Тематика конференції включила такі напрямки, як: фундаментальна аритмологія, популяційні дослідження поширеності аритмії, методи функціональної діагностики в аритмології, інвазивна та неінвазивна електрофізіологія, суправентрикулярні тахіаритмії, фібриляція (ФП) та тріпотіння передсердь, тромбоемболічні ускладнення та запобігання їм, шлуночкові порушення серцевого ритму, порушення провідності імпульсу, вроджені синдроми та феномени, проаритмії, раптова серцева смерть, невідкладна допомога при аритміях, фармакологічні засоби в лікуванні аритмії, катетерна радіочастотна абляція, кардіостимуляція, ресинхронізаційна терапія, імплантація кардіовертерів-дефібриляторів, аритмії та поєднані з ними хвороби і стани, вікові та гендерні особливості аритмій, медична статистика в аритмології. З огляду на таке широке коло наукових питань, заходи другого дня конференції відбувалися водночас у п’яти конференц-залах.
Багато уваги під час обговорення актуальних проблем кардіології було приділено проблемі ФП. Власне робота конференції і розпочалася лекцією професора Олега Сичова, завідувача відділу аритмій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», на цю актуальну тему. Адже ФП — найпоширеніше порушення ритму серця, яке характеризується некоординованою електричною активністю передсердь, що призводить до погіршення їх скорочувальної функції. Проявами ФП на електрокардіограмі є відсутність зубця Р; наявність хвиль f, які варіюють за амплітудою, частотою та формою; нерегулярне скорочення шлуночків (частота скорочень яких залежить від електрофізіологічних властивостей AV-вузла, тонусу вегетативної нервової системи і препаратів, що застосовує пацієнт); зазвичай вузькі комплекси QRS.
Поширеність ФП в популяції неухильно зростає і на сьогодні це — найчастіша тривала симптоматична тахіаритмія, з якою стикається лікар у клінічній практиці. Тож проблема ФП актуальна в усьому світі, тим більше, що наявність цього порушення ритму серця достовірно підвищує ризик загальної та серцево-судинної смертності. На сьогодні ФП розглядають як потенційно летальну аритмію, враховуючи широкий спектр її негативних наслідків, пов’язаних не лише з істотним погіршенням якості життя, а й зі значним підвищенням частоти серйозних ускладнень і смерті. Одним із грізних ускладнень ФП є інсульт, який щороку вражає мільйони людей в усьому світі. О. Сичов підкреслив, що інсульт, пов’язаний із ФП, характеризується особливою тяжкістю і спричиняє інвалідність, а половина таких пацієнтів помирають протягом одного року. Відомо також, що ризик інсульту при ФП підвищується у 5 разів, а смертність протягом 30 діб внаслідок інсульту, пов’язаного з ФП, становить 25%. Загалом ФП є причиною майже ⅓ усіх інсультів.
Отже, доповідач зупинився на принципах і методах профілактики тромбоемболічних ускладнень ФП, детально описав механізми тромбоутворення у хворих на ФП, навів сучасні методи прогнозування інсульту, докладно виклав сучасні підходи до вибору антитромботичного засобу, а також правила підбору дози та коагулологічного контролю при застосуванні антагоністів вітаміну К.
О. Сичов зауважив також на ще одному важливому аспекті, що супроводжує ФП — когнітивній дисфункції. Наприклад, японські вчені навіть вважають ФП незалежним фактором розвитку деменції. Зокрема проблеми з увагою, пам’яттю і мовою у пацієнтів з ФП виникають у 2 рази частіше, ніж у осіб без ФП (незалежно від наявності інсульту). Частота розвитку деменції становить 10,5% у перші 5 років після діагностики ФП. Незалежними предикторами деменції є вік і цукровий діабет. Можливими причинами її розвитку є церебральна мікроемболізація внаслідок відсутності механічної активності лівого передсердя, а також варіабельність перфузії мозку внаслідок варіабельності ритму серця з розвитком асимптомних церебральних інфарктів. За даними допплерівської ехографії, церебральні мікроемболії виявляють у 30% пацієнтів з ФП.
У рамках конференції для лікарів за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина» було організовано майстер-клас з аритмології, приурочений до Дня сімейного лікаря (19 травня), під час якого також розглядали питання ФП: діагностику, особливості терапії, відновлення синусового ритму, призначення антиаритмічних препаратів. Зокрема представлено доповіді «Підходи до лікування ФП у різних клінічних ситуаціях» (О.М. Романова), «Антитромботична терапія при ФП» (Т.В. Гетьман), «Суправентрикулярні тахікардії: сучасні методи діагностики і лікування» (Г.М. Солов’ян), «Шлуночкові порушення ритму серця. Діагностика і сучасні методи лікування. Раптова кардіальна смерть та її профілактика» (Ю.В. Зінченко), «Особливості лікування порушень ритму серця у вагітних» (М.З. Чередниченко), «Рекомендації з ведення онкологічних хворих з аритміями» (Є.В. Могильницький), «Синкопальні стани при порушеннях ритму серця» (О.І. Фролов), «Відбір хворих до інвазивного лікування аритмій серця» (С.В. Лизогуб, О.С. Сичов, Є.В. Могильницький).
Упродовж теми ФП доктор медицини Віллем Верберк (Willem Verbeek) (Маастрихт, Нідерланди) представив учасникам заходу лекцію щодо можливостей AFIB — спеціальної запантентованої технології оцінки ризику інсульту, яка дозволяє виявити наявність миготливої аритмії у процесі вимірювання артеріального тиску.
Модераторами наукового симпозіуму «Нові стандарти антикоагулянтної терапії при ФП — від досліджень до реальної практики», що пройшов у рамках конференції, виступили професори О.С. Сичов та О.Й. Жарінов. Доповідачі зупинилися на результатах клінічних досліджень, що ведуться в цій галузі, деяких аспектах нових європейських рекомендацій та, власне, реальній практиці застосування антикоагулянтної терапії. Зокрема, ще раз наголошувалося на тому, що ФП — одна з головних причин тромбоемболій, що призводять до підвищення ризику серцево-судинної смерті. Відомості щодо того, наскільки часто у пацієнтів із ФП виявляють тромби у порожнині серця, різняться, але за власними даними спостереження, проведеними в ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», тромби виявлено у 20% пацієнтів із ФП, тобто у кожного 5-го пацієнта. Отже, більшості пацієнтів із ФП показана тривала антикоагулянтна терапія для профілактики ішемічного інсульту. Наразі, згідно з новими європейськими рекомендаціями, поряд із добре відомим варфарином, препаратами вибору є нові пероральні антикоагулянти. На сьогодні в Україні доступні прямі інгібітори фактора згортання Xа — ривароксабан і апіксабан, а також прямий інгібітор тромбіну — дабігатран. Про кожен з них під час симпозіуму докладно говорив вчений-клініцист.
Поява нових оральних антикоагулянтів, як вважає О. Сичов, зумовлена, перш за все, тим, що застосування варфарину має низку значних складнощів: важко досягти терапевтичного дозування (бо це залежить від генотипу людини); складно підтримувати міжнародне нормалізоване відношення (МНВ); взаємодія з ліками, харчовими продуктами (часто, призначаючи варфарин, лікарі забувають нагадати пацієнтам про те, що з раціону потрібно виключити, наприклад, зелень — петрушку, кріп тощо). Щодо нових антикоагулянтних препаратів О. Сичов насамперед зауважив, що вони, безумовно, різні. Отже, далі він навів дані про клінічну ефективність, безпеку та переваги нових пероральних антикоагулянтів, опираючись на результати досліджень, зокрема тих, в яких брали участь і вітчизняні фахівці.
Професор Олег Жарінов, завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, зазначив, що наразі в кардіології, у сфері антитромботичної, і зокрема антикоагулянтної терапії, відбуваються зміни. Так, згідно з європейськими рекомендаціями, перевагу (для призначення пацієнтам, які мають показання до застосування антикоагулянтної терапії) надають новим антикоагулянтним препаратам, або, як їх останнім часом називають, «прямим антикоагулянтним препаратам», що, на думку професора, є більш точним визначенням, адже «нові» препарати все ж-таки мають вже певну історію і досвід застосування у клінічній практиці.
Насправді, як підкреслив лікар, частка пацієнтів, для яких застосування антагоністів вітаміну К може бути ефективним і безпечним, дуже обмежена. Залишається до кінця невирішеною проблема контролю показника МНВ. Поганий контроль МНВ має масу негативних наслідків, адже асоціюється суттєвим підвищенням ризику серцево-судинних подій і кровотеч, тому надзвичайно важливо, коли мова йде про ефективне застосування антагоністів вітаміну К, забезпечити терапевтичний діапазон, але, підкреслив О. Жарінов, інколи навіть це не гарантує повного успіху. Досягнення МНВ не гарантує відсутності масивних кровотеч. До кінця не з’ясовані причини їх виникнення; їх пов’язують із коливаннями МНВ внаслідок дії різних факторів. Крім того, стабільність МНВ теж є відносною. До прикладу, О. Жарінов навів дані Національного реєстру США, зокрема результати лікування варфарином великої кількості пацієнтів, з яких видно, що протягом 6 міс лише в одного з 10 пацієнтів зберігався терапевтичний діапазон показника МНВ, тож проблема контролю залишається актуальною. Чималу роль відіграє те, що прихильність пацієнтів до лікування лишає бажати кращого. Надто незначною є частка пацієнтів, які дійсно виконують призначення лікаря.
О. Жарінов також підкреслив, що, безумовно, не можна повністю переносити дані клінічних досліджень на клінічну практику, адже реалії такі, що пацієнти, яких потрібно лікувати, значно тяжчі, аніж ті, з якими працювали у великих дослідженнях, де є маса критеріїв виключення, існує багато обмежень для включення тощо. Як свідчить досвід, пацієнти із вперше діагностованою ФП — це зазвичай особи з чималою кількістю супутніх захворювань: вони вже перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (таких близько 10%); майже 20% — пацієнти із ЦД 2-го типу, а в третини з них вже відзначено хронічну ниркову недостатність. Іншими словами, ці пацієнти мають дуже серйозні супутні захворювання, тож при виборі препаратів і визначенні оптимальних дозувань це необхідно враховувати.
Обговорення теми застосування нових антикоагулянтних препаратів у реальній клінічній практиці продовжилося під час наступного симпозіуму, в якому взяли участь професори О.С. Сичов та А. Томащук-Казберук (Польща).
Вагомим доповненням до висвітлення цієї актуальної тематики стала лекція професора Р. Хатала (Братислава, Словаччина): «Чи всі нові пероральні антикоагулянти однакові?».
Отже, в рамках програми конференції цього року були всебічно висвітлені наріжні питання, пов’язані з порушеннями ритму та провідності серця на тлі коморбідних станів, що є актуальною проблемою не лише для кардіологів та кардіохірургів, а й терапевтів, лікарів загальної практики — сімейної медицини та інших спеціалістів.
Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека
