4 | Не виявлено |
| Об’єм залишкової сечі, мл* | 104,4±49,7 | 68,3±39,9 | 77,3±35,8 | p<0,05 |
| Qmax (мл/с)* | 6,6±2,1 | 7,4±1,7 | 7,1±1,3 | Не виявлено |
Важливим моментом, який, на нашу думку, впливає на перебіг до- та післяопераційного періодів, може бути термін дренування СМ уретральним катетером або цистостомічним дренажем. З метою визначення змін у СМ за наявності дренажу пацієнтів розподілено залежно від терміну дренування (табл. 2).
Таблиця 2. Розподіл пацієнтів із гострою та хронічною повною затримкою сечі залежно від способу і терміну дренування СМ
| Термін дренування СМ, днів | Уретральний катетер | Цистостомічний дренаж |
|---|---|---|
| <10 | 12 | 3 |
| 10–20 | 5 | 7 |
| >21 | 10 | 4 |
| Усього | 27 | 14 |
З метою виявлення впливу дренажу і терміну його перебування в порожнині СМ вивчено результати гістологічного дослідження стінки СМ за допомогою електронної та світлової мікроскопії (рис. 1, 2). При аналізі результатів гістологічного дослідження у пацієнтів, у яких застосовували уретральний катетер чи цистостомічний дренаж >10 та >20 діб відповідно, виявлено ознаки хронічного циститу, а при електронній мікроскопії — більш значне накопичення гладких клітин, що підтверджує значення активності гладких клітин у патологічних процесах у СМ. Це явище прямо відповідає виявленим ознакам інтерстиціального запалення в детрузорі, деструктивно-дистрофічних пошкоджень міоцитів і склерозування стінки СМ. Кількість запальних елементів, що впливають на функцію детрузора вище у пацієнтів із довготривалим застосуванням уретрального катетера чи цистостомічного дренажа.
Рис. 1. Фрагмент м’язового шару стінки СМ. Електронна мікроскопія, х4000
Рис. 2. Фрагмент м’язового шару стінки СМ. Забарвлення гематоксилін-еозином, х200
Результати та їх обговорення
Оцінку результатів раннього післяопераційного періоду проводили за тією самою схемою, що й до операції. Також вивчали результати через 3, 6 та 12 міс після оперативного втручання (табл. 3). Протягом цього часу відновлюється функція внутрішнього сфінктера і акт сечовипускання.
Таблиця 3. Показники функціональної ефективності хірургічного лікування пацієнтів із приводу ДГПЗ
| Група хворих, n | Функціональний показник | Ранній післяопераційний період, n (%) | Віддалений післяопераційний період, міс | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 3 | 6 | 12 | |||
| ВЧП (34) | Хороший | 14 (40,0) | 14 | 14 | 15 |
| Задовільний | 16 (46,6) | 16 | 16 | 15 | |
| Незадовільний | 4 (13,3) | 4 | 4 | 4 | |
| бТУР (32) | Хороший | 14 (42,4) | 14 | 14 | 14 |
| Задовільний | 13 (42,4) | 13 | 13 | 14 | |
| Незадовільний | 5 (15,2) | 5 | 5 | 4 | |
| ЛВ (32) | Хороший | 13 (42,0) | 13 | 14 | 14 |
| Задовільний | 15 (48,4) | 15 | 14 | 14 | |
| Незадовільний | 4 (9,6) | 4 | 4 | 4 | |
Враховуючи та узагальнюючи результати досліджень, автори спробували оцінити клінічне значення деяких факторів впливу на збереження дизуричних розладів після оперативного лікування ІВО в результаті ДГПЗ при усуненні обструкції.
Першочергово проведено дослідження з метою уточнення відсутності негативного впливу самої методики операції на її функціональний результат.
Результати аналізу скарг у післяопераційний період свідчать, що вираженість симптомів накопичення (іритативних) у більшості пацієнтів зменшувалася відносно повільніше, а у ряду хворих симптоми зберігалися >1 міс і навіть залишалися після 1 року спостереження, що істотно погіршувало якість їхнього життя. З урахуванням цього функціональну ефективність проведеного оперативного лікування оцінювали за ступенем збереження іритативної симптоматики.
Хорошим результатом вважали кількість балів іритативної симптоматики ≤6 при якості життя = 1, задовільним — 7–10 та 1–2, незадовільним — >10 та 3–4 бали відповідно.
З табл. 3 видно, що суттєвої різниці в ефективності оперативного втручання між групами не спостерігали, відсоткове співвідношення незадовільних результатів статистично недостовірне по групах, тобто методика операції не є істотним фактором, що визначає збереження дизурії в післяопераційний період.
Нам вдалося провести повноцінний аналіз за такими факторами, як вік хворих, об’єм ПЗ, СМ та залишкової сечі, ІМТ, тривалість доопераційного дренування СМ уретральним катетером чи цистостомічним дренажем, наявність або відсутність інфікування сечовидільних шляхів до операції.
Ступінь значущості вивчених факторів ризику оцінювали за результатами функціональної ефективності хірургічного лікування ДГПЗ, а також за величиною індексу фактора ризику (ІФР) збереження післяопераційної дисфункції детрузора. Цей індекс розраховували як відношення частки хворих із незадовільним результатом (у %) до частки хворих, які мають цей фактор (у %) від усієї популяції хворих, які увійшли в аналіз. Значення цього індексу <1 свідчило, що ризик збереження післяопераційної дисфункції в цій підгрупі нижчий, ніж у всій популяції хворих, а при індексі >1 — ймовірність збереження проявів дисфункції у хворих цієї категорії вища, ніж у всій популяції хворих. Тобто наявність цього фактора чи його вираженість мають істотне прогностичне значення.
Частота післяопераційних незадовільних результатів у підгрупах хворих різного віку хоча й розрізнялася (8,3–40%) (табл. 4), але у зв’язку з невеликою кількістю пацієнтів віком >80 років (n=2) не дозволила зробити висновок про значущість вікового фактора у збереженні післяопераційної дисфункції СМ.
Таблиця 4. Оцінка віку досліджуваних пацієнтів як фактора прогнозу незадовільного результату після операції з приводу ДГПЗ
| Вік, років | Кількість хворих, n (%) | Функціональні (незадовільні) результати лікування | ІФР | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | ||||
| 50–59 | 12 (12,2) | 1 | 8,3 | 0,68 | |
| 60–69 | 45 (45,9) | 6 | 13,3 | 0,28 | |
| 70–79 | 36 (36,7) | 5 | 13,8 | 0,37 | |
| >80 | 5 (5,1) | 2 | 40,0 | 7,8 | |
| Усього | 98 (100,0) | 13 | – | – | |
Наявність фактора порушення метаболізму в організмі, що зумовлює надмірну масу тіла, може вплинути на результат і перебіг післяопераційного стану СМ (табл. 5). Аналіз даних пацієнтів із незадовільними функціональними результатами з різним ІМТ виявив помірне зростання значущості надмірної маси тіла при помірному ожирінні (ІМТ 30–35 кг/м2). Хоча частота задовільних результатів у цих хворих суттєво не відрізнялася від частоти незадовільних результатів у хворих із нижчими значеннями ІМТ. Натомість у пацієнтів із вираженим ожирінням (ІМТ ≥35–40 кг/м2) частота функціональних незадовільних результатів зростала практично у 2 рази, а значення ІФР свідчили про майже 10-кратне зростання ймовірності збереження незадовільних результатів.
Таблиця 5. Оцінка ІМТ досліджуваних пацієнтів як фактора прогнозу незадовільних результатів після операції з приводу ДГПЗ
| ІМТ, кг/м2 | Кількість хворих, n (%) | Функціональні (незадовільні) результати лікування | ІФР | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | ||||
| 18,5–24,9 | 28 (28,6) | 3 | 10,7 | 0,37 | |
| 25,0–27,4 | 24 (24,5) | 2 | 8,3 | 0,33 | |
| 27,5–29,9 | 19 (19,4) | 1 | 5,3 | 0,27 | |
| 30,0–34,9 | 17 (17,3) | 2 | 11,7 | 0,66 | |
| 35,0–39,9 | 6 (6,1) | 3 | 50 | 8,19 | |
| >40,0 | 4 (4,1) | 2 | 50 | 12,1 | |
| Усього | 98 (100) | 13 | – | – | |
Наявність інфекції сечових шляхів у передопераційний період також може бути потенційним фактором формування дисфункції СМ. Хоча всім хворим із позитивним посівом сечі проводили антибіотикотерапію, персистування інфекції в сечових шляхах не можна виключити. Враховуючи це, проаналізовано прогностичну значимість цього фактора (табл. 6).
Таблиця 6. Оцінка інфекції сечовидільної системи у досліджуваних пацієнтів як фактора прогнозу незадовільного результату після операції з приводу ДГПЗ
| Показник | Кількість хворих, n (%) | Функціональні (незадовільні) результати лікування | ІФР | |
|---|---|---|---|---|
| n | % | |||
| Наявність інфекції | 27 (27,5) | 8 | 29,6 | 1,07 |
| Відсутність інфекції | 71 (72,5) | 5 | 7,0 | 0,09 |
| Усього | 98 (100,0) | 13 | – | – |
Результати свідчать про прогностичну значимість наявності періопераційної інфекції сечовидільної системи щодо збереження незадовільних післяопераційних результатів. За наявності інфекції ІФР при незадовільних післяопераційних результатах був >1. Таким чином, вплив запального процесу на детрузор підтверджується.
Важливим моментом, що впливає на структурно-функціональні зміни детрузора в післяопераційний період, може бути тривалість дренування СМ уретральним катетером або цистостомічним дренажем до оперативного втручання. Проведений нами аналіз свідчить про зростання ризику отримання незадовільних функціональних результатів у післяопераційний період при тривалому (>10 днів) дренуванні СМ уретральним катетером: ІФР — 1,08, при дренуванні >20 діб — 1,2; при тривалому (>21 дня) дренуванні СМ цистостомічним дренажем — 1,74 (табл. 7). Таким чином, фактору терміну дренування СМ потрібно приділяти особливу увагу.
Таблиця 7. Оцінка терміну дренування у досліджуваних пацієнтів як фактора прогнозу незадовільного результату після операції з приводу ДГПЗ
| Термін дренування СМ, днів | Кількість хворих, n (%) | Функціональні (незадовільні) результати лікування | ІФР | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | ||||
| Уретральний катетер (n=27) | |||||
| <10 | 12 (44,4) | – | – | – | |
| 10–20 | 5 (18,5) | 1 | 20,0 | 1,08 | |
| >21 | 10 (33,0) | 4 | 40,0 | 1,2 | |
| Цистостомічний дренаж (n=14) | |||||
| <10 | 3 (21,4) | – | – | – | |
| 10–20 | 7 (50,0) | 2 | 28,2 | 0,57 | |
| >21 | 4 (28,6) | 2 | 50,0 | 1,74 | |
| Усього | 41 (100,0) | ||||
Висновки
Відповідно до отриманих даних, статистичної різниці між вибором методу хірургічного лікування при ДГПЗ не відзначено, оскільки відсоткове співвідношення незадовільних результатів статистично недостовірне у групах. Тобто методика операції не є істотним фактором, що визначає збереження дизурії в післяопераційний період. Таким чином, проведений аналіз виявив істотну прогностичну значимість щодо збереження післяопераційного незадовільного результату таких факторів, як вік, ІМТ, наявність інфекції сечовидільних шляхів, тривалість дренування СМ до операції, а такі фактори, як об’єм ПЗ, СМ та залишкової сечі, за отриманими даними, не мають суттєвого впливу на післяопераційну дисфункцію СМ.
Для виявлення статистичної закономірності додаткових факторів впливу на СМ необхідно більше досліджуваного матеріалу, що дасть змогу провести порівняльний аналіз та зробити достовірні висновки. Докладнішому вивченню цього питання будуть присвячені подальші дослідження.
Список використаної літератури
- Вітрук Ю.В., Бойко І.І. (2008) Оцінка ефективності оперативних методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози методом математичного аналізу. Шпит. хір., 2: 49–54.
- Возіанов О.Ф., Люлько О.В. (1993) Урологія: Підручник (для студентів вищих навчальних закладів). Вища школа, Київ, 711 с.
- Люлько О.В., Люлько О.О., Забашний С.І. та ін. (2004) Ускладнення відкритих і трансуретральних простатектомій, їх профілактика та лікування. Урологія, 1: 7–10.
- Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзинський І.В. (1999) Оцінка рівня інформованості чоловіків старших вікових груп про доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Урологія, 3(4): 62–64.
- Сайдакова Н.О., Старцева Л.М. (2012) Основні показники урологічної допомоги в Україні за 2011–2012 роки. Відомче видання. Поліум, Київ, 203 с.
- Чепуров А.К., Школьников М.Е., Буланцев Д.Ю. (2006) Роль комбинированного уродинамического исследования в выборе тактики лечения у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Матер. 3-й Всес. конф. «Мужское здоровье», Москва, с. 125–126.
- Lin A.T., Chen M.T., Yang C.H., Chang L.S. (1995) Blood flow of the urinary bladder: effects of outlet obstruction and correlation with bioenergetic metabolism. Neurourol. Urodyn., 14: 285–292.
Резюме. В работе изучены клинико-морфологические и патофизиологические факторы влияния на возникновение до- и послеоперационной дисфункции мочевого пузыря в результате доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Согласно полученным данным, статистической разницы между выбором метода хирургического лечения при этом заболевании не отмечено, поскольку процентное соотношение неудовлетворительных результатов статистически недостоверно в группах. То есть методика операции не является существенным фактором, определяющим сохранение дизурии в послеоперационный период. Проведенный анализ выявил существенную прогностическую значимость в сохранении послеоперационного неудовлетворительного результата таких факторов, как возраст, индекс массы тела, наличие инфекции мочевыводящих путей, продолжительность дренирования мочевого пузыря до операции, а такие факторы, как объем предстательной железы, мочевого пузыря и остаточной мочи, по данным исследования, не имеют существенного влияния на послеоперационную дисфункцию мочевого пузыря.
Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инфравезикальная обструкция, факторы влияния, детрузор, уродинамика.
Адреса для листування:
Бойко Андрій Іванович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна академія післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра урології
Одержано 07.08.2017
