Малоінвазивні втручання — основний тренд розвитку світової урології

Відкриваючи Конгрес, до присутніх із привітальним словом звернувся професор Сергій Возіанов, президент Асоціації урологів України, директор ДУ «Інститут урології НАМН України», член-кореспондент НАМН України.

«Попри складні часи для галузі охорони здоров’я, — наголосив доповідач, — нам є чим гордитися і ми знаємо, в якому напрямку рухатися. Наш Конгрес тому підтвердження. Мені приємно привітати також наших іноземних гостей, які беруть участь у форумі, що підтверджує високий статус заходу».

Патологія органів сечовидільної системи у структурі захворюваності населення України займає не останню позицію. Серед найбільш актуальних проблем — сечокам’яна хвороба (СКХ), інфекції сечовидільної системи, онкологічні захворювання та нетримання сечі.

Кожна із зазначених проблем сама по собі заслуговує на окреме обговорення. Усі вищеперелічені патології можуть призвести до формування хронічної ниркової недостатності, на яку в Україні хворіють понад півмільйона громадян, 5 тис. із котрих потребують хронічного гемодіалізу. Це становить величезну соціальну, економічну і медичну проблему.

За словами С. Возіанова, не менш важлива тема — сучасний стан надання хірургічної допомоги при урологічних захворюваннях у руслі нинішніх тенденцій. Доповідач припустив, що тематика, обрана для обговорення, викличе зацікавленість не лише спеціалістів, але й широкого загалу медичних працівників та організаторів охорони здоров’я. Професор побажав учасникам форуму плідної роботи.

Наступними були доповіді, присвячені проблемам застосування сучасних методів діагностики та лікування уролітіазу, інфекцій сечовидільної системи та медикаментозної терапії при порушеннях сечовиділення.

Запросивши до слова іноземних гостей — професора урології Каліфорнійського університету (University of California) Ірвайн, США, Шамхіда Акунова, професора урології Центру онкологічного госпіталю Сан-Маркос (San Marcos Hospital Cancer Center), Сальвадор, Бразилія, Томаса Тейлі та професора урології Гентського університету (Ghent University), Бельгія, Ауруса Дорадо, — С. Возіанов підкреслив, що лікування уролітіазу нині є досить складною проблемою в урологічній практиці, оскільки це найбільш розповсюджене захворювання сечовидільної системи. Щорічно на уролітіаз хворіє понад 50 тис. населення України. Близько 50% пацієнтів з уролітіазом мають рецидив захворювання через 5 років після видалення каменів. Ось чому такими важливими є розробка та впровадження нових методів лікування при цій патології. Широке розповсюдження сучасних малотравматичних методів дозволило значно підвищити якість терапії.

На сьогодні в ДУ «Інститут урології НАМН України» видалення каменів з нирки у 93,3% пацієнтів проводять лише ендоскопічно, що відповідає сучасним світовим тенденціям. Кожен із шановних лекторів має великий особистий досвід лікування пацієнтів з уролітіазом і готовий ним поділитися із присутніми.

Свою доповідь професор Ш. Акунов розпочав з історичного екскурсу про становлення та розвиток ендоурології. «На сьогодні важко собі уявити лікування СКХ без використання малоінвазивних технологій», — наголосив доповідач. Піонером і основоположником ендоурології був Джозеф Сегура, саме йому належить ідея застосування ендоскопічних пристроїв для видалення каменів із сечовидільної системи та лікування різноманітних захворювань нирок, сечовода та сечового міхура. Завдяки його наполегливості стали можливими втручання на нирці з невеликого розрізу на спині або введення ендоскопа в нирку через уретру з уникненням значної хірургічної травми. Дж. Сегура став основоположником методу ендоурології та новатором у цій сфері, фундатором Міжнародного товариства ендоурологів (International Society of Urologic Endoscopy — ISUE), де довгий час обіймав посаду президента. На сьогодні ISUE, яке є некомерційною організацією, об’єднує більше десятка країн, налічує понад 1500 членів. Головною метою діяльності ISUE є науково-освітня та видавнича діяльність. ISUE видає міжнародний журнал з ендоурології «Journal of Endourology» (http://www.endourology.org/journal/), є засновником стипендії імені Джозефа Сегури, яка започаткована як грант для фінансування науково-дослідницької діяльності.

Також ISUE проводить освітні й навчальні курси з підвищення кваліфікації та поширення і впровадження нових ендоурологічних процедур. Займається винахідницькою діяльністю з розробки нових ендоурологічних пристроїв. На думку доповідача, співпраця Асоціації урологів України із ISUE була б досить корисною для українських фахівців. Серед можливих напрямків спільної роботи Ш. Акунов окреслив такі:

• опублікування опису цікавих клінічних спостережень у додатку до «Journal of Endourology» — «Клінічний випадок»;
• можливість публікації наукової статті в міжнародному журналі ендоурології;
• літні курси стажування та науково-дослідна робота студентів;
• короткі курси стажування та підвищення кваліфікації для молодих фахівців у рамках програми товариства — докторантура для спеціалістів-урологів;
• спільна організація та проведення міжнародних конгресів та форумів з ендоурології;
• обмін науково-практичною інформацією на форумі для молодих спеціалістів;
• наукова співпраця для допитливих лікарів, які мають досвід інженерної роботи з конструювання урологічних пристроїв;
• міжнародна співпраця у межах дослідної роботи з вдосконалення урологічних стентів;
• міжнародна співпраця у напрямку роботизованої хірургії;
• участь у робочих групах із написання медичних протоколів лікування захворювань в ендоурології.

ISUE приймає в свої члени урологів, студентів медичних факультетів університетів та коледжів. У разі бажання співпраці вступний внесок для членів Асоціації урологів України становитиме 75 дол. США на рік. Доповідач висловив сподівання, що озвучена інформація буде корисною для українських урологів, та надію на тісну співпрацю.

Після цього Ш. Акунов поділився своїм досвідом проведення черезшкірної літотрипсії (ЧНЛТ), висвітливши її найбільш складні моменти, навів класифікацію розмірів каменів з позиції застосування ЧНЛТ. Доповідач презентував декілька послідовних кроків для безпечного проведення процедури ЧНЛТ:

• хворого оперують зі спини;
• пункцію нирки проводять з обов’язковим рентгенологічним контролем, що дає змогу уникнути травми небезпечних зон нирки та органів черевної порожнини. Для більшої точності введення інструмента вводять повітря;
• обов’язкове використання додаткового, страхувального провідника;
• обов’язкова цистоскопія з використанням гнучких цистоскопів малих діаметрів — 6–7 Fr;
• обов’язкове використання кожухів, уретрального і ниркового, для безпечного проведення процедури;
• використання уретероскопа дає можливість уникати «великої операції» без необхідності її проведення — ЧНЛТ. Невеликі камені до 2 см з успіхом можуть бути видалені після подрібнення лазерним випромінюванням черезуретральним доступом. Наявність кожуха знизить ризик травматизації сечовода. Уретероскопія дає змогу завершити оперативне втручання за один етап та видалити камені, які перемістилися в сечовід, що також є позитивним аспектом;
• обов’язкове призначення за декілька днів до проведення ЧНЛТ антагоністів α-адренорецепторів для зменшення спазму гладеньких м’язів сечовода. Це значно знижує травматизацію сечовода і підвищує ефективність лікування.

Зазначено, що американські колеги в своїй практиці користуються класифікацією розмірів каменів, розробленою на кафедрі урології при Каліфорнійському університеті, яка ґрунтується на визначенні площі каменів і заповнення ними миски нирки. Камені поділяються на:

• 300–399 мм² — дрібні, заповнюють чашечку;
• 400–799 мм² — середні, заповнюють чашечку і миску;
• 800–1600 мм² — великі, заповнюють два і більше чашково-мискових сегментів;
• ≥1600 мм² — дуже великі, практично вся нирка заповнена каменями.

Завдяки такій класифікації вдається планувати і проводити оперативне втручання, точно підбирати доступ до нирки, у максимальному обсязі видаляти камені та мінімізувати ризик залишити камінь в органі. Понад 80% прооперованих були позбавлені каменів в один прийом.

Доповідь професора Т. Тейлі була присвячена проблемі підвищення рівня інформативності діагностичних процедур у хворих на уролітіаз. Як наголосив доповідач, від визначення структури каменів та їх щільності залежить адекватність літотрипсії. На сьогодні ультразвукове дослідження (УЗД) нирок як першочерговий захід абсолютно виправданий і не викликає спротиву. Особливо в ситуації, яка потребує невідкладного втручання та отримання додаткової інформації про стан внутрішніх органів черевної порожнини. Проте метод досить суб’єктивний і залежить від досвіду лікаря. Понад 15% каменів у сечоводі недоступні для візуалізації при УЗД-обстеженні і можуть бути пропущені. Неможливо визначити за допомогою УЗД щільність каменя, а значить, і вид літотрипсії — лазерна, пневматична чи ультразвукова. Комп’ютерна томографія (КТ) позбавлена багатьох із наведених недоліків. На сьогодні КТ є золотим стандартом обстеження хворих на СКХ, отримані після її проведення дані з успіхом використовуються для обґрунтування адекватного лікування. Така важлива інформація, як об’єм та щільність каменя, наявність гідронефрозу, виявлення каменів у сечоводі або його обструкції, визначення відстані від місця пункції до каменя, стала доступною завдяки проведенню КТ-обстеження. Вагоме значення КТ-дослідження має для виконання літометрії (визначення розміру каменя). Добір інструментів та планування втручання стали можливими на етапі обстеження — у приймальному відділенні. Це значно скоротило час надання допомоги хворому в гострий період.

На сьогодні виділяють три ступені щільності каменів за умовною шкалою (Н) щільності.

Виділяють камені високої щільності ≥1200 Н, середньої 800–1200 Н та низької 400–800 Н. Для каменів високої та середньої щільності показана пневматична або лазерна літотрипсія, а для низької — ультразвукова. Камені за хімічним складом є уратами, оксалатами, фосфатами та змішаного характеру, а також можуть утворюватися при порушенні обміну речовин вродженого походження та бути цистиновими, холестериновими та білковими. Зниження pH≤6 підвищує ризик утворення уратів, а при pH≥7 зростає ймовірність формування фосфатів. «Тому визначення pH сечі та мікроскопії осаду — досить важливі дослідження для подальшого протирецидивного медикаментозного лікування та профілактики уролітіазу», — підкреслив доповідач.

Наступну свою доповідь Т. Тейлі присвятив профілактиці ускладнень при проведенні уретеролітотрипсії. «Якщо ЧНЛТ є золотим стандартом лікування при каменях у нирках розміром >2 см, то конкременти у сечоводі, особливо у верхній третині, досі є проблемними для видалення», — наголосив доповідач. Аби уникнути проблем, до уваги треба брати таке:

• для ендоскопії використовують гнучкі фіброскопи;
• застосування уретероскопа без попереднього введення цистоскопа позбавить від додаткової заміни пристрою, знизить ризик травмування та скоротить час процедури;
• до введення уретероскопа обов’язкове попереднє введення провідника;
• якщо планується декілька введень уретероскопа, необхідно застосувати додатковий провідник, особливо у разі поперед­ньої дистанційної літотрипсії. Можливо, знадобиться провідник, заведений черезшкірно до нирки (так званий провідник безпеки). Особливо обережно і зважено треба підходити до виконання процедури при наявному стенті в сечоводі або стриктурах після оперативних втручань.

Кожух показано до використання у разі:

• запального процесу у сечоводі або інфікування каменя;
• великого об’єму каменів в сечоводі та за потреби не­одноразового введення уретероскопа;
• великої кількості фрагментів каменів після подрібнення і потреби частого введення уретероскопа.

Також завдяки наявності кожуха ретроградна уретеропієлографія стає більш безпечною.

Для зниження ризику невдачі введення уретероскопа (а це може сягати 8%) обов’язкове попереднє введення блокаторів α₁-адренорецепторів за декілька днів до проведення процедури.

Переваги застосування кожуха:

• зникає потреба у застосуванні стентів;
• повне видалення дрібних каменів та фрагментів;
• мінімальний ризик гематурії;
• знижується ризик травматизації сечовода при контрольних оглядах;
• немає потреби в контрольних оглядах;
• відсутній набряк сечовода на місці розташування каменя.

Завершуючи свою лекцію, Т. Нейлі наголосив: «Використовуйте уретероскоп лише з провідником. Якомога ширше застосовуйте кожух та дотримуйтеся мінімального тиску при іригації нирки, особливо при інфікованих каменях та запальному стані сечовода. Ретельно добирайте розмір кожуха для уретероскопа. Застосування блокаторів α₁-адренорецепторів за тиждень до проведення уретеролітотрипсії мінімізує частоту невдалих маніпуляцій».

Далі учасники Конгресу заслухали доповіді про профілактику та медикаментозне лікування СКХ. Лектори були одностайні в дотриманні певних обмежень у хворих на СКХ при харчуванні та необхідності вживання великої кількості рідини. У разі загострення хвороби для профілактики інфекційних ускладнень потрібне широке застосування антибактеріальних препаратів та уросептиків.

Доповідь «Сучасні підходи до лікування та запобігання розвитку уролітіазу» професора відділення урології Науково-­дослідної та навчальної клініки імені Кірдар Картал (Department of Urology Dr. Lutfi Kirdar Kartal Research and Training Hospital), Стамбул, Туреччина, Кемаля Саріджа викликала у присутніх велике зацікавлення. Професор розповів про застосування для лікування та профілактики СКХ фітопрепаратів, які на сьогодні за безпекою та ефективністю при терапії пацієнтів із СКХ не мають конкурентів. За рахунок антиоксидантної та протизапальної дії більшість фітопрепаратів здатні нормалізувати функцію нирок на клітинному рівні. У більшості випадків вони є головною ланкою в терапії при СКХ. Їх здатність зменшувати вираженість деструктивних та запальних процесів в нирках, викликаних утворенням каменів, та відновлювати втрачену здатність до повноцінного функціювання надає право широкого і ефективного застосування.

Особливо активно пройшла «Європейська школа урологів» під головуванням С. Возіанова та професора Ахіла Плумідіса із Центру роботизованої лапароскопічної та хірургічної урології (Surgeon Urologist Center for Robotic & Laparoendoscopic Urologic Surgery Athens Medical Center), Афіни, Греція. Основною метою заходу було поділитися з українськими колегами своїм досвідом лікування, профілактики уролітіазу та показати переваги малоінвазивної ендоурології. Саме ендоурологія та її малоінвазивність дала можливість значно поліпшити результати лікування при СКХ. Як зазначив С. Возіанов: «Інститут урології має чималий досвід малоінвазивних втручань і може гордо демонструвати іноземним колегам свої досягнення. Проте досвід не завадить переймати, саме для цього і проводять Конгрес».

Доповідь професора А. Плумідіса на тему профілактики ускладнень при ендоскопічному видаленні каменів із сечовода та міжнародних рекомендацій лікування та профілактики уролітіазу містила низку практичної інформації. Велике зацікавлення викликало повідомлення про використання гнучких уретероскопів, тонкощі та прийоми їх застосування на практиці у нестандартних ситуаціях. Найбільшу популярність у присутніх мали поради професора стосовно профілактики ускладнень при уретероскопії. Доповідач наголосив: «Врахування анатомії сечовода за даними КТ та чіткий добір сучасних фіброскопів і кожухів до них дадуть змогу уникнути ускладнень при виконанні ендоскопічних процедур».

Повідомлення практичного характеру професора урології Приватного медичного університету імені Парацельса (Paracelsus Medical Private University), Зальцбург, Австрія, Штефана Грубі стосувалося особливостей виконання ЧНЛТ. Особливе зацікавлення та схвалення викликали особистий досвід та поради доповідача щодо методу переднього доступу для проведення черезшкірної ниркової літотрипсії. Свій виступ Ш. Грубі закінчив доповіддю про сучасний стан досліджень у галузі метаболічних зрушень у патогенезі розвитку уролітіазу та своє бачення нових підходів до лікування та профілактики уролітіазу з урахуванням сучасних знань та перспектив розвитку нових лікувальних напрямків.

Доповідь завідувача кафедри нефрології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України професора Дмитра Іванова стосовно лікування гострого та хронічного пієлонефриту була також змістовною та цікавою. Науковець зауважив, що відсутність вітчизняних протоколів лікування інфекцій сечовивідних шляхів додає певних проблем на практиці, оскільки не враховує місцевих особливостей та резистентності мікрофлори. «Тому орієнтир на європейські рекомендації не завжди доцільний, і потрібно братися за написання власних протоколів лікування», — підкреслив Д. Іванов. Доповідач наголосив на доцільності тривалого лікування захворювання в гострий період. Комбінована терапія з призначенням нітрофуранів та цефалоспоринів у поєднанні з фітопрепаратами є найбільш виправданою схемою лікування. Застосування вакцини Уро-ваксом впродовж 10 днів гострого періоду значно підвищує ефективність лікування і знижує ризик рецидиву захворювання. Використання вакцини впродовж 3 міс декілька разів на рік у разі частих загострень дає стійкий і гарантований ефект протирецидивного лікування.

Секція малоінвазивної урології видалася не менш продуктивною та цікавою. Доповіді стосовно хірургічного лікування при раку нирки, передміхурової залози та нетриманні сечі збудили надзвичайний інтерес аудиторії.

Рак нирки посідає десяту сходинку серед злоякісних ново­утворень людини. Тому проблема лікування хворих на рак нирки є досить гострою. У нас відсутня будь-яка статистика стосовно частоти та розповсюдженості захворювання. За статистичними даними розвинених країн, рак нирки виявляють у 3% населення, а рак передміхурової залози — майже у кожного сьомого чоловіка віком старше 50 років. За даними ДУ «Інститут урології НАМН України», підвищується частота виявлення раку нирки, проте відмічено негативну тенденцію до діагностування у більш пізніх стадіях патологічного процесу, що не може не турбувати, оскільки це прямо впливає на якість лікування.

Старший науковий співробітник ДУ «Інститут урології НАМН України», доктор медичних наук, професор Сергій Шамраєв, зачитав ґрунтовну доповідь про досвід лікування раку нирки із застосуванням малоінвазивних технологій, яка містила порівняння результатів нефр­ектомії та резекції нирки у хворих на рак цієї локалізації. За словами професора, результати виживаності у довгостроковій перспективі пацієнтів із резекцією нирки не відрізняються від таких у хворих, яким провели її видалення. Тому доцільне ширше застосування цього методу у практичній діяльності онкоурологів. Представлена робота була б неможливою без урахування сучасної класифікації стадій захворювання та теперішніх можливостей діагностики раку нирки. «Доцільним є застосування шкали стратифікації ризику RENАL і PADUA та обґрунтування резекції замість нефректомії», — підкреслив доповідач. Широке впровадження малоінвазивних методик робить оперативне втручання значно безпечнішим і менш травматичним.

Наступні доповіді стосувалися лікування нетримання сечі у жінок. У силу анатомічних особливостей будови жіночої сечостатевої системи проблема є досить актуальною. Більшість таких пацієнток лікуються не за профілем, тому актуальність проблеми має міждисциплінарний характер і стосується лікарів загальної практики, хірургів та гінекологів. Виступ Віктора Горового, кандидата медичних наук, лікаря-уролога відділення урології Вінницької обласної клінічної лікарні імені В.І. Пирогова, став досить актуальним. Доповідач представив досвід лікування нетримання сечі у пацієнток із використанням інтрауретральної та інтравагінальної електростимуляції. Отримані автором добрі та задовільні результати у хворих на початкових стадіях патологічного процесу заслужили схвальну оцінку слухачів. Важливим був той факт, що у своїй роботі В. Горовий використовував електростимулятор власної конструкції, на який отримав патент.

У подальшому доповіді були присвячені застосуванню малоінвазивних втручань при захворюваннях передміхурової залози, ендоурологічних втручаннях при реконструкції органів сечовидільної системи та методам їх вдосконалення.

Особливо цікава в цьому контексті доповідь С. Возіанова та С. Шамраєва про запровадження трансобтураторних слінгових операцій із введенням об’ємокоригуючих препаратів для лікування нетримання сечі стресового характеру у жінок. Комбінований спосіб терапії із використанням пластифікаторів разового застосування дозволив складне хірургічне втручання перетворити на операцію амбулаторного характеру, що можна розцінювати як значне досягнення. Такі складні в минулому оперативні втручання, які потребували етапного лікування, як відновлення сечоміхурового контакту (операція Боарі), пластика тазового дна при пролапсі та випадінні тазових органів, неможливо уявити сьогодні без застосування малоінвазивних втручань. Своїм досвідом проведення операції Боарі при відновленні нижньої третини сечовода при її обструкції та застосування ендоурологічної методики поділилися Віктор Лісовий, професор, член-кореспондент НАМН України, ректор Харківського національного медичного університету, та Дмитро Щукін, кандидат медичних наук, лікар-уролог Харківського обласного центру урології і нефрології імені В.І. Шаповала. Доцент Ігор Антонян, кандидат медичних наук, завідувач кафедри урології Харківської медичної академії післядипломної освіти, висвітлив можливості пластичної операції Боарі при реконструкції сечовода із використанням малоінвазивних втручань. Зазначимо, що традиційна операція Боарі — це пластичне заміщення дефекту нижньої частини сечовода трубкою, викроєною із сечового міхура. Ідея створити «міст» між сечоводом і сечовим міхуром належить W. van Hook (1893) і A. Boari (1894). G. Nystrom в 1918 р. скористався цим методом для відновлення пасажу сечі, порушеного тазовою пухлиною. У клінічну практику ця методика оперативного втручання широко увійшла тільки з другої половини XX ст. Рішенням Міжнародної термінологічної комісії їй присвоєно ім’я італійського хірурга A. Boari.

На завершення заходу професор С. Возіанов наголосив, що Конгрес підтвердив широкі можливості застосування малоінвазивних втручань у повсякденній урологічній практиці. Практично всі оперативні втручання на органах сечовидільної системи можливі для виконання із застосуванням ендоурологічних пристроїв, як засвідчили доповіді закордонних колег і досвід ДУ «Інститут урології НАМН України».

На пленарних засіданнях, присвячених проблемам чоловічого здоров’я, та секції «Сексопатологія» під головуванням професор Ігоря Горпинчека, завідувача відділу сексології ДУ «Інститут урології НАМН України», головного сексопатолога МОЗ України, науковці також не оминули тему прерогативи ендоурологічних втручань при лікуванні статевих розладів у чоловіків.

У рамках Конгресу також відбулися секції «Запальні захворювання нирок та сечовивідних шляхів» під головуванням професора Сергія Пасєчнікова, доктора медичних наук, завідувача кафедри урології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заві­дувача відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», та «Онкоурологічні захворювання в урології» під керівництвом професора Едуарда Стаховського, доктора медичних наук Національного інституту раку МОЗ України, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Урологія».

Таким чином, найбільш вагомі проблеми урології, онкоурології та сексології знайшли своє висвітлення у рамках форуму.

Завершуючи захід, професор С. Возіанов подякував всім присутнім за змістовні доповіді та спонукав до ширшого застосування у щоденній практиці отриманих під час Конгресу знань. Особливу подяку висловив професору Ш. Акунову за можливість залучити до міжнародної співпраці українських урологів та Асоціацію урологів України.

Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека