9 июня 2017 г. в Харькове прошла Научно-практическая конференция молодых ученых «Тенденции развития клинической и экспериментальной хирургии», организованная ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины» совместно с кафедрой хирургии № 1 Харьковского национального медицинского университета. Во время конференции молодые ученые уделили особое внимание вопросам профилактики и лечения осложнений в хирургии, представили результаты клинических и экспериментальных исследований, поделились опытом применения различных хирургических тактик.
Открыл работу конференции Евгений Мушенко, председатель Совета молодых ученых НАМН Украины, старший научный сотрудник отделения хирургии печени и желчевыводящих путей ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», представивший доклад, посвященный анальгезии раннего послеоперационного периода. Он отметил, что большинство причин послеоперационной летальности в современной хирургии напрямую связаны с неадекватной терапией болевого синдрома. Более 50% пациентов оценивают послеоперационное обезболивание как неадекватное. Возникающие при этом побочные эффекты приводят к различным неблагоприятным последствиям, как клиническим, так и экономическим.
Существует определенный диссонанс между оценкой адекватности обезболивания пациентом и медицинским персоналом, однако необходимо помнить, что боль является субъективным ощущением, и только пациент может судить об интенсивности боли, которую он испытывает. Правильная количественная оценка интенсивности боли (определяется по шкалам оценки боли) является первым шагом в выборе метода послеоперационного обезболивания и контроля боли.
Е. Мушенко отметил, что послеоперационное обезболивание традиционно включает назначение опиоидов. Вместе с тем доза, необходимая для достижения адекватного обезболивания, часто приводит к развитию побочных эффектов, основным из которых является угнетение дыхания и кишечной перистальтики, а при длительном применении — к формированию наркотической зависимости.
На сегодня широко применяется концепция хирургии быстрой реабилитации (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS), или fast-track хирургии (мультимодальная стратегия ведения больных), включающая предоперационную подготовку больного, периоперационное и послеоперационное ведение (эффективное обезболивание, ранняя пероральная гидратация, восстановление энтерального питания, мобилизация) пациента. Данная концепция подразумевает отказ от рутинного применения опиоидов в пери-/послеоперационный период в пользу мультимодальной анальгезии, задачей которой является достижение адекватного обезболивания за счет эффекта различных анальгетиков, что позволяет назначить их в минимальных дозах и снизить частоту проявления побочных эффектов.
В основе мультимодальной анальгезии лежит базисное обезболивание (парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты), может применяться продленная эпидуральная или проводниковая анальгезия, дополнительное обезболивание (наркотические анальгетики).
Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают выраженный противовоспалительный, жаропонижающий, анальгезирующий эффект. Они не действуют на болевые рецепторы, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, опосредованно уменьшают количество чувствительных к химическим раздражителям рецепторов.
Е. Мушенко подчеркнул, что современное послеоперационное обезболивание должно носить мультимодальный характер с одновременным назначением нескольких препаратов и применением методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома, с использованием минимальных доз и минимизацией риска побочных эффектов. Необходимо более широкое применение неопиоидных анальгетиков, являющихся базисом схем мультимодальной анальгезии. Предпочтение следует отдавать пролонгированным формам анальгетиков, обеспечивающим более низкий риск дозозависимых осложнений. Обязательным является широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания, в частности продленной эпидуральной или проводниковой анальгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков. Разработка национальных стандартов и протоколов послеоперационного обезболивания, качественное обновление материально-технической базы хирургических отделений, по мнению докладчика, позволит приблизиться к решению проблемы адекватности анальгезии в послеоперационный период.
Маргарита Писецкая, заведующая онкохирургическим отделением печени и поджелудочной железы КНП «Харьковский областной центр онкологии», рассказала о современных подходах к лечению синхронных метастазов колоректального рака, обратив внимание на то, что в терапии таких пациентов принципиальным является мультидисциплинарный подход. Мультидисциплинарная команда должна обязательно состоять из колоректального хирурга, хирурга-гепатолога, торакального хирурга, клинического онколога (химиотерапевта), радиолога, лучевого терапевта и морфолога. Идеальной является ситуация, когда все специалисты локализованы в пределах одного центра, где и проводится лечение.
Резектабельность метастазов в печени и симптомность первичной опухоли определяют тактику лечения и прогноз выживаемости пациентов. В зависимости от этих двух факторов выделяют клинические сценарии:
- 1-й — резектабельные метастазы в печени, асимптомная первичная опухоль;
- 2-й — нерезектабельные метастазы в печени, асимптомная первичная опухоль;
- 3-й — резектабельные метастазы в печени, симптомная первичная опухоль;
- 4-й — нерезектабельные метастазы в печени, симптомная первичная опухоль.
При 1-м сценарии необходима неоадъювантная полихимиотерапия (НАПХТ) (кроме случаев простых резекций печени), комбинированные операции не должны выполняться в случае сложных или больших (>3 сегментов) резекций печени, а также у пациентов с коморбидностью. Продолжительность периоперационной полихимиотерапии — 6 мес, независимо от ее проведения в до- и послеоперационный период. Адъювантная полихимиотерапия может отличаться от неоадъювантной и быть менее интенсивной. Показано, что при применении подхода liver first после НАПХТ отмечены положительные результаты 5-летней выживаемости пациентов данной группы, в то время как комбинированные операции приводят к худшим результатам.
При 2-м сценарии пациенту необходима НАПХТ с целью конверсии метастазов в печени в резектабельные, в случае эффективности конверсионной НАПХТ рекомендована reverse/liver first стратегия.
3-й сценарий предполагает учет симптомности первичной опухоли. Так, при кровотечениях из нее необходима НАПХТ после гемотрансфузий, при перфорациях показано удаление первичной опухоли (правая половина ободочной кишки) или ушивание и стомирование (левая половина ободочной кишки). При непроходимости также показано удаление, поскольку стентирование сопровождается худшими результатами.
При 4-м сценарии целью лечения являются конверсия метастазов в резектабельные и перевод пациентов в 3-й клинический сценарий.
М. Писецкая отметила, что при проведении компьютерной томографии (КТ) ответ на НАПХТ оценивается по критериям размера метастазов, морфологическим критериям (раннее уменьшение опухоли и глубина ответа), также необходима оценка признаков стеатоза печени и портальной гипертензии после НАПХТ. Для оценки возможностей резекции печени всем больным выполняют рутинную гепатоволюметрию. Магнитно-резонансная томография с гепатоспецифическим контрастом показана при стеатозе печени, наличии в ней мелких и неясных очагов, не подлежащих оценке при КТ. Позитронно-эмисионная томография/КТ выполняется только для поиска внепеченочных метастазов.
Хирургическое вмешательство при первичной опухоли должен проводить колоректальный хирург. При резектабельных метастазах и асимптомной первичной опухоли возможна комбинированная операция (несложные резекции печени), при нерезектабельных метастазах удаление первичной асимптомной опухоли может быть целесообразным (в зависимости от ситуации). Reverse/liver first стратегия показана в случае невозможности выполнения комбинированной операции. При значительной опухолевой нагрузке на печень целесообразно применять технологии модуляции перспективного остатка. Стабилизация резектабельных метастазов после НАПХТ является показанием к резекции печени.
Артем Чикин, младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии органов брюшной полости ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», представил результаты применения максимально инвазивной хирургии в лечении местно-распространенных опухолевых образований таза. Он отметил, что, по данным Национального канцер-реестра Украины, в структуре онкологической заболеваемости населения злокачественные образования малого таза составляют в совокупности >25%. Несмотря на современные методы диагностики, до 50% пациентов, поступающих в стационар, имеют местно-распространенные новообразования органов малого таза. Вовлечение в опухолевый процесс соседних органов малого таза отмечено у 8–10% впервые выявленных больных раком прямой кишки и в 20–25% случаев рецидива заболевания. Как правило, процесс проявляется паратуморозной опухолевой инфильтрацией или истинным прорастанием опухоли в органы мочеполовой системы с образованием свищей. Инвазия первичной опухоли в соседние органы малого таза в 15–20% случаев происходит при злокачественных новообразованиях яичника и шейки матки, внеорганных забрюшинных саркомах, исходящих из мягких тканей малого таза.
А. Чикин отметил, что в настоящее время отсутствуют четко разработанные показания к расширенным комбинированным операциям (в случаях вовлечения в опухолевый процесс мочевыводящих путей, крупных артериальных и венозных сосудов). Последовательность мобилизации органокомплекса при различных вариантах поражения разработана не в полной мере, хирургическая коррекция данной патологии крайне затруднена и требует выполнения комбинированных оперативных вмешательств, тотальные эвисцерации таза остаются операциями, чрезвычайно травматичными и неудовлетворительными в плане функционального эффекта и последующего качества жизни больных.
Пациенты с местно-распространенными опухолями малого таза нуждаются в комбинированных оперативных вмешательствах с удалением единым блоком одной или более анатомических структур. Выделение синдрома сдавливания мочевых путей и синдрома нагноения позволяет применять индивидуальный подход к определению тактики ведения данной категории пациентов. Посиндромный подход к лечению больных с этой патологией позволяет более точно определять тактику хирургической и специальной терапии, оценить риск неблагоприятных результатов в зависимости от вида ведущего синдрома и возникших осложнений основного заболевания.
Говоря об интервенционной радиологии в комплексном лечении больных раком головки поджелудочной железы, осложненным механической желтухой, Ольга Лаврентьева, аспирант ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАНМ Украины», отметила, что терапией данной категории пациентов является только хирургическое вмешательство. Как правило, в большинстве случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы. Одним из первых симптомов заболевания является механическая желтуха, свидетельствующая о запущенности патологического процесса. Первичное радикальное хирургическое вмешательство на фоне механической желтухи связано с повышенным риском гнойно-септических осложнений, развитием острой печеночной недостаточности в ранний послеоперационный период, высоким риском кровотечения.
В связи с неоперабельностью большинства больных, низкой результативностью паллиативных дренирующих операций в последние годы широко применяются миниинвазивные эндобилиарные вмешательства, позволяющие расширить показания к радикальному хирургическому лечению.
Показано, что применение рентгенохирургических вмешательств (чрескожное чреспеченочное холангиодренирование, чрескожное чреспеченочное холангиодренирование со стентированием/в сочетании с внутриартериальной химиоэмболизацией) в комплексном лечении пациентов с данной патологией позволило значительно снизить уровень билирубина, добиться стабилизации опухолевого процесса и провести в последующем радикальное хирургическое лечение.
Роман Рябцев, врач-интерн ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», обратил внимание на то, что спаечная болезнь брюшины продолжает оставаться одной из наиболее сложных и до конца не решенных проблем абдоминальной хирургии. По данным литературы, у 70% пациентов после абдоминального хирургического вмешательства развивается спаечный процесс в брюшной полости, профилактика которого является важной задачей практической хирургии.
Вследствие развития новых технологий в последние годы активно разрабатываются и внедряются в клиническую практику различные барьерные противоспаечные средства. В частности, показано, что применение разработанной методики формирования анастомоза с использованием противоспаечного стерильного раствора DEFENSAL обеспечило повышение механической прочности, биологической герметичности анастомоза и изоляции зоны анастомоза от париетального листка брюшины, временное разделение поверхностей органов брюшной полости, малого таза благодаря флотации жидкости, что обеспечило снижение риска спайкообразования в брюшной полости.
Антон Моисеенко, младший научный сотрудник отделения неотложной хирургии ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», отметил, что в последние годы увеличилось количество больных колоректальным раком, из которых абсолютное большинство госпитализируют в стационар в экстренном порядке. Наиболее частым осложнением данной патологии является острая обтурационная непроходимость толстой кишки (ООНТК), на возникновение и прогрессирование которой влияют локализация, анатомические формы и стадии опухолевого процесса.
Консервативное лечение при декомпенсированной ООНТК неэффективно и не позволяет добиться купирования этого неотложного состояния. Наиболее распространенным и эффективным методом лечения остается экстренное хирургическое вмешательство, однако сопровождающееся высокими показателями летальности и послеоперационных осложнений. Перспективными методами лечения при ООНТК являются эндохирургические, к которым относят восстановление просвета кишки путем эндоскопического установления дренажной трубки, фотодинамическую терапию, эндоскопическую электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, баллонную дилатацию, формирование колостомы лапароскопическим методом и комбинированное применение нескольких из перечисленных методик.
А. Моисеенко подчеркнул, что эндоскопическое стентирование у больных с ООНТК является эффективным методом восстановления проходимости последней, не ухудшает течения основного заболевания, а также не снижает качества жизни пациента и позволяет у большинства больных избежать формирования колостомы. Установка колоректального стента для купирования толстокишечной непроходимости дает время для дообследования и подготовки больного к плановой радикальной или циторедуктивной операции, компенсации сопутствующей патологии, позволяет рассматривать вопрос о проведении химио- или лучевой терапии у больных онкологического профиля.
Для проведения успешного стентирования при предварительно выполняемой колоноскопии необходимо оценить потенциальное поведение проводника проксимальнее опухоли, а также тщательно выбрать колоректальный стент с учетом локализации опухоли и протяженности опухолевого стеноза.
Показано, что применение колоректального стентирования при ООНТК позволяет добиться снижения послеоперационной летальности с 26,9 до 1,9% и количества осложнений с 48,7 до 1,9%, значительно сократить послеоперационный койко-день и избежать формирования колостомы (у части пациентов).
Владислав Цодиков, врач-хирург отделения заболеваний пищевода и желудочно-кишечного тракта ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины», рассказал о перспективах внедрения усовершенствованной системы поддержания жизни больных с травмой (Advanced Trauma Life Support — ATLS) в Украине, в которую заложен единый алгоритм подхода к ведению пациента с травмой. Данные обучающие тренировочные курсы по оказанию неотложной помощи пострадавшим с травмой предназначены для врачей различных специальностей. На сегодня в Украине около 40 врачей имеют сертификат ATLS.
В основе ATLS лежит 3 концепции:
- лечить сначала то, что больше всего угрожает жизни;
- отсутствие окончательного диагноза не должно откладывать проведение показанных вмешательств;
- подробная история не является критически важной для оценки состояния пациента с острой травмой.
Особое внимание уделяется первичному обследованию. Первичный осмотр разделен на 5 пунктов: A (airway) — обеспечить проходимость дыхательных путей и защитить шейный отдел позвоночника; B (breathing) — добиться адекватной вентиляции легких; C (circulation) — обеспечить адекватную перфузию и контроль кровотечений; D (disability) — диагностировать повреждения центральной нервной системы; E (exposure) — раздеть и согреть. Во время вторичного обследования выявляют менее угрожающие жизни травмы и проводят их радикальное лечение.
Система ATLS рассчитана как на большую команду, в которую могут входить анестезиологи, хирурги, травматологи, медсестры, тим-лидер, так и на команду, состоящую только из врача и медсестры.
По мнению докладчика, внедрение в Украине ATLS позволит быстро и эффективно оказывать квалифицированную помощь больным с политравмой, а также позитивно повлиять на признание украинского образования в мире, дающее возможность врачам работать за рубежом, создать платформу для международного сотрудничества в других отраслях медицины.
В своем выступлении Юлия Кукарева, врач-интерн Винницкой областной клинической больницы имени Н.И. Пирогова, уделила внимание проблеме диагностики и лечения лейомиом желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — одному из редких и менее изученных доброкачественных опухолевых новообразований. Согласно данным литературы и клинической практики, эти опухоли встречаются редко, в 1–3% случаев всех новообразований ЖКТ, однако их частота среди доброкачественных неэпителиальных опухолей достаточно высока и составляет 35–75%.
Около 60% всех лейомиом ЖКТ поздно диагностируются и впервые проявляются такими грозными осложнениями, как желудочно-кишечное кровотечение, некроз опухоли с разрывом стенки полого органа и перитонитом, непроходимость, анемия. Кроме того, лейомиомы имеют большую склонность к малигнизации, именно поэтому лечение данного заболевания должно проводиться в самые короткие сроки.
Ю. Кукарева представила результаты исследования по изучению клинических и морфологических особенностей лейомиом ЖКТ. Она отметила, что в большинстве случаев заболевание носит бессимптомный характер, клинические симптомы возникают не сразу, лейомиомы часто выявляют случайно при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Клиническая симптоматика зависит также от размера и локализации опухоли. Так, основной клинической особенностью лейомиом пищевода является дисфагия, которая из-за спазма пищевода носит периодический характер и постепенно нарастает, при этом стойкую и выраженную дисфагию отмечают редко. Могут также возникать регургитация, икота, потеря аппетита, боль за грудиной, редко появляется кровотечение. Клиническая картина у больных лейомиомой желудка манифестирует умеренным болевым синдромом в эпигастрии, диспептическими расстройствами, описаны случаи острой гастродуоденальной непроходимости. Лейомиомы тонкой кишки часто проявляются признаками кровотечения, инвагинационной или обтурационной кишечной непроходимостью. Первым признаком опухоли толстой кишки могут быть болевой синдром, слизь и кровь в кале.
Проведенный анализ полученных данных свидетельствует, что среди лейомиом разных отделов ЖКТ наиболее распространенными являются лейомиомы желудка. Данное заболевание чаще развивается в возрасте 50–70 лет с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин. Почти у всех пациентов отмечали осложнение данного заболевания на момент лечения, что свидетельствует о его поздней диагностике.
Докладчик подчеркнула, что единственным эффективным методом лечения при лейомиомах ЖКТ является хирургический. Вид и тактика оперативного вмешательства зависят от размера и локализации новообразования.
Об особенностях лечения интраабдоминальной инфекции шла речь в докладе Юлии Ивановой, ведущего научного сотрудника отделения хирургических инфекций ГУ «Институт общей и неотложной хирургии имени В.Т. Зайцева НАМН Украины». Она напомнила об изменениях касательно обозначения данных понятий, внесенных 3-м Международным консенсусом определений для сепсиса и септического шока (Сепсис-3). Так, в клинической практике пациенты с септическим шоком могут быть идентифицированы по потребности в вазопрессорной поддержке для достижения среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., уровню сывороточного лактата >2 ммоль/л в отсутствие гиповолемии. Наиболее вероятно наличие сепсиса можно предположить при выявлении по крайней мере 2 из 3 критериев SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment): частота дыхания — ≥22/мин, нарушение сознания, систолическое артериальное давление — ≤100 мм рт. ст.
Ю. Иванова представила результаты лечения больных абдоминальным сепсисом, отметив, что принципы терапии заключаются в контроле очага инфекции, назначении антибактериальной терапии и терапии критических нарушений. Философия хирургического вмешательства предполагает ликвидацию либо контроль очага инфекции, контроль функции пораженного органа и системы Damage control, составляющими которой являются исходная тяжесть состояния больного, биологическая конституция пациента, предполагаемое количество необходимых операций, их ожидаемая продолжительность и травматичность (кровопотеря). Нельзя забывать о том, что одим из минусов программированных лапаротомий является так называемый феномен второго удара. Несмотря на адекватно проводимую терапию, осуществление контроля очага инфекции, хирургическое вмешательство само по себе в определенные сроки может вызвать реакцию воспалительного характера, что является негативным фактором в отношении релапаротомии.
Патогенетическая терапия предполагает назначение раннего целенаправленного лечения (противовоспалительная, инфузионная, антибактериальная терапия), активированного протеина С, поливалентного Ig, обогащенного IgM, ингибиторов NO-синтазы, антагонистов эндотелиновых рецепторов, низких доз инсулинотерапии, кортикостероидов и др.
Говоря об антибактериальной терапии, Ю. Иванова отметила, что при перитонеальном сепсисе в 70% случаев инфекцию вызывают микробные ассоциации, при кишечном в 63% — аэробы, при панкреатогенном — аэробные грамотрицательные микроорганизмы. В связи с увеличением количества проблемных возбудителей особую значимость приобретает проблема адекватного назначения антибактериальных препаратов при интраабдоминальной инфекции. Эмпирическую антибактериальную терапию назначают в зависимости от тяжести больного абдоминальным сепсисом. Высокую эффективность показало применение комбинированных препаратов, в частности ингибитор-защищенного цефалоспорина + аминогликозида, цефтриаксона + сульбактама и др.
Денис Кириенко, ассистент кафедры хирургии № 1 Харьковского национального медицинского университета, в своем выступлении остановился на особенностях применения гибридных операций в лечении пациентов с многоэтажным поражением артерий нижних конечностей. Он отметил, что преимуществами гибридных процедур являются снижение степени операционной травмы, возможность коррекции путей притока и оттока в ходе одной операции и использования наиболее подходящих хирургических или эндоваскулярных методов для каждого конкретного клинического случая, полная реваскуляризация ишемизированной конечности у больных со сложными многоэтажными поражениями и высоким периоперационным риском. В тоже время к недостаткам гибридных операций относят удлинение времени операции и общей анестезии, повышение риска инфицирования раны в связи с увеличением времени операции и экспозиции раны в области паха.
Гибридные операции могут выполняться у большинства больных с критической ишемией на фоне многоэтажных поражений артерий нижних конечностей, что позволяет выполнить полную реваскуляризацию со значительно меньшим риском для пациента. Д. Кириенко подчеркнул, что применение комбинированных или гибридных операций сопровождается значительно меньшим количеством периоперационных осложнений и более низкой летальностью по сравнению с открытой реконструктивной хирургией.
Во время конференции молодые специалисты представили и другие, не менее интересные доклады, посвященные современным подходам в хирургическом лечении послеоперационного рецидивного зоба, бронхоэктатической болезни, легочных кровотечений, госпитальной инфекции, хронической венозной недостаточности. Особое внимание уделено эффективности химиоэмболизации при гепатоцеллюлярном раке, профилактике послеоперационных осложнений при резекционных методах лечения объемных образований печени, осложнениям лапароскопической герниопластики, эффективности применения эндоскопического стентирования в лечении несостоятельности анастомозов после операций на пищеводе и желудке.
Организаторы конференции отметили высокий уровень подготовки молодых ученых, важную проблематику представленных докладов и высокую актуальность результатов проведенных исследований, выразив надежду на то, что в следующем году конференция выйдет на новый уровень, и в ней смогут принять участие еще больше специалистов.
Марина Колесник,
фото автора
