РОЛЬ ІМІСЦЕ ШУНТУВАННЯ ТАБАНДАЖУВАННЯ ШЛУНКА ВСУЧАСНІЙ БАРІАТРИЧНІЙ ХІРУРГІЇ

ВСТУП

Ожиріння — це хронічне, пожиттєве, багатофакторне, генетично зумовлене, небезпечне для життя захворювання, яке спричиняється надлишковим накопиченням жирової тканини в організмі й призводить до серйозних медичних, соціальних та економічних наслідків (визначення Міжнародної федерації хірургії ожиріння — International Federation for the Surgery of Obesity (IFSO); http://www.ifso.com — 1997 р.). Ставлення до проблеми ожиріння за останні п’ять десятків років діаметрально змінилося. Сьогодні ожиріння розглядають як всесвітню пандемію неінфекційної природи, що викликає численні розлади здоров’я і суттєво скорочує тривалість життя (Яшков Ю. И., 2006а, б). Ця глобальна епідемія вже поширилась на 185 млн дорослих в індустріально розвинутих країнах, на 115 млн в країнах, що розвиваються, і на 18 млн дітей, вік яких старше 5 років. В США близько 27% населення з ожирінням і в понад половини всієї популяції відзначено надлишкову вагу. В країнах Західної Європи ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) >30 кг/ м²) відзначено у 10–25% населення. В індустріально розвинутих країнах світу, окрім Японії та Китаю, надмірну масу тіла (ІМТ >25 кг/ м²) відзначають близько в половини населення. Серед працездатного населення України ожиріння відзначають майже в 30% населення, а надмірну масу тіла має кожен четвертий житель (Скиба В. В. та співавт., 2005; Паньків В. І., 2006).

Вражають статистичні дані, що свідчать про динаміку поширення ожиріння. Серед дорослого населення США кількість осіб з ожирінням зростає на 8% кожні 10 років. В економічно розвинутих країнах збільшення кількості хворих з ожирінням в середньому становить 10% від їх попередньої кількості за кожні 10 років. Підраховано, що якщо така тенденція збережеться, то в середині наступного століття все населення розвинутих країн хворітиме на ожиріння (Гинзбург М. М., Крюков Н. Н., 2002; Buchwald H., Williams S. E., 2004).

Наступною причиною, що включає проблему ожиріння до групи найскладніших медико-соціальних проблем сучасності, є те, що кваліфіковане лікування ожиріння, а особливо крайніх його форм, вимагає об’єднання зусиль багатьох лікарів різних спеціальностей. Значимість проблеми зумовлена високим ризиком інвалідизації хворих працездатного віку і вагомим скороченням тривалості життя внаслідок розвитку тяжких супутніх захворювань, що неможливо вилікувати без корекції ожиріння. На сьогодні доведена першочергова роль ожиріння в ґенезі цукрового діабету 2- го типу, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, атеросклерозу, синдрому нічного апное, подагри, репродуктивної дисфункції, жовче- та сечокам’яної хвороби, остеоартритів, лімфовенозної недостатності нижніх кінцівок, певних онкологічних захворювань (рак прямої кишки, у жінок — рак ендометрія, шийки матки, яєчника, молочної залози, у чоловіків — рак простати). В США саме від безпосередніх ускладнень ожиріння помирає кожного року 260–380 тис. осіб. Це переважає сумарну летальність внаслідок раку легень (154 000), товстої кишки (48 000), молочної залози (40 000) чи простати (30 200) (Buchwald H., Williams S. E., 2004). Ожиріння суттєво зменшує тривалість життя: в середньому на 3–5 років при незначному надлишку маси тіла і до 15 років при вираженому ожирінні. Фактично в двох з трьох випадків смерть спричиняють захворювання, пов’язані з порушеннями жирового обміну чи власне ожирінням. Встановлено, що якщо людству вдалося б вирішити проблему злоякісних пухлин, загальна тривалість життя могла збільшитися на 1 рік, а вирішення проблем ожиріння і порушень ліпідного обміну — на 4 роки (Гинзбург М. М., Крюков Н. Н., 2002).

Виражені форми цього захворювання, коли ІМТ >40 кг/ м² прийнято називати морбідним ожирінням, а при ІМТ >50 кг/ м² — морбідним суперожирінням. Консервативне лікування таких крайніх форм ожиріння визнано неефективним. Близько в 95% всіх хворих на морбідне ожиріння після консервативного лікування швидко відновлюється втрачена маса тіла або значно збільшується вже через 6 міс після лікування. Клінічний аналіз наслідків консервативного лікування морбідного ожиріння обґрунтовує необхідність хірургічного лікування як єдиного ефективного методу лікування (Fobi M. A. et al., 2005).

Перша спроба хірургічним шляхом вирішити проб­лему ожиріння відома з 1899 року, коли Н. Kelly робить операцію — аналог теперішньої дерматоліпектомії передньої черевної стінки (Linner J. H., 1987). Перші патогенетично спрямовані операції для оперативного лікування ожиріння були виконані лише на початку 50- х років минулого сторіччя. Саме ці роки можна вважати часом народження хірургії ожиріння, яку згодом почнуть називати баріатричною хірургією. Баріатрична хірургія [від грец. barys — важкий та iatrike — медицина] — розділ загальної хірургії, який вивчає проблеми зменшення маси тіла хворих на морбідне ожиріння шляхом оперування на органах шлунково-кишкового тракту. На сьогодні відомо не менше 64 способів баріатричних операцій, які можна розділити на 3 групи: мальабсорбтивні втручання; операції, що зменшують об’єм шлунка (шлунково-обмежувальні чи гастрорестриктивні) та комбіновані оперативні втручання (гібридні). Пластичні операції (дерматоліпектомії, абдомінопластики та інші втручання) до баріатричних операцій не належать.

До мальабсорбтивної групи відносять численні модифікації єюноілеошунтування (ЄІШ) та єюноколошунтування, що на даний час в переважній більшості країн не застосовують. Шлунково-обмежувальні або гастрорестриктивні операції передбачають формування малого по об’єму (15–30 мл) проксимального резервуара шлунка. До них належать вертикальна бандажована гастропластика (ВБГП), бандажування шлунка (БШ), а також лонгітудинальна резекція шлунка (sleeve gastrectomy). До комбінованих (гібридних) належать втручання, що поєднують гастрорестриктивний і мальабсорбтивний компонент операції: шунтування шлунка (ШШ), біліопанкреатичне шунтування (БПШ) та БПШ зі збереженням воротаря (пілоруса) шлунка, виключенням дванадцятипалої кишки та лонгітудинальною резекцією шлунка (duodenal switch).

ЕТАПИ ВПРОВАДЖЕННЯ ШУНТУВАННЯ ТОНКОЇ КИШКИ

В 1952 році V. Henriksson проводить обширну резекцію тонкої кишки з метою зменшення маси тіла (Henriksson V., 1952). Першою баріатричною операцією прийнято вважати ЄІШ, що було виконане в 1954 році A. Kremen і L. Linner після попередньо проведеного експерименту на тваринах. Результати цієї операції були представлені хірургічному товариству й опубліковані. Згодом стало відомо, що R. Varco одночасно й абсолютно незалежно від попередніх авторів виконав також операцію ЄІШ. На жаль, результати операцій доктора R. Varco не були опубліковані, точна їх дата невідома і дані про них втрачені (Deitel M. (Ed.), 1989).

Безпосередні результати ЄІШ були настільки вражаючими, що до 1982 року в світі було виконано понад 100 000 таких операцій (Deitel M. et al., 1982; Лебедев Л. В. и соавт., 1990). В цей час розроблені численні модифікації ЄІШ чи єюноколошунтування (J. Payne — 1963 р., L. Lewis — 1967 р., О.О. Шалімов — 1968 р., J. Payne та L. DeWind — 1969 р., H. Scot — 1970 р., H. Buchwald — 1970 р., P. A. Sal­mon — 1971 р., Ю. Т. Коморовський — 1975 р., Л. В. Лебедєв та Ю. І. Сєдлецький — 1984 р. та багато інших). Вперше в СРСР в 1968 році О.О. Шалімов виконав операцію ЄІШ (Саенко В. Ф. и соавт., 1999). Але в подальшому аналіз віддалених результатів ЄІШ привів до розчарування її наслідками. В 1984 році J. Linner наводить наступні ускладнення ЄІШ у віддалений період: сечокам’яна хвороба — 12,8%, артрити — 9,9%, важка діарея — 7,6%, синдром мальабсорб­ції — 6,4%, печінкова недостатність зі смертельним наслідком — 1,2%. Автор відмовляється від застосування цієї операції, оскільки в 36% хворих відновлювали цілісність тонкої кишки (включали) у зв’язку з важкими метаболічними розладами, що загрожували життю (Linner J. H., Drew R. L., 1984). Незважаючи на високу ефективність операцій ЄІШ та дуодено­ілеошунтування в більшості країн накладено мораторій на такий спосіб оперування внаслідок можливих непередбачуваних складних ускладнень, яких не можна уникнути в віддалені терміни після операції. На сучасному етапі баріатричної хірургії ЄІШ має лише історичне значення і не застосовується в жодній країні світу, окрім спорадичних випадків в Росії та Польщі (Buchwald H., Williams S. E., 2004; Fobi M. A. et al., 2005).

Сучасною мальабсорбтивною операцією можна вважати біліо-інтестинальне шунтування, що було запропоновано в 1998 році. Методика передбачає пересічення порожньої кишки на 30–35 см дистальніше зв’язки Трейця. Проксимальна частина порожньої кишки анастомозується із здухвинною бік-в-бік на відстані 12–20 см від ілео-цекального клапана. А з дистальною частиною порожньої кишки і жовчним міхуром формується другий анастомоз довжиною 6–7,5 см. Показаннями до такої операції автори вважають поєднання морбідного ожиріння і гіперхолестеринемії (Corradini S. G. et al., 2005).

ЕТАПИ ВПРОВАДЖЕННЯ ШШ

Невдоволення результатами шунтування тонкої кишки підштовхнуло хірургів до пошуку нових більш безпечних і водночас не менш ефективних методів. Наступним етапом розвитку баріатричної хірургії став етап впровадження операції ШШ. Edward E. Mason з Університету Айови (США) звертає увагу на те, що у жінок, які перенесли резекцію шлунка з приводу виразки, відзначалося стійке зменшення маси тіла. В 1966 році E. Mason та C. Ito застосовують принцип резекції шлунка по Більрот- II для хірургічного лікування ожиріння. Шлунок повністю пересікався в горизонтальному напрямі, об’єм проксимального резервуара шлунка становив 100–150 мл (приблизно 10% від об’єму шлунка) з формуванням одного позадуободового анастомозу. На відміну від методики Більрота в запропонованому способі дистальна частина шлунка не видалялася і гастроентероанастомоз (ГЕА) формувався невеликої ширини (1,2 см). Ці два положення збереглися і в сучасних методиках ШШ. Методика операції виявилася, безумовно, складною та недостатньо ефективною, до того ж попадання жовчі в куксу шлунка викликало виражений рефлюкс-езофагіт та гастрит. Через 9 років після першого її застосування E. Mason публікує результати лікування в 442 хворих. У зв’язку з високою частотою ускладнень і майже 3% летальністю цю методику перестають застосовувати (Mason E. E., Ito C., 1967; 1969). У 1971 році E. Mason спрощує методику і починає виконувати горизонтальну гастропластику. Шлунок пересікається в горизонтальному напрямку, але не до кінця, залишаючи біля великої кривини вузьке співустя між двома частинами шлунка. Таким чином шлунок ділили на дві частини: верхню меншу і нижню велику, що з’єднувалися між собою вузьким отвором. Ця спрощена методика виявилася неефективною, але стала прототипом сучасних гастрорестриктивних операцій (Mason E. E., 1982).

Новим важливим кроком в еволюції операції ШШ стало застосування степлерного механічного шва J. Alden в 1977 році (Alden J. F., 1977). Шлунок прошивали лінійним степлером, без повного пересічення його стінки. Застосування апаратного механічного шва значно спростило операцію, зменшило її тривалість і зробило значно приваблюючою для хірургів. Наступним дуже важливим кроком, що наблизив методику ШШ до сучасного розуміння, була зміна методики Більрота на реконструкцію по Ру, що за­пропонував W. Griffen в тому ж 1977 році (Griffen W., 1984). В Україні перше ШШ за Griffen виконано в 1989 році (Саенко В. Ф. и соавт., 1999). На сьогодні всі сучасні модифікації ШШ передбачають реконструкцію по Ру.

У 1979 р. D. Miller і G. Goodman застосовують повне пересічення стінки шлунка між проксимальним і дистальним його відділами (Miller D. K., 1986). В 1985 році J. Linner пропонує покривати ГЕА по периметру силіконовим кільцем, а пізніше смугою, що викроювали з білої лінії живота. Крім того, він починає застосовувати гастростому для декомпресії дистальної кукси шлунка (Fobi M. A. et al., 2005).

Наступне вагоме положення в методику відкритої операції було впроваджено в 1980 році J. Torres і C. Oca. Вони запропонували степлерне прошивання шлунка не у горизонтальному, а у вертикальному напрямі вздовж малої кривини, щоправда, без пересічення стінки шлунка (Torres J. C. et al., 1983). Ця методика дозволила зменшити розмір проксимального резервуара шлунка приблизно до 50 мл, крім того такий напрям прошивання безпечніший, оскільки не вимагає мобілізації коротких судин шлунка та інших небезпечних маніпуляцій поблизу селезінки. Накладення ГЕА після прошивання у вертикальному напрямі більш зручніше та безпечніше, дозволяє зменшити натяг петлі тонкої кишки. Фактично цей варіант ШШ із застосуванням циркулярного степлера для формування ГЕА рутинно застосовується окремими баріатричними хірургами до цього часу. При цьому для профілактики прорізування степлерного шва було запропоновано дво- чи трьохкратне степлерне прошивання, що знизило частоту реканалізації до 1% (Jones K. B., 2001).

Таким чином на початку 80- х років минулого століття стали відомі майже всі основні технічні положення сучасного уявлення методу ШШ і залишалось їх раціонально об’єднати для застосування. Саме з цього часу починається широке впровадження цієї операції, в першу чергу в США.

Аналіз віддалених результатів ШШ, а також ВБГП показав, що основним із ускладнень цих операцій є реканалізація шва після степлерного прошивання шлунка. Внаслідок цього збільшувалася маса тіла або виникала пептична виразка, яка значно знижувала ефективність оперативного втручання. Ідея поєднати переваги ВБГП та Roux-en-Y-шунтування належить P. Salmon (Salmon P. A., 1993), а в подальшому і більш суттєво R. Capella та M. Fobi. Незалежно один від одного і майже одночасно з 1986 по 1989 рік американські хірурги R. Capella та M. Fobi завдяки значному досвіду застосування ВБГП розробляють і впроваджують найбільш ефективний спосіб ШШ. Методика ВБГП-ШШ по Сapella (vertical banded gastroplasty and Roux-en-Y gastric bypass — VBG-RGB) передбачає формування вертикального бандажованого проксимального резервуара шлунка, нижню частину якого формують у вигляді трапеції за допомогою лінійних степлерів. Наступне бандажування проксимального резервуара на 3–2 см вище місця майбутнього анастомозу проводять смужкою поліпропіленової сітки довжиною 6–6,5 см і шириною до 2 см. Для реконструкції по Ру порожню кишку пересікали на відстані 30–40 см від зв’язки Трейця. Дистальну частину порожньої кишки проводять позадуободово та позадушлунково для формування ГЕА. Останній формують ручним способом дворядним швом і з обов’язковим тест-контролем на герметичність (метиленовий синій чи повітряний). Виключену частину шлунка, дванадцятипалу кишку та проксимальну частину порожньої кишки включають по Ру на відстані 100 см від ГЕА, а у випадку суперожиріння — 150 см (Capella R. F., Capella J. F., 1997; Capella J. F., Capella R. F., 1999). Причому, вкоротивши довжину лапаротомного розрізу з 20 см (2002 рік) до 10 см (2005 рік), R. Capella вдалося знизити частоту грижеутворення з 4,3 до 1% (Capella R. F. еt al., 2007).

На відміну від описаного способу методика M. Fobi (Fobi-Pouch Operation) передбачає перетинання шлунка під гострим кутом до малої кривини з прямуванням в напрямку кута Гіса. Таким чином проксимальний резервуар шлунка за формою нагадує трикутник. Як бандаж використовують силіконову трубку довжиною 5,5–6,0 см. Порожня кишка пересікається на відстані 60 см від зв’язки Трейця. Аліментарну петлю (від ГЕА до анастомозу по Ру) формують довжиною також 60 см. ГЕА формується вручну дворядним швом шириною 1,5–2 см. На дистальній (виключеній) частині шлунка формується гастростома, навколо якої розміщується рентгенконтрастний маркер (Fobi M., 1987; Fobi M. A., Lee H., 1998).

Хоча способи ШШ за Capella та Fobi мають окремі вищеописані відмінності, їх спільними важливими деталями є повне степлерне пересічення стінки шлунка з формуванням бандажованого проксимального резервуара шлунка, що має об’єм до 30 мл. Вони передбачають позадуободовий та позадушлунковий шлях проведення порожньої кишки та ручне формування ГЕА шириною 1,5–2 см з подальшим проведенням тесту на герметичність. Важливою деталлю операції є інтерпозиція порожньої кишки поміж пересіченими частинами шлунка. Це дозволяє прикрити степлерний шов і разом з тим надійно фіксувати відвідну петлю, так би мовити «підвісити» її і тим самим знизити ризик недостатності анастомозу.

Окрім того, під впливом досліджень, що провів в 1987 році N. Scopinaro, починають з’являтися роботи, в яких автори поєднували ШШ з безпечною мальабсорбтивною операцією на тонкій кишці. Ці операції одержали назву дистального або довгопетлевого ШШ (long-limb gastric bypass) (Brolin R. E. et al., 1992). Різні хірурги використовували різну довжину повної (аліментарної) і загальної (включеної) петлі. При модифікації за Torres — Оса: для «ласунів» повна аліментарна петля — 244 см, загальна петля — 152 см; для «великих їдаків» повна аліментарна петля — 305 см, загальна петля — 183 см (Macgregor A., Thoburn E., 1998); за Wood — Sapala: повна аліментарна петля — 200 см, загальна петля — 200 см (Wood M. F. et al., 2000); за Witting: повна аліментарна петля — 200 см, загальна петля — 50 см (Fobi M.A. еt al., 1998). На думку H. J. Sugerman та співавторів (1992), використання дистального ШШ доцільне у хворих із суперожирінням при неефективності класичної методики операції.

У 1994 році A. Wittgrove і G. Clark повідомляють про серію перших п’яти шунтувань шлунка, що були виконані з лапароскопічного доступу (Wittgrove A. C., Clark G. W., 2000). З того часу до 2000 року накопичується значний досвід лапароскопічного ШШ. A. Wittgrove, P. Shauer, K. Higa повідомляють про власний досвід від 500 до більше 1000 Roux-en-Y-шунтувань шлунка, що виконані лапароскопічним доступом (Higa K. D. еt al., 2000; Schauer P. R. еt al., 2000; Wittgrove A. C., Clark G. W., 2000). На сьогодні техніка лапароскопічного ШШ наближена до відкритої класичної методики і розрізняється за двома основними положеннями. Перше — це три методи проведення порожньої кишки до ГЕА: попередуободовий попередушлунковий (більш простий для лапароскопічного доступу), позадуободовий попередушлунковий та, нарешті, позадуободовий позадушлунковий (який частіше використовують у відкритій хірургії). Друге — три способи формування ГЕА. До них належить апаратний, що можна виконувати за допомогою циркулярного 21 мм степлера з трансоральним чи трансабдомінальним шляхом заведенням голов­ки апарату. При другому апаратному способі використовують лінійний ендостеплер та ручне ушивання верхньої губи анастомозу. Третій спосіб передбачає повністю ручне формування анастомозу, що технічно складніше і найчастіше виконують на зонді. Контроль герметичності ГЕА є обов’язковим елементом ШШ, для цього застосовують тест з метиленовим синім або повітряний тест, або їх комбінацію. Тонко-тонкокишковий анастомоз по Ру, як правило, формується за допомогою лінійного степлера і ручного ушивання верхньої губи співустя чи повністю ручним способом.

В Україні операція ШШ за методом Torres і Oca почали застосовувати в 2001 році, а з розділенням шлунка за Capella і Fobi — з 2002року (Лаврик А. С. и соавт., 2003; Тывончук А. С., 2004).

До основних переваг ШШ належать:

• значне зменшення маси тіла, аніж після чистих гастрорестриктивних операцій;
• низька ймовірність білкових та водно-електролітних розладів чи діареї;
• швидке покращання або усунення супутніх ускладнень ожиріння (особливо цукрового діабету 2- го типу та дисліпідемії);
• зниження апетиту;

Ускладнення після ШШ:

Ранні: недостатність анастомозу, тромбоемболія легеневої артерії, гнійно-запальні ускладнення післяопераційної рани, післяопераційна шлунково-кишкова кровотеча, легеневі ускладнення, летальність.

Пізні: грижеутворення, кишкова непрохідність, стеноз ГЕА, мікронутритивна недостатність, пептична виразка.

Також необхідно згадати про методи, які є подібними до ШШ. Це операція міні-шунтування шлунка (mini-gastric bypass), яку виконують частіше із застосуванням лапароскопічного доступу завдяки спрощеній техніці виконання. Цю операцію, запропоновану R. Rutledge, ще називають ШШ з одним анастомозом. При цій модифікації шлунок також розділяється на проксимальний та дистальний резервуар. Менший проксимальний резервуар представляє собою вузький канал, що формується вздовж малої кривини. Саме з ним і з петлею тонкої кишки (200 см від зв’язки Трейця) накладається один анастомоз без додаткового міжкишкового анастомозу (Rutledge R., 2001). Предметом критики є ймовірність виникнення жовчного рефлюкс-гастрита кукси шлунка, як при перших модифікаціях E. Mason. Метод J. Sapala — micropouch-GBP (Sapala J. A. еt al., 1993) треба віднести до дистального ШШ.

ЕТАПИ ВПРОВАДЖЕННЯ ГАСТРОРЕСТРИКТИВНИХ ОПЕРАЦІЙ

Історія застосування гастрорестриктивних (обмежуючих шлунок) операцій починається з 1971 року, коли Е. Mason виконав першу горизонтальну гастропластику. Сьогодні ця методика, як і наступні модифікації горизонтальної гастропластики за C. Gomez, LaFave — Alden, W. Pace, не знайшли застосування внаслідок низької ефективності (Gomez C. A., 1980; Mason E. E., 1982). Більш перспективним і ефективним виявився метод формування проксимального вертикального трубчастого резервуара вздовж малої кривини, що був запропонований L. Tretbar та співавторами в 1976 році (Tretbar L. L. еt al., 1976). Для підвищення ефективності цієї операції D. Fabito додатково накладає кільце з силіконової трубки на сформований проксимальний трубчатий резервуар, E. Mason — смужку з «Marlex». Це доповнення значно підвищує ефективність операції, а сама методика починає практично відповідати сучасним вимогам (Eckhout G. V. et al., 1986; Яшков Ю. И. и соавт., 2001; del Amo D. A. et al., 2004; Fobi M. A. et al., 2005).

Отже в 1985 році були сформовані основні технічні положення ВБГП: степлерне вертикальне прошивання вздовж малої кривини, об’єм проксимального резервуара до 30 мл, бандаж поліпропіленовою сіткою чи силіконовою трубкою довжиною 5–5,5 см.

Беручи до уваги високу частоту реканалізації степлерного шва, оптимальною є методика, що передбачає прошивання та наступне повне пересічення стінки шлунка. В цілому, етап розвитку ВБГП відбувався шляхом спрощення її технічного виконання. Це відбулося внаслідок застосування лінійних степлерів TA-90BN або циркулярного 21–25 мм степлера і лінійного TA-90B чи лінійних 55 або 75 мм степлерів (Mac­Lean L. D. еt al., 1990; Mason E. E. еt al., 1992; Morino F. еt al., 1992; Яшков Ю. И. и соавт., 2001). У 1993 році A. Catona виконав першу лапароскопічну ВБГП (Catona A. et al., 1995).

У 1997 році вперше в Україні були виконані 2 ВБГП за допомогою зшиваючих апаратів TA 90- BN та EEA- 28 (AutoSuture, США) і бандажа Surgipro Mesh (AutoSuture, США) (Лаврик А. С., 1999).

Наступним прикладом чистих рестриктивних операцій є некероване БШ, що було вперше виконано в 1978 році L. Wilkinson і O. Peloso. Вони запропонували накладати сітку «Marlex» шириною 2 см трансбурсальним шляхом (Wilkinson L. H., Peloso O. A., 1981). Таким чином бандаж проводився навколо проксимальної частини шлунка і тим самим шлунок розділявся на дві частини: менший верхній проксимальний резервуар і більшу дистальну частину шлунка, які з’єднані між собою вузьким співустям. У зв’язку з великим об’ємом резервуара (80–100 мл) методика виявилась неефективною. В 1980 році незалежно один від одного K. Kolle (Kolle K., 1982; Kolle K. et al., 1982) та M. Molina (Molina M., Oria H. E., 1983) вперше застосовують нейлоновий і дакроновий судинний протез при виконанні супрабурсального БШ. При чому техніка M. Molina вигідно відрізнялась від інших, що були прийняті на той час. Він виконував розріз малої довжини, а позадушлунковий тунель формував насліпо тупим шляхом в аваскулярній зоні малого сальника (omentum minor) біля хвостатої частки печінки (par flaccida) та шлунково-діафрагмальної зв’язки в ділянці кута Гіса. При цьому завдяки супрабурсальному методу проведення бандажа формувався малий за об’ємом (до 20 мл) проксимальний резервуар шлунка. Таким чином була запропонована методика некерованого супрабурсального БШ через мінілапаротомію, що застосовується і сьогодні в Аргентині, Австралії, Польщі, Чехії та США, хоча порівняно з керованим лапароскопічним методом значно рідше (Kasalicky M. et al., 1999; Oria H. E., 1999; Buchwald H., Williams S. E., 2004).

Наступним етапом, який сприяв ширшому застосуванню БШ, стала розробка L. Kuzmak силіконового бандажа в 1983 році (Kuzmak L. I., 1986). Згодом він модифіковує його і створює в 1986 році керований силіконовий бандаж шлунка, який потім був пристосований для лапароскопічного доступу (Kuzmak L. I., 1989, 1991).

Лапароскопічний етап для операції БШ почався з лютого 1992 року, коли A. Catona опублікував результати лікування 40 хворих з лапароскопічним некерованим БШ. В тому ж 1992 році G. Cadiere виконує лапароскопічне кероване бандажування із використанням бандажа, що був розроблений L. Kuzmak для відкритих операцій, а в 1993 році M. Belachew проводить операцію лапароскопічного БШ із застосуванням першого аналога теперішніх бандажів Lap-Band, який був розроблений для лапароскопічного доступу (Belachew M. et al., 2001). На сьогодні існує два методи супрабурсального БШ: перигастральний та доступ через pars flaccida. Перигастральний передбачає мобілізацію безпосередньо по стінці шлунка в ділянці малої кривини в точці, що розміщена по нижньому краю роздутого балона (15 мл) на калібрувальному шлунковому зонді. Доступ pars flaccida — через безсудинну ділянку малого сальника в ділянці хвостатої частки печінки з частковою мобілізацією лівої ніжки діафрагми і формуванням позадушлункового тунелю в напрямку кута Гіса. Аналіз віддалених результатів показав, що методика БШ доступом через pars flaccida є технічно простішою і дає значно менше специфічних ускладнень, ніж синдром зісковзування (slippage syndrome) і пенетрація бандажа в порожнину шлунка (band erosion). Cьогодні операція лапароскопічного БШ — найпоширеніша баріатрична операція в Європі.

В країнах СНД перша операція БШ була виконана у 1988 році М. І. Кузіним із застосуванням фторлавсанового судинного протеза (Кузин М. И. и соавт., 1988). В Україні метод некерованого БШ почали застосовувати з 1992 року, а керованого БШ (Lap-Band) — з 1999 року (Саенко В. Ф. и соавт., 1999). У 2001 році розпочали виконувати лапароскопічне кероване та некероване БШ (Грубник В. В. и соавт., 2001; Тывончук А. С., Лаврик А. С., 2005; Грубнік В. В. та співавт., 2007).

Порівнюючи методику ВБГП та методику БШ, хотілося б відзначити, що при приблизно схожій ефективності операція БШ є менш технічно складною, більш фізіологічною і оборотною процедурою. Кероване БШ забезпечує можливість регулювати величину діаметра співустя, а некероване — це вагомо менш затратна операція, що при кваліфікованому калібруванні має порівняльно схожу ефективність, хоча, безумовно, менш зручна для хірурга.

Переваги БШ:

• відсутність анемії та явищ мальабсорбції;
• відсутність демпінг-реакції;
• короткий термін госпіталізації;
• дуже низький рівень летальності;
• повна зворотність (можливість видалення зі збереженням повної фізіологічності);
• можливість регулювати розмір співустя (при керованому БШ).

Ускладнення після операції БШ. Інтраопераційні: кровотеча; ушкодження стравоходу, шлунка, селезінки. Післяопераційні: нудота та блювота; гострий стеноз співустя (особливо при некерованому); негерметичність системи бандажа (при керованому); гнійно-запальні в ділянці порта чи бандажа. Пізні після­операційні: синдром зісковзування (slippage syndrome); розширення проксимального резервуару шлунка (pouch dilatation); пенетрація бандажа в порожнину шлунка (band erosion); розширення стравоходу; недостатнє зменшення чи збільшення маси тіла; розрив бандажа, післяопераційне грижеутворення.

Останнім часом з’явилися роботи, результати яких свідчили про несподівано високу ефективність ще однієї чистої гастрорестриктивної операції — sleeve gastrectomy. Це баріатричне втручання ще не має загальноприйнятої назви в україномовній літературі і тому використовують декілька назв: повздовжня, лонгітудинальна, рукавна резекція шлунка, вертикальна повздовжня ексцизійна гастропластика. Власне вона відома як перший етап (на шлунку) операції дуоденального виключення зі збереженням шлунка і пілоруса (duodenal switch, Biliopancreatic Diversion With Duodenal Switch — BPD-DS), що була запропонована в 1988 році (Hess D. S., Hess D. W., 1998). Ця операція передбачає поздовжнє в вертикальному напрямі степлерне прошивання і пересічення стінки шлунка від антрального відділу (5 см проксимальніше воротаря по великій кривині) до кута Гіса та резекцію лівої частини шлунка (приблизно 70%, до якої входить частини антрального відділу, тіла та дна шлунка з боку великої кривини). Таким чином формується максимально звужена вздовж малої кривини шлункова трубка або «рукав», при цьому бандажування кукси шлунка не виконується. Хоча клінічний досвід застосування sleeve gastrectomy як окремого баріатричного втручання незначний у світовій практиці та ще не повністю вивчені масштабні віддалені результати порівняно з іншими баріатричним операціями, на сьогодні отримані перші, несподівано позитивні результати. Це відзначено у групи хворих з морбідним суперожирінням, коли в зв’язку з технічними труднощами та високим ризиком операції duodenal switch, її свідомо поділяли на два етапи: завершали етап на шлунку без виконання етапу на кишечнику. Отримані результати були співставні з результатами комбінованих операцій (ШШ та БПШ). В першу чергу такі результати пов’язують з резекцією дна шлунка, що призводить до зменшення продукції греліну — гормону голоду та певним гастрорестриктивним ефектом. В Національному інституті хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова лапароскопічна sleeve gastrectomy виконана в травні 2007 року.

ЕТАПИ ВПРОВАДЖЕННЯ БІЛІОПАНКРЕАТИЧНОГО ШУНТУВАННЯ

В 1976 році італійський хірург N. Scopinaro розробив в експерименті та впровадив в клініку операцію БПШ (Biliopancreatic Diversion — BPD). Вона була впроваджена як безпечна альтернатива ЄІШ, що передбачала контрольовану мальабсорбцію та виключала більшість побічних ускладнень ЄІШ (Scopinaro N. еt al., 1979). Класична техніка БПШ за N. Scopinaro включає резекцію шлунка із залишенням кукси об’ємом 200–500 мл та реконструкцію по Ру з формуванням аліментарної петлі (дистальна частина тонкої кишки від баугінієвого клапану до ГЕА) довжиною 200 см та загальної петлі довжиною 50 см (здухвинна кишка від баугінієвого клапана до анастомозу по Ру з біліопанкреатичною петлею). Таким чином внаслідок реконструкції при класичній методиці N. Scopinaro довжина тонкої кишки, що безпосередньо приймає участь в травлені, становить 250 см, а саме — це дистальна частина тонкої кишки від здухвинно-цекального з’єднання до гастроєюноанастомозу. Крім того, методикою операції передбачається обов’язкова холецистектомія, оскільки підвищена ймовірність виникнення холецистолітіазу.

Значний клінічний досвід застосування БПШ свідчить, що це одне з найбільш ефективних баріатричних втручань, що зменшує надлишок маси тіла більше ніж на 70–80%. Операція також високоефективна при лікуванні такої супутньої патології, як цукровий діабет 2- го типу, гіперхолестеринемія, сонне апное, артеріальна гіпертензія (Scopinaro N. еt al., 1996; 1998). Luc Lemmens представив результати оперативного лікування 2000 хворих, яким було зроблено БПШ (за N. Scopinaro), причому в 300 з них операція проведена з лапароскопічного доступу. Аналіз віддалених результатів показав, що мальнутриція білка відзначалась в 12,4%, виразка ГЕА — в 7,4%, хронічна анемія — майже в 40%, дефіцит вітаміну D — в 24%, метеоризм та стеаторея — в 10%, смертність — в 0,3%, грижеутворення — в 2,3%, печінкова недостатність — в 0,7%. Повторні операції були потрібні в 8,8%. З них повністю оборотна операція (Більрот- I чи гастроєюностомія по Ру) — у 1,3% хворих, подовження загальної петлі (до 100–150 см) —у 3,4%, внаслідок кишкової непрохідності — у1%, ререзекція шлунка та ушивання перфоративної виразки — у 0,3%, герніопластика — у2,3%, бандажування кукси шлунка — у 0,1%. Таким чином, БПШ можна розглядати як важливий крок, завдяки якому вдалося відмовитися від небезпечних чистих мальабсорбтивних операцій без втрати ефективності втручання. Разом з цим не вдалось уникнути певних пізніх ускладнень, лікування якихв певній мірі представляє значні труднощі навіть в умовах стаціонару. Окрім регулярного спостереження та необхідної відповідної замісної терапії, хворі, що перенесли БПШ, повинні постійно дотримуватись особливої високобілкової дієти.

У 1988 році D. S. Hess і D. W. Hess застосовують комбінацію методики БПШ (за N. Scopinaro) та дуоденального виключення (duodenal switch), описану DeMeester в 1987 році для лікування лужного рефлюкс-гастриту шляхом виконання супрапапілярної дуоденоєюностомії по Ру. Таким чином була запропонована гібридна операція, що дозволяла отримати переваги БПШ і запобігти певним проблемам, що безпосередньо пов’язані з операцією N. Scopinaro. Вона отримала назву БПШ з дуоденальним виключенням (БПШ- ДВ). Вперше цю операцію було виконано у хворого, в якого відзначалося збільшення маси тіла після неефективної гастропластики. На той час ІМТ його становив 60 кг/ м², а в 2005 році, через 17 років — 29 кг/ м² (Hess D. S., Hess D. W., 1998). Оригінальна методика передбачала апендектомію, холецистектомію, повздовжню степлерну резекцію приблизно 70% шлунка з боку великої кривини зі збереженням пілоруса, так що об’єм кукси шлунка становив в середньому 150 мл (оптимально 100 і не більше 175 мл). Дванадцятипала кишка пересікалася в допустимих межах якомога дистальніше воротаря, найчастіше це приблизно 4–5 см. Мальабсорбтивний етап виконували після вимірювання довжини всієї тонкої кишки. Аліментарна петля становила 40% довжини всієї кишки плюс 25 см і проводилась позадуободово, а загальна петля — 10%. Найбільш часто аліментарний канал становив 250, 275, 300, 325 см; іноді 225 чи 350 см. Загальний канал — 50, 75 чи 100 см. При формуванні анастомозів застосовували 25 мм кільця Valtrac. В 1992 році D. Hess представляє результати застосування такої методики в 440 хворих, а в 1993 році — P. Marceau представляє результати 156 операцій в цій модифікації, в 2004 році D. S. Hess та D. W. Hess виконують операцію у 1404 хворих, із яких у 159 проводили повторні операції через різні ускладнення.

До її переваг треба віднести збереження воротаря, зниження ймовірності виникнення пептичних виразок, а також зниження частоти гіпокальціємії, анемії та демпінг-синдрому. Безумовно, це одна з найбільш технічно складних і затратних методик виконання баріатричних операцій, особливо при лапароскопічному варіанті. Доктор D. Hess отримав 79,9% відмінних, 13% позитивних і 0,3% негативних результатів. Проте в 1,7% хворих відзначали недостатність степлерного шва шлунка, в 1,5% — дуоденоєюноанастомозу, в 0,25% — анастомозу по Ру, в 0,5% — нефатальну тромбоемболію, в 0,5% — пневмонію, в 0,75% — стеноз дуоденоєюноанастомозу, в 2% — тонкокишкову непрохідність, в 0,5% — післяопераційну кровотечу, в 0,75% — спленектомію (Hess D. S., Hess D. W., 1998; Marceau P. et al., 1998).

A. Baltasar, представляючи довід виконання БПШ-ДВ в 470 хворих, в тому числі в 93 випадках із застосуванням лапароскопічного доступу, користується дещо зміненою методикою. Він виконує більш обширну вертикальну субтотальну резекцію шлунка з видаленням близько 80% шлунка з боку великої кривини, при цьому в проксимальному відділі лінія пересічення виходить на кут Гіса, внаслідок чого повністю видаляється дно шлунка. Довжина загальної петлі становить 65–75 см, а аліментарна петля, що проводиться позадуободово, має довжину 175–185 см. Дуоденоєюноанастомоз накладається кінець-в-кінець на 2,5 см від воротаря, біліопанкреатична петля довжиною 250 см включаються кінець-в-бік (Baltasar A. et al., 2001; 2002).

Піонер лапароскопічного БПШ- ДВ R. Rabkin приводить результати лікування 589 хворих, де була підтверджена надзвичайна ефективність операції і зменшення надлишку маси тіла досягло 91% за 24 міс, при цьому не відзначалося виражених електролітних чи нутритивних порушень. Bін застосовував таку техніку: резекція шлунка починалась на 5 см проксимальніше пілоруса по великій кривині антрального відділу і продовжувалась в напрямку кута Гіса. Об’єм кукси шлунка становив приблизно 120 мл. Duodenum пересікалась на 4–5 см дистальніше воротаря, аліментарна петля була довжиною 250 см, а загальна петля 100 см з рутинним виконанням холецистектомії, апендектомії та інтраопераційної холангіографії (Rabkin R. A. et al., 2003).

У 1996 році G. Noya пропонує операцію дуоденального виключення без резекції шлунка у хворих з гіперхолестеринемією, цукровим діабетом 2- го типу чи метаболічним синдромом, але при порівняно невеликому ступені ожиріння (ІМТ <40 кг/ м²). Автор досягає адекватної корекції метаболічних розладів, зменшення надлишку маси тіла було менш значним — 40–50%, проте відзначає дуже високу частоту виразки дуоденоєюноанастомозу — 29% (Noya G. et al., 1998).

Ще одним варіантом БПШ є операція A. Larrad. Її основною відмінністю від класичного БПШ по N. Scopinaro є формування короткої біліопанкреатичної петлі довжиною 50 см від зв’язки Трейця і в зв’язку з цим довшої аліментарної петлі. І хоча ця операція не отримала широкого розповсюдження у світі, автори отримали 59,4% зменшення надлишку маси тіла і відзначають адекватну корекцію гіперхолестеринемії в 57%, а гіперінсулінемії — в 60% хворих через рік після операції (Sánchez-Cabezudo Diaz-Guerra C., Larrad Jiménez A., 2002).

За даними літератури в Україні БПШ за Scopinaro почали робити з 2000 року, а БПШ-ДВ — з 2002 року (Саенко В. Ф. и соавт., 2001; Lavryk A. et al., 2001; 2003).

В цілому можна сформувати наступні переваги БПШ і БПШ- ДВ.

• Більший резервуар шлунка порівняно з БШ чи ШШ, можливість більш різноманітного харчування.
• Швидке зменшення маси тіла порівняно з чистими гастрорестриктивними операціями.
• Стійке, довготривале і значне зменшення маси тіла.

Недоліки БПШ і БПШ-ДВ:

• Діарея і метеоризм, середня частота випорожнень — 4 рази.
• Мальабсорбція жиророзчинних вітамінів А, D, Е, К з можливістю розвитку дефіциту вітаміну А — курячої сліпоти та вітаміну D — остеопорозу.
• Анемія та дефіцит заліза та вітаміну В₁₂ частіші, аніж після ШШ.
• Протеїнмальнутриція, що вимагає обов’язкового харчування високобілковою їжею, а в певних випадках повторної операції — подовження загальної петлі (більш характерно для БПШ).
• Пептичні виразки (менша частота при БПШ).
• Демпінг-синдром (менша частота при БПШ- ДВ).

ОСОБЛИВОСТІ ВПЛИВУ КОМБІНОВАНИХ ОПЕРАЦІЙ НА ВУГЛЕВОДНИЙ ОБМІН

Як свідчить підсумковий аналіз результатів операції ШШ зменшення надлишку маси тіла в середньому становить 66–80%. За даними M. Fobi, в 90% хворих відзначалося стійке зменшення надлишку маси тіла понад 50% протягом 7–10 років (Fobi M. A. et al., 2005). Зменшення маси тіла після ШШ однозначно вираженіше і триваліше, аніж після чистих гастрорестриктивних операцій, це пов’язано з наступними причинами. Найперше, окремі автори пояснюють це розвитком демпінг-синдрому, що виникає майже в 70% хворих. Внаслідок цього пацієнти мають дуже обмежену можливість вживати висококалорійну солодку і молочну їжу (Яшков Ю. И., 2006а, б). Наступним можливим механізмом, що забезпечує стійке зменшення маси тіла, є певний ефект мальабсорбції, що присутній при цій операції. R. E. Brolin та співавтори (1992) показали збільшення втрати маси тіла при подовжені аліментарної петлі (Ру- петля) до 150 см. Дуже важливим моментом, що очевидно впливає на ефективність операції, є зміна взаємодії кишкових пептидів і вплив цієї операції на ентероінсулярну вісь внаслідок реконструкції по Ру. H. J. Sugerman та співавтори (1987; 1989), вивчаючи динаміку зміни рівнів певних гормонів травного тракту (кишкових пептидів) у хворих, яким зроблено ШШ та ВБГП, приходять до висновку про провідну роль кишкових пептидів в механізмі, що забезпечує більшу ефективність операції ШШ. Це положення ще більше розвивають W. J. Pories та спів­автори (Pories W. J., 1998; Pories W. J., Albrecht R. J., 2001), які при довготривалому (до 14 років) спостереженні хворих після ШШ відзначили, що у 82,9% осіб, в яких до операції діагностовано цукровий діабет 2- го типу, і у 98,7% пацієнтів з порушеною глюкозотолерантністю спостерігалась достовірна швидка та стабільно довготривала нормоглікемія, нормальний рівень глікозильованого гемоглобіну та інсуліну в післяопераційний період. Разом з тим автори зазначають, що лише зменшення маси жирової клітковини внаслідок операції не може пояснити антидіабетичний ефект ШШ по Ру. Вони висловили гіпотезу, що цукровий діабет 2- го типу спричиняється надмірною стимуляцією їжею проксимальних відділів кишечнику в певних вразливих хворих. ШШ контролює гіперглікемію та гіперінсулінемію зменшенням поглинання їжі та обхідним шунтуванням по Ру проксимального відділу шлунково-кишкового тракту, що в свою чергу викликає багату ендокринну відповідь. Якщо 2- й тип діабету може контролюватись зниженням поглинання і парціальним виключенням кишечнику, то доречно припустити, що причина хвороби може бути також пов’язана з кишечником. Відповідно автори переконані, що нова гіпотеза полягає в тому, що 2- й тип діабету виникає внаслідок зверхстимуляції підшлункової залози надмірними сигналами з проксимального відділу тонкої кишки (дванадцятипалої та порожньої кишки), оскільки їх тепер розглядають як над­звичайно активний ендокринний орган. А сама інсулінорезистентність виникає як обмежувальна реакція для захисту клітин підшлункової залози. Якщо ця гіпотеза правильна, то вивчення нейроендокринних сигнальних механізмів між кишечником та острівками підшлункової залози могли би започаткувати створення абсолютно нового підходу до нашого розуміння патогенезу діабету 2- го типу. Окрім специфічного ефекту при діабеті, визначено кращий клінічний ефект відносно гастрорестриктивних операцій на перебіг гіперхолестеринемії, бронхіальної астми та рефлюкс-езофагіту (Kelly T. M., Jones S. B., 1986; Яшков Ю. И., 2006а, б). Такі ж специфічні ефекти відзначені при БПШ та БПШ зі збереженням пілоруса та лонгітудинальною резекцією шлунка (duodenal switch) (Scopinaro N. et al., 1996; 1998; Noya G. et al., 1998).

ЗАЛЕЖНІСТЬ РЕЗУЛЬТАТІВ ВІД МЕХАНІЗМУ ДІЇ БАРіАТРИЧНИХ ОПЕРАЦІЙ. ГОРМОНАЛЬНА РЕГУЛЯЦІЯ АПЕТИТУ

Відповідно до результатів зведеної статистики багато авторів вважають, що поміж широкого спектра хірургічних баріатричних методів саме ШШ по Ру можна розглядати як операцію вибору при лікуванні морбідного ожиріння (Melvin W. S., 2004; Stoeckli R. et al., 2004; Fobi M. A. et al., 2005). Внаслідок поєднання в цій методиці гастрорестриктивного і мальабсорб­тивного етапів, що у своїй основі спричиняють вивчені та безпечні зміни в анатомії та фізіології, ШШ приводить до кращих результатів, до більш тривалого і значного зменшення маси тіла порівняно з гастрорестриктивними процедурами (Sugerman H. J. et al., 1989; Hanusch-Enserer U. et al., 2004). Хворі після ШШ по Ру відзначають виражену втрату апетиту, задовольняються меншим об’ємом їжі і не відчувають значного прагнення до висококалорійної їжі. Така зміна апетиту та харчового стереотипу не може бути пояснена тільки гастрорестриктивною дією методу. Тому, на думку F. V. Teixeira (2004), ШШ є більш ефективною операцією порівняно з іншими, в першу чергу у зв’язку з виникненням певних гормональних змін. Ці дані підтверджуються іншими авторами. Дослідження D. Cumming та співавторів (Cumming D. E. et al., 2002; Cumming D. E., Shannon M. H., 2003) показали, що саме гормональні зміни після ШШ відіграють важливу фізіологічну роль в комплексному контролі апетиту після операції. Першочергове значення в цьо­му процесі має пептид грелін — гормон з вираженими орексигенними (збуджуючими апетит) властивостями і який в основному продукується в дні шлунка. Доктор G. Frühbeck та співавтори (2004) вказують на вагоме зниження гормону греліну після ШШ на відміну БШ та ВБГП. Дослідження групи N. Scopinaro відзначило, навпаки, зростання рівня греліну в плазмі крові через 1 рік після БПШ (Adami G F et al., 2003; 2004). Хоча після БПШ зі збереженням воротаря і лонгітудинальною резекцією шлунка також спостерігається зниження рівня гормону, що відбувалось, очевидно, внаслідок резекції дна шлунка (Kotidis E. V. et al., 2006). Отже, шунтування по Ру виключає більшість грелінпродукуючих зон від контакту з хімусом, що не відбувається після БШ, ВБГП та класичного БПШ. Отже, інгібіцію секреції греліну можна розглядати як потенційний механізм, при якому ШШ пригнічує голод і спричиняє зменшення маси тіла. Такий процес відомий під назвою «наїзжаючого пригнічення» («override suppression») — це парадоксальне пригнічення вивільнення гормону при постійно виникаючих стимулах (Cummings D. E. et al., 2002). Операції БШ, ВБГП, БПШ мають інші механізми, що спричиняють зменшення маси тіла.

Необхідно вказати на значення менш вивченого пептиду YY (peptide YY — PYY). В цей гормон входить 36 амінокислот, що утворюють поліпептид з прямим ланцюгом, який локалізується разом із глюкагоно-подібним пептидом- 1 (Glucagon-Like Peptide- 1 — GLP- 1) в ендокринних L- клітинах слизової шлунково-кишкового тракту. Його вивільнення відбувається у відповідь на подразнення L- клітин нутрієнтами, що містяться всередині кишки. В першу чергу це глюкоза, жовчні солі, ліпіди, коротколанцюгові жирні кислоти. Крім того, на процес вивільнення PYY мають регуляторну дію наступні пептиди: холецистокінін, вазоактивний інтестинальний поліпептид, гастрін та GLP- 1, а також nervus vagus. PYY сповільнює шлункове та кишкове спорожнення та секрецію, а також екзокринну та інсулінову секрецію підшлункової залози. Допомагає виникненню постпрандіального насичення та підвищує систолічний та діастолічний тиск крові. Такий процес називається здухвинною затримкою (ileal brake) (Teixeira F. V. et al., 2001; Ballantyne G. H., 2006). Крім того, PYY — могутній гормон, що має анорексигенну дію. Проходячи через гемато-енцефалічний бар’єр, бере участь в регуляції апетиту через гіпоталамічне коло. Причому існує 2 форми: PYY (1– 36), що становить 60%, і PYY (3–36) — 40% всієї циркуляції PYY. При вивченні динаміки змін його рівня після ШШ та ВБГП було встановлено достовірне підвищення рівня пептиду. Але на відміну від ВБГП, після якої рівень PYY підвищується пропорційно зменшенню маси тіла після операції, при ШШ рівень PYY значно підвищувався та в більш ранні строки ще до відповідного зменшення маси тіла. Таким чином, після ШШ підвищення рівня PYY не може бути пов’язане лише зі зменшенням маси тіла в післяопераційний період (Ballantyne G. H., 2006). Крім цього, анорексигенний PYY також може стимулювати синтез аполіпопротеїну IV (апо A- IV), який відіграє важливу роль в регуляції функ­ції верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та відповідає за появу відчуття насичення (Teixeira F. V., 2004). Підводячи підсумок, F. V. Teixeira вважає, що лише окремі операції, а саме ШШ і БПШ, дозволяють зменшити надлишок маси тіла більше ніж на 30–50% від передопераційної маси тіла та утримати такий ефект протягом тривалого часу. При цьому ШШ дає більш фізіологічний шлях, який сприяє стійкому достатньому зниженню маси тіла шляхом пригнічення продукції греліну та стимуляції PYY і апо A- IV.

За останні роки переглянуто значення ще одного гормону — лептину і його роль щодо вирішення проблеми ожиріння. На сьогодні існує припущення, що лептин не може мати важливого значення для лікування всіх проявів ожиріння, оскільки частка лептиндефіцитного ожиріння дуже мала. Але він залишився цікавим для баріатричної хірургії, оскільки вивчення динаміки його змін в сироватці крові може дати важливу інформацію про стан імунної відповіді в післяопераційний період (Nijhuis J. et al., 2004).

Ще одним значимим гормоном, який зараз розглядається як можливий медіатор антидіабетичної дії баріатричних операцій, є GLP- 1. Отримані беззаперечні дані про його значну інсулінотропну дію, яка може відбуватися не тільки через вплив на бета-клітини підшлункової залози, але екстрапанкреатичною дією через вплив на адипоцити (Valverde I. et al., 2005).

Згідно з численним публікаціями, в яких розглянуто віддалені результати баріатричних операцій, через 2 роки після ВБГП в 75% хворих зменшення надлишку маси тіла становить <50% (Fobi M., 1987; Mason E. E. еt al., 1992; Sapala J. A. et al., 1993). Через 3 роки після БШ в 75% пацієнтів зменшення надлишку маси тіла також становило <50% (Belachew M. et al., 2002; Weiner R. et al., 2003). А про віддалені результати sleeve gastrectomy на сьогодні ще не має достатньо даних (Fobi M. A. et al., 2005). Аналізуючи віддалені результати баріатричних операцій, M. Fobi та співавтори (2005) вказують, що лише комбіновані операції ШШ, БПШ і БПШ з лонгітудинальною резекцією шлунка та збереженням пілоруса приводять до того, що в 90% хворих протягом понад 5 років після операції відзначають зменшення надлишку маси тіла більше ніж на 50%.

Вибір методу баріатричної операції неоднозначний і залежить від багатьох факторів. До них належать ступінь ожиріння, вік та супутні захворювання пацієнта, вартість операції, власний вибір хворого, обізнаність, досвід хірурга, географічне місце­знаходження. Але першим із основних критеріїв вибору повинна бути ефективність втручання, що приведе до довготривалої та достатньої втрати маси тіла, усунення супутніх захворювань та зниження летальності. Таким чином основними критеріями для вибору методу баріатричної операції є ефективність та безпека. Враховуючи віддалені результати, Центр хірургічного лікування ожиріння (Fobi M. A. et al., 2005) рекомендує вертикальне бандажоване ШШ з повним пересіченням стінки шлунка. Оскільки така операція дає схожі віддалені результати з БПШ та БПШ- ВД, але при цьому має менше ускладнень, таких як діарея, синдром здуття (gas bloat syndrome), білкова недостатність, неприємний запах тіла і випорожнень, метеоризм та ускладнення з боку печінки та нирок. Разом з цим при ШШ відзначають відносно низький рівень ускладнень: періопераційні ускладнення — 10%, смертність — 0,44%, пізні ускладнення — 6% та повторні операції — менше 6% (Fobi M. A. et al., 2005).

Незважаючи на фантастичні успіхи баріатричної хірургії протягом останніх трьох десятиліть, з приведеного матеріалу видно, що на сьогодні ще не існує певної баріатричної операції, яку можна було б ефективно застосовувати в усіх групах хворих на морбідне ожиріння й теоретично припустити її існування не можна. При явних перевагах комбінованих операцій далеко не у всіх пацієнтів з морбідним ожирінням з вираженою супутньою патологією та вагомо зниженими резервами можна застосувати складну тривалу операцію з важким раннім післяопераційним періодом. І, навпаки, існує значна кількість пацієнтів з морбідним суперожирінням, які досягли відмінних довготривалих результатів (зменшення надлишку маси тіла >50%) після технічно простих гастрорестриктивних операцій з легким раннім післяопераційним періодом та значно меншим операційним ризиком. Тому єдиний шлях для запобігання помилки у виборі методу баріатричного втручання — це максимальна індивідуалізація показань для оперативного лікування морбідного ожиріння і вдосконалення алгоритму хірургічного лікування морбідного ожиріння.

Історично так склалося, що на сучасному етапі баріатричної хірургії окреслились дві операції, які дістали найбільш широке застосування: в Європі це БШ, в США — ШШ.Мабуть, так сталося не випадково, оскільки саме ці операції мають найбільше привабливих якостей серед усіх баріатричних операцій. H. Buchwald та S. E. Williams (2004), провівши аналіз 146 301 баріатричної операції (з них 103 000 проведені в США і Канаді), які протягом 2003 року виконали 2839 баріатричних хірургів з різних країн, що входять в Міжнародну федерацію хірургії ожиріння (IFSO), отримали наступні дані. В 2003 році серед всіх операцій частка ШШ становила приблизно 65%, БШ — 25%, ВБГП — 5%, різних модифікацій БПШ — 5%. Визначили 6 найбільш популярних: лапароскопічне ШШ — 25,67%, лапароскопічне кероване БШ — 24,14%, відкрите ШШ — 23,07%, лапаро­скопічне довгопетлеве (дистальне) ШШ — 8,9%, відкрите довгопетлеве ШШ — 7,45% і відкрита ВБГП — 4,25%. Причому, 37,15% всіх операцій виконували класичним відкритим доступом і 62,85% — лапароскопічним. Отже, частка комбінованих методик становила 70% і переважно це ШШ, решта 30% — гастрорестриктивні методи і в основному за рахунок БШ. В зв’язку з цим можна зробити висновок, що незважаючи на низку певних недоліків та окремих неузгоджень, що були окреслені вище, вдалий вибір між оптимальними методами саме цих двох операцій дозволяє вирішити проблему морбідного ожиріння в переважній більшості хворих з високою ефективністю і низьким рівнем ускладнень.

ВИСНОВКИ

Аналіз літератури, присвячений хірургічному лікуванню ожиріння, свідчить, що в цьому розділі хірургії залишилося багато невирішених питань. На погоджувальних комісіях та численних дискусіях, що регулярно проводять в рамках IFSO та Американського товариства баріатричної хірургії (American Society for Bariatric Surgery — ASBS; http://www.asbs.org), не вдається визначити, який з методик хірургічного лікування ожиріння на даний час треба віддати абсолютну перевагу. Порівняно технічно прості гастрорестриктивні операції (бандажування, вертикальна гастропластика) хворі переносять краще, ці втручання більш безпечні, з меншою кількістю ранніх ускладнень. Разом з тим більш складні, комбіновані операції (шунтування, БПШ) забезпечують сталіше і вагоміше зменшення маси тіла, більш ефективно діють на перебіг супутніх захворювань, але пов’язані з більшим ризиком, вищими витратами, необхідністю пожиттєвого прийому мінеральних, вітамінних препаратів та ін. На сьогодні вивчається обґрунтованість застосування баріатричних операцій у хворих із суперожирінням (ІМТ >60–80 кг/ м²), у пацієнтів з вираженою супутньою патологією або значним ризиком оперативного втручання, у підлітків, а також переваги та недоліки застосування мініінвазивного доступу. Розглядається питання про необхідність етапного хірургічного лікування ожиріння у разі не-ефективності попередньої баріатричної операції чи,
навпаки, у разі поєднання ожиріння з іншою супут-ньою хірургічною патологією. У зв’язку із значним збіль-
шенням кількості баріатричних операцій в цілому особливо актуальними є профілактика та лікування післяопераційних ускладнень; вивчення якості життя у пацієнтів з морбідним ожирінням, що перенесли баріатричні втручання. Залишається актуальним проведення багатофакторного порівняльного аналізу результатів застосування різних методів баріатричних операцій та вдосконалення алгоритму хірургічного лікування морбідного ожиріння. Таким чином, незважаючи на низку питань, на які ще треба тільки знайти відповідь в баріатричній хірургії, не має сумнівів в необхідності потужного подальшого розвитку цього напряму в нашій країні як єдиного ефективного методу лікування морбідного ожиріння.

ЛІТЕРАТУРА

• Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. (2002) Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Медпрактика, Москва, 127 с.
• Грубник В.В., Цепколенко А.В., Бойко В.В. (2001) Лапароскопические операции формирования «малого желудка» в лечении алиментарно-конституционального ожирения. В кн.: Хірургічне лікування ожиріння. Матеріали конференції, Київ, с. 13–14.
• Грубнік В.В., Голяк В.П., Грубнік О.В. (2007) Особливості діагностики ускладнень після бандажування шлунка для лікування морбідного ожиріння. Клін. хірургія, 4: 15–19.
• Кузин М.И., Марков В.К., Кузин Н.М. (1988) Оперативное лечение больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения. Хирургия, 6: 89–95.
• Лаврик А.С. (1999) Нові технології в хірургічному лікуванні морбідного ожиріння. Галицький лікарський вісник, 6(3): 68–69.
• Лаврик А.С., Саенко В.Ф., Тывончук А.С., Андреещев С. А., Фурманенко Е.Д. (2003) Шунтирование желудка в хирургическом лечении патологического ожирения. Клін. хірургія, 3: 14–17.
• Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Корешкин И.А. (1990) Результаты хирургического лечения больных крайними формами ожирения через 5–12 лет. Вестн. хирургии им. И. И. Грекова, 8: 116–118.
• Паньків В.І. (2006) Ожиріння як медико-соціальна проблема. Практична ангіологія, 4: 36–42.
• Саенко В.Ф., Лаврик А.С., Стеценко А.П. (1999) Проблемы хирургического лечения ожирения. Журн. АМН України, 5(4): 694–699.
• Саенко В.Ф., Лаврик А.С., Тывончук А.С., Бубало А.Ф. (2001) Билиопанкреатическое шунтирование в лечении патологического ожирения: первый опыт. В кн.: Хірургічне лікування ожиріння. Матеріали конференції, Київ, с. 41–42.
• Скиба В.В., Тарапон О.Ю., Чабан Т.І., Лісайчук Ю.С. (2005) Сучасні методи лікування ожиріння та надлишкової ваги. Аврора плюс, Київ, 96 с.
• Тывончук А.С. (2004) Возможности хирургической коррекции морбидного ожирения шунтированием желудка. В кн.: Актуальні питання медичної науки та практики. Збірник наукових праць, Випуск 67, Книга 1, Дике Поле, Запоріжжя, с. 325–329.
• Тывончук А.С., Лаврик А.С. (2005) Инновационные миниинвазивные технологии в хирургии кардиоэзофагеальной области. Эндоскопическая хирургия, 11(1): 145.
• Яшков Ю.И. (2006а) О хирургических методах лечения ожирения. Аир-Арт, Москва. 45 с.
• Яшков Ю.И. (2006б) Гастрошунтирование в хирургии морбидного ожирения. Анналы хирургии, 2: 12–17.
• Яшков Ю.И., Оппель Т.А., Тимошин А.Д. Скипенко О.Г. (2001) Наш опыт применения вертикальной гастропластики при патологическом ожирении. В кн.: Хірургічне лікування ожиріння. Матеріали конференції, Київ, с. 52–53.
• Adami GF, Cordera R, Andraghetti G. et al. (2004) Changes in serum ghrelin concentration following biliopancreatic diversion for obesity. Obes. Res., 12(4): 684–687.
• Adami GF, Cordera R, Marinari G. et al. (2003) Plasma ghrelin concentration in the short-term following biliopancreatic diversion. Obes. Surg., 13(6): 889–892.
• Alden J.F. (1977) Gastric and jejunoileal bypass. A comparison in the treatment of morbid obesity. Arch. Surg., 112(7): 799–806.
• Ballantyne G.H. (2006) Peptide YY(1-36) and Peptide YY(3-36): Part II. Changes after gastrointestinal surgery and bariatric surgery. Obes. Surg., 16(6): 795–803.
• Baltasar A., Bou R., Bengochea M. et al. (2001) Duodenal switch: an effective therapy for morbid obesity — intermediate results. Obes. Surg., 11(1): 54–58.
• Baltasar A., Bou R., Miro J. et al. (2002) Laparoscopic biliopancreatic diversion: technique and preliminary results. Obes. Surg., 12(2): 245–248.
• Belachew M., Belva P.H., Desaive C. (2002) Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for treatment of morbid obesity. Obes. Surg., 12(4): 564–568.
• Belachew M., Legrand M.J., Vincent V. (2001) History of Lap-Band: from dream to reality. Obes. Surg., 11(3): 297–302.
• Brolin R.E., Kenler H.A., Gorman J.H., Cody R.P. (1992) Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann. Surg., 215(4): 387–395.
• Buchwald H., Williams S.E. (2004) Bariatric surgery worldwide 2003. Obes. Surg., 14(9): 1157–1164.
• Capella J.F., Capella R.F. (1999) Gastro-gastric fistulas and marginal ulcers in gastric bypass procedures for weight reduction. Obes. Surg., 9(1): 22–27.
• Capella R.F., Capella J.F. (1997) Reducing early technical complications in gastric bypass surgery. Obes. Surg., 7(2): 149–157.
• Capella R.F., Iannace V.A., Capella J.F. (2007) Reducing the incidence of incisional hernias following open gastric bypass surgery. Obes. Surg., 17(4): 438–444.
• Catona A., Gossenberg M., Mussini G. et al. (1995) Videolaparoscopic vertical banded gastroplasty. Obes. Surg., 5(3): 323–326.
• Corradini S.G., Eramo A., Lubrano C. et al. (2005) Comparison of changes in lipid profile after bilio-intestinal bypass and gastric banding in patients with morbid obesity. Obes. Surg., 15(3): 367–377.
• Cumming D.E., Shannon M.H. (2003) Ghrelin and gastric bypass: is there a hormonal contribution to surgical weight loss? J. Clin. Endocrinol. Metab., 88(7): 2999–3002.
• Cummings D.E., Weigle DS, Frayo R.S. et al. (2002) Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery. N. Engl. J. Med., 346(21): 1623–1630.
• Deitel M. (Ed.) (1989) Surgery for the morbidly obese patient. Lea & Febiger, Philadelphia — London, 416 p.
• Deitel M., Bojm M.A., Atin M.D., Zakhary G.S. (1982) Intestinal bypass and gastric partitioning for morbid obesity: a comparison . Can. J. Surg., 25(3): 283–289.
• del Amo D.A., Díez M.M., Guedea M.E., Diago V.A. (2004) Vertical banded gastroplasty: is it a durable operation for morbid obesity? Obes. Surg., 14(4): 536–538.
• Eckhout G.V., Willbanks O.L., Moore J.T. (1986) Vertical ring gastroplasty for morbid obesity. Five year experience with 1,463 patients. Am. J. Surg., 152(6): 713–716.
• Fobi M. (1987) Prospective evaluation of VBGP vs. Roux-en-Y-Gastric bypass. Int. J. Obes., 11(Suppl. 2): 118.
• Fobi M.A., Lee H. (1998) The surgical technique of the Fobi-pouch operation for obesity (the transected silastic vertical gastric bypass). Obes. Surg. 8(3): 283–288.
• Fobi M.A., Lee H., Felahy B. et al. (2005) Choosing an operation for weight control, and the transected banded gastric bypass. Obes. Surg., 15(1): 114–121.
• Fobi M.A., Lee H., Holness R., Cabinda D. (1998) Gastric bypass operation for obesity. World J. Surg., 22(9): 925–935.
• Frühbeck G., Diez-Caballero A., Gil M.J. et al. (2004) The decrease in plasma ghrelin concentrations following bariatric surgery depends on the functional integrity of the fundus. Obes. Surg., 14(5): 606–612.
• Gomez C.A. (1980) Gastroplasty in the surgical treatment of morbid obesity. Am. J. Clin. Nutr., 33(2 Suppl.): 406–415.
• Griffen W.O. (1984) Gastric bypass. Am. Surg., 50(9): 496–501.
• Hanusch-Enserer U., Cauza E., Brabant G. et al. (2004) Plasma ghrelin in obesity before and after weight loss after laparoscopical adjustable gastric banding. J. Clin. Endocrinol. Metab., 89(7): 3352–8.
• Henriksson V. (1952) Kan tunnfarmsresektion forsvaras som terapi mot fettsot? Nord. Med., 47: 744–749.
• Hess D.S., Hess D.W. (1998) Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes. Surg., 8(3): 267–282.
• Higa K.D., Boone K.B, Ho T. (2000) Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: 1,040 patients — what have we learned? Obes. Surg., 10(6): 509–513.
• Jones K.B. (2001) Revisional bariatric surgery — safe and effective. Obes. Surg., 11(2): 183–189.
• Kasalicky M., Fried M., Peskova M. (1999) Some complications after laparoscopic nonadjustable gastric banding. Obes. Surg., 9(5): 443–445.
• Kelly T.M., Jones S.B. (1986) Changes in serum lipids after gastric bypass surgery. Lack of a relationship to weight loss. Int. J. Obes., 10(6): 443–452.
• Kolle K. (1982) Gastric banding. In: Abstracts of the OMGI 7th Congress, Stockholm, Abst. No 145, p. 37.
• Kolle K., Bö O., Stadaas J. (1982) «Gastric banding»: an operative method to treat morbid obesity. In: CICD 7th World Congress, Tokyo. Abstracts, Vol. 1, p. 184.
• Kotidis E.V., Koliakos G., Papavramidis T.S., Papavramidis S.T. (2006) The effect of biliopancreatic diversion with pylorus-preserving sleeve gastrectomy and duodenal switch on fasting serum ghrelin, leptin and adiponectin levels: is there a hormonal contribution to the weight-reducing effect of this procedure? Obes. Surg., 16(5): 554–559.
• Kuzmak L.I. (1986) Silicone gastric banding: a simple and effective operation for morbid obesity. Contemp. Surg., 28: 13–18.
• Kuzmak L.I. (1989) Gastric banding. In: M. Deitel (Ed.) Surgery for the morbidly obese patient. Lea & Febiger, Philadelphia — London, рp. 225–259.
• Kuzmak L.I. (1991) A review of seven years experience with silicone gastric banding. Obes. Surg., 1(4): 403–408.
• Lavryk A., Sayenko V., Tyvonchuk O., Stetsenko O., Bubalo O.
  (2001) Experience of surgical treatment of morbid obesity. In: Abstracts of the 60th Jubilee Congress of the Association of Polish Surgeons, September 12–15, 2001, Warshaw, Poland, p. 292.
• Lavryk A., Tyvonchuk O., Zgonnyk A. (2003) Biliopancreatic diversion — first experience. Obes. Surg., 13(4): 563–564.
• Linner J.H. (1987) Overview of surgical techniques for the treatment of morbid obesity. Gastroenterol. Clin. North Am., 16(2): 253–272.
• Linner J.H., Drew R.L. (1984) Surgery for morbid obesity. Springer-Verlag, New York, р. 23–39.
• Macgregor A., Thoburn E. (1998) Gastric bypass for clinically serious (morbid) obesity. Acta Chir. Austriaca, 30: 144–148.
• MacLean L.D., Rhode B.M., Forse R.A. (1990) Late results of vertical banded gastroplasty for morbid and super obesity. Surgery, 107(1): 20–27.
• Marceau P., Hould F.S., Simard S. et al. (1998) Biliopancreatic diversion with duodenal switch. World J. Surg., 22(9): 947–954.
• Mason E.E. (1982) Vertical banded gastroplasty for obesity. Arch. Surg., 117(5): 701–706.
• Mason E.E., Ito C. (1967) Gastric bypass in obesity. Surg. Clin. North Am., 47(6): 1345–1351.
• Mason E.E., Ito C. (1969) Gastric bypass. Ann. Surg., 170(3): 329–339.
• Mason E.E., Maher J.W., Doherty C. et al. (1992) Ten years of vertical banded gastroplasty for severe obesity. Probl. Gen. Surg., 9: 280–289.
• Melvin W.S. (2004) Roux-en-Y gastric bypass is the operation of choice for bariatric surgery. J. Gastrointest. Surg., 8(4): 398–400.
• Miller D.K. (1986) Gastric bypass with Roux-en-Y. Bariatric Surgery, 4: 12–16.
• Molina M., Oria H.E. (1983) Gastric segmentation: a new, safe, effective, simple, readily revised and fully reversible surgical procedure for the correction of morbid obesity. In: Abstracts of the 6th Bariatric Surgery Colloquium, June 2–3, 1983, Iowa City, p. 15.
• Morino F., Toppino M., Fronda G. et al. (1992) Weight loss and complications after vertical banded gastroplasty. Obes. Surg., 2(1): 69–73.
• Nijhuis J., Van Dielen F.M., Buurman W.A., Greve J.W. (2004) Leptin in morbidly obese patients: no role for treatment of morbid obesity but important in the postoperative immune response. Obes. Surg., 14(4): 476–483.
• Noya G., Cossu M.L., Copolla M. et al. (1998) Biliopancreatic diversion preserving the stomach and pylorus in the treatment of hypercholesterolemia and diabetes type II: results in the first 10 cases. Obes. Surg., 8(1): 67–72.
• Oria H.E. (1999) Gastric banding for morbid obesity. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 11(2): 105–114.
• Pories W.J. (1998) Prevention and control of type 2 diabetes mellitus with gastric bypass surgery. Int. J. Obes., 22(Suppl.): S85.
• Pories W.J., Albrecht R.J. (2001) Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World J. Surg., 25(4): 527–531.
• Rabkin R.A., Rabkin J.M., Metcalf B. et al. (2003) Laparoscopic technique for performing duodenal switch with gastric reduction. Obes. Surg., 13(2): 263–268.
• Rutledge R. (2001) The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obes. Surg., 11(3): 276–280.
• Salmon P.A. (1993) Gastroplasty/distal gastric bypass: an operation producing excellent and prolonged weight loss in the super-obese. Obes. Surg., 3(4): 391–396.
• Sánchez-Cabezudo Diaz-Guerra C., Larrad Jiménez A. (2002) Analysis of weight loss with the biliopancreatic diversion of Larrad: absolute failures or relative successes? Obes. Surg., 12(2): 249–252.
• Sapala J.A., Bolar R.J., Bell J.P., Sapala M.A. (1993) Technical strategies for converting the failed vertical banded gastroplasty to the Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg., 3(4): 400–409.
• Schauer P.R., Ikramuddin S., Gourash W. et al. (2000) Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann. Surg., 232(4): 515–529.
• Scopinaro N., Gianetta E., Adami G.F. et al. (1996) Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery, 119(3): 261–268.
• Scopinaro N., Gianetta E., Civalleri D. et al. (1979) Bilio-pancreatic bypass for obesity: II. Initial experience in man. Br. J. Surg., 66(9): 618–620.
• Scopinaro N., Marinari G., Adami G. (1998) The effect of biliopancreatic diversion on glucose and cholesterol metabolism. Obes. Surg., 8: 151.
• Stoeckli R., Chanda R., Langer I., Keller U. (2004) Changes of body weight and plasma ghrelin levels after gastric banding and gastric bypass. Obes. Res., 12(2): 346–350.
• Sugerman H.J., Kellum J.M., Engle K.M. et al. (1992) Gastric bypass for treating severe obesity. Am. J. Clin. Nutr., 55(2 Suppl.): 560S–566S.
• Sugerman H.J., Londrey G.L., Kellum J.M. et al. (1989) Weight loss with vertical banded gastroplasty and Roux-Y gastric bypass for morbid obesity with selective versus random assignment. Am. J. Surg., 157(1): 93–102.
• Sugerman H.J., Starkey J.V., Birkenhauer R. (1987) A randomized prospective trial of gastric bypass versus vertical banded gastroplasty for morbid obesity and their effects on sweets versus non-sweets eaters. Ann. Surg., 205(6): 613–624.
• Teixeira F.V. (2004) Ghrelin and gastric bypass. Obes. Surg., 14(9): 1283–1285.
• Teixeira F.V., Pera M., Kelly K.A. (2001) Enhancing release of peptide YY after near-total proctocolectomy: jejunal pouch vs ileal pouch-distal rectal anastomosis. J. Gastrointest. Surg., 5(1): 108–112.
• Torres J.C., Oca C.F., Garrison R.N. (1983) Gastric bypass: Roux-en-Y gastrojejunostomy from the lesser curvature. South Med. J., 76(10): 1217–1221.
• Tretbar L.L., Taylor T.L., Sifers E.C. (1976) Weight reduction. Gastric plication for morbid obesity. J. Kans. Med. Soc., 77(11): 488–490.
• Valverde I., Puente J., Martín-Duce A. et al. (2005) Changes in glucagon-like peptide-1 (GLP-1) secretion after biliopancreatic diversion or vertical banded gastroplasty in obese subjects. Obes. Surg., 15(3): 387–397.
• Weiner R., Blanco-Engert R., Weiner S. et al. (2003) Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding — 8 years experience. Obes. Surg., 13(3): 427–434.
• Wilkinson L.H., Peloso O.A. (1981) Gastric (reservoir) reduction for morbid obesity. Arch. Surg., 116(5): 602–605.
• Wittgrove A.C., Clark G.W. (2000) Laparoscopic gastric bypass, Roux-en-Y- 500 patients: technique and results, with 3-60 month follow-up. Obes. Surg., 10(3): 233–239.
• Wood M.F., Sapala J.A., Sapala M.A. et al. (2000) Micropouch gastric bypass: indications for gastrostomy tube placement in the bypassed stomach. Obes. Surg., 10(5): 413–419.

Адреса для листування:
Тивончук Олександр Степанович
03680, Київ, вул. Героїв Севастополя, 30
Національний інститут хірургії та трансплантології
ім. О.О. Шалімова
E-mail: [email protected]; [email protected]