Публікація має на меті ознайомити читача з окремими питаннями з українського досвіду впровадження та функціонування галузі сімейної медицини.
З доповіддю «Організація первинної медичної допомоги в зоні АТО на Донбасі» виступив кандидат наук з державного управління, капітан Збройних сил України В’ячеслав Євтушенко. У відносно новому напрямку, сімейній медицині, наголосив доповідач, Україна має вже 28-річний досвід. Центри первинної медичної (медико-санітарної) допомоги (ЦПМСД) — основні функціональні одиниці цієї галузі. Розташований в зоні проведення АТО Бахмутський ЦПМСД обслуговує 77 тис. населення (оптимальна, на думку доповідача, кількість) з радіусом охоплення від двох до семи кілометрів. На первинну медицину в зоні проведення АТО лягла додаткова турбота про надання медичної допомоги переміщеним особам. Згідно з реєстром до Бахмутського ЦПМСД станом на сьогодні приписано близько 2 тис. переміщених осіб, з яких майже 800 — діти. Керівництво ЦПМСД запровадило в дію деякі електронні бази, такі як реєстр лікарняних листків, а також оформлення рецептів в електронному вигляді. Забезпеченість лікарями первинної ланки залишається недостатньою (69%) і має тенденцію до зниження. Незважаючи на дію програми місцевих стимулів (майбутні лікарі, наприклад, навчаються за рахунок місцевого бюджету), перспектива залишається невтішною. Зростає питома вага працівників пенсійного віку, від чого прогноз стає ще песимістичнішим.
Усі амбулаторії Бахмуцької ЦПМСД в ході проведення пілотних проектів забезпечені транспортом підвищеної прохідності. Закуплено флюорограф і пересувну амбулаторію для полегшення доступу в райони проведення АТО. У деяких місцях відкрили раніше передбачені законодавством центри тимчасового медичного базування. На власному сайті Бахмутський ЦПМСД вивчає думку і аналізує пропозиції від пацієнтів; у планах запровадження елементів телемедицини, створення громадської ради, щоб наблизити статус центру до найкращих зразків.
Гострою проблемою постає низька якість підготовки сімейних лікарів після закінчення вищого медичного навчального закладу. Молодим спеціалістам не вистачає впевненості в роботі, особливо з пацієнтами раннього віку. Від намагань уникнути обслуговування дітей від народження і майже до підліткового віку потерпають і самі пацієнти, і головні лікарі, які вимушені створювати кабінети спільного прийому, спільні бригади. Ще одна проблема — недостатнє визначення ролі та функції медичних сестер, які досі супроводжують роботу сімейного лікаря у ролі секретаря.
Відвідуючи сільську амбулаторію чи організований денний стаціонар, можна помітити непропорційне робоче навантаження у різних співробітників. Тобто необхідно оптимізувати штат. Іноді кількість населення потребує облаштування амбулаторії, але у зв’язку з необхідністю забезпечення лікаря житлом і заробітною платнею це неможливо. Місцева влада дуже часто не розуміє, як правильно залучати лікарів, як правильно нарахувати заробітну плату. Зараз, коли законодавство дозволяє приймати рішення індивідуально, для лікарів у зоні проведення АТО необхідно значно підвищувати рівень заробітної плати.
В. Євтушенко зауважив, що працює в первинній ланці медицини понад 20 років; має досвід роботи у Міністерстві охорони здоров’я України, в Секретаріаті та Адміністрації Президента, і може засвідчити, що створена за ці роки система надання первинної медичної допомоги (ПМД) продемонструвала свою ефективність і стійкість. Вона забезпечує надання допомоги на належному рівні як постійному населенню, так і тимчасово переміщеним особам, і є безальтернативною. Наразі готується проект Указу Президента про відзначення Дня сімейної медицини в Україні 19 травня. Маємо підтримку від Всесвітньої організації сімейних лікарів (WONCA) і Верховної Ради України.
Окремо зупиняючись на роботі парамедиків у зоні АТО, доповідач зазначив, що система їх взаємодії з лікарями придумана досить давно, ще великим Миколою Пироговим під час Кримської війни. Зараз ця система жваво обговорюється, але, незважаючи на велику кількість негативних відгуків, впевнено продовжує свій розвиток. Загартована під час кількох воєн, зараз вона шліфується прямо на полі бою у взаємодії з інструкторами і волонтерами-парамедиками. Насправді цей власний напрацьований здобуток є резервом для реформування системи охорони здоров’я. В. Євтушенко засвідчив перед поважним зібранням високу професійність і ефективність надання медичної допомоги правильно навченими, якісно спорядженими і достатньо вмотивованими парамедиками. Парамедикам вдалося налагодити ефективну співпрацю зі службою екстреної медичної допомоги. Дуже часто парамедики заміщують роботу ПМД у питаннях надання невідкладної медичної допомоги цивільному населенню. Доповідач закликав різні навчальні заклади і установи, громадські організації до вивчення досвіду парамедиків в умовах проведення АТО та міжнародного досвіду, щоб поступово, виважено, на якісно високому рівні запровадити парамедицину в сферу охорони здоров’я України.
Про перспективи розвитку ПМД на засадах сімейної медицини доповідала народний депутат VIII скликання, заступник голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ірина Сисоєнко. Зараз, як зазначила доповідач, коли відбуваються реформи, саме медики, лікарі мають стати союзниками і партнерами всіх змін у системі охорони здоров’я через представників в Уряді.
Доповідач розповіла про свою безпосередню діяльність у напрямку збільшення медичної субвенції у фонд оплати праці медичних працівників, розпочату в січні 2017 р. Підняття рівня мінімальних зарплат до 3200 грн. призвело до нестачі коштів на виплати обов’язкових надбавок в окремих районах і містах, а медичні працівники, на жаль, стали заручниками таких дій з боку держави. Тож спільна боротьба разом з Комітетом Верховної Ради України з питань охорони здоров’я за збільшення медичної субвенції в фонд оплати праці (майже 3 млрд грн.) має продовжуватися.
Після численних мітингів біля стін Уряду, влаштованих представниками екстреної медичної допомоги Львівської області та лікарями майже всіх міських лікарень Житомира, керівництво Міністерства охорони здоров’я і Міністерства фінансів України вирішило надати 500 млн грн. на збільшення медичної субвенції. Сума значна, але, звичайно, недостатня, щоб задовольнити річні потреби галузі.
І. Сисоєнко розповіла, що півроку тому Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика разом з Українською асоціацією сімейної медицини напрацювали законопроект про розвиток ПМД в Україні. Саме за допомогою законів, за словами доповідача, мають бути сформовані нові умови роботи лікарів, врегульовано організаційні, управлінські та фінансові питання. Важливо, щоб цей законопроект пройшов безпосереднє обговорення серед медичних працівників. Настав час об’єднуватися у форматі просування реформ, час спільно напрацьовувати зміни і спільно вимагати від держави їх реалізації.
Керівник Консультативно-діагностичного центру Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова Володимир Івчук у своїй доповіді окреслив діяльність системи безперервного поліпшення якості: ISO (International Organization for Standardization) в ракурсі ПМД.
Поняття «якості» в медицині, зауважив доповідач, використовують у широкому значенні, це достатньо аморфне поняття. Але його першоджерелом є сфера промисловості й виробництва. Тим не менше, Всесвітня організація охорони здоров’я визначає 6 ознак якості: пацієнтоорієнтованість, безпека, результативність, ефективність, доступність або своєчасність, справедливість в сенсі відсутності дискримінації.
Історія розвитку найвідоміших моделей якості теж пов’язана із промисловістю. У системі надання медичної допомоги вони знайшли застосування в інтегрованій моделі «шість сигма», яка успішно використовується в управлінні закладами охорони здоров’я. Ще одна — європейська модель досконалості, яка прийшла зі сфери бізнесу і базується на результат-орієнтованому менеджменті. Вона є достатньо новою, найбільш сучасною і водночас найскладнішою; слугує для організації високого рівня розвитку, в тому числі й у системі охорони здоров’я. Не всі структури можуть собі дозволити її використання, але ця модель є однією з найуспішніших в управлінні закладами.
Міжнародні стандарти акредитації, так звана JCI-акредитація (Joint Commission International) — це вузькоспеціалізована модель власне для медичних закладів. Вона досить поширена в усьому світі, але початок бере із США, де була створена первинна організація, яка займалася акредитацією закладів на території держави. В силу свого розвитку JCI-акредитація стала найвищою за рівнем стандартів, які базуються перш за все на безпеці пацієнта, та визнана в усьому світі.
В Україні стандарт ISO 9001 з 2014 р., згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29.09.2014 р. № 683 «Про визначення головної організації у сфері розробки проектів нормативно-правових документів з оцінки відповідності системи управління якістю, впровадженої у закладі охорони здоров’я», є вихідною нормою в питаннях атестованої акредитації закладів охорони здоров’я за вищим рівнем. У світі ISO 9001 не є специфічним для медичних закладів.
Стандарт ISO 1524 має ширше застосування до медичних закладів в Європі, але він базується на ISO 9001. Визначення якості надання медичної допомоги в Україні на сьогодні визначають зазначені системи акредитації, які містяться у 27 розділах Наказу № 142 «Про вдосконалення державної акредитації закладів охорони здоров’я». Разом з тим Державний стандарт України (ДСТУ) ISO 9001, що зараз має статус вимоги, з 2018 р. набуде обов’язковості.
ДСТУ ISO 9001 містить акцент на управлінні ризиками. З одного боку, це значно ускладнює впровадження таких систем на рівні закладу (вимагає додаткових зусиль, додаткових знань, додаткової організації процесу), але, з іншого боку, така версія має свої плюси за рахунок суворіших вимог до оформлення документації. Дуже часто непідйомним вантажем для організації, яка впроваджує ISO 9001, стає інший аспект сертифікованого управління якістю — великий обсяг документації, фактично бюрократична складова, але визнана в усьому світі. Менш відома настанова-рекомендація 2007 р. ДСТУ ISO 9000:2007 «Системи управління якістю. Основні положення та словник термінів». Насправді без неї адаптувати і запровадити ISO 9001 в установі неможливо, бо крім словника і термінів, в ній містяться роз’яснення кожного розділу, всі можливості екстраполяції ISO 9001 на медичний заклад.
Якість — це прерогатива управління. Поняття якості має бути виміряне чіткішими категоріями. Проблема еволюції якості — це поняття з галузі виробництва, починаючи від детекції та визначення відхилень для відстеження напрямку розвитку системи. Якість надання медичних послуг має свої специфічні виміри, але на першому місці — безпека пацієнта.
Деякі ініціативи Міністерства охорони здоров’я України очима юриста запропонувала учасникам доцент правничих наук кафедри правознавства Національного університету «Києво-Могилянська академія» Зоряна Черненко. «Насамперед, — сказала доповідач, — розглянемо вигоди і ризики впровадження приватної медицини на первинному рівні надання медико-санітарної допомоги.
Варто почати з Закону України від 06.04.2017 р. № 2002-VIII «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я». Автономізація може бути зовнішньою і внутрішньою. Зовнішня стосується переважно механізмів надходження грошей, питань залучення нових коштів. Вона також визначає, наскільки лікарі вільні в можливості об’єднання та співпраці.
Об’єднання територіальних громад (ОТГ) намагаються співпрацювати із владою, але не мають розроблених механізмів. Відсутність налагодженої методичної роботи призводить до того, що навіть за згоди влади і наявності відповідних можливостей ОТГ не в змозі ефективно залучати ресурси для своїх потреб. Є велика консультаційна необхідність у регіонах, яка б допомогла знайти відповідну синергію на практиці. У сьогоднішніх вільних умовах необхідно глибше взаємодіяти, ділитися досвідом. У лікарів є зручна платформа для поширення практичних методів.
Внутрішня автономізація — це, перш за все, можливість вибору керівництва і представників. Наразі готують постанову про обрання головних лікарів. Конкурсна основа має бути поширена не лише на лікарів, але й на галузь в цілому, на профільне міністерство. Попередньо передбачалося, щоб на конкурсний процес впливала також медична спільнота. Це положення потребує пильної уваги й участі, громадської ініціативи. В питанні автономізації роботи лікарів є певний рух вперед.
Створення будь-якої норми закону має на меті чіткість, зрозумілість і ясність картини. Юридичні акти, що заплутують, породжують ризикові ситуації лише поглиблюють недовіру між лікарями і пацієнтами. Тому потрібно продовжувати дискусію, намагатися врегулювати складні моменти медичного права.
З точки зору права електронна система охорони здоров’я eHealth — це масштабний ризиковий інструмент, оскільки, згідно з українським законодавством, банківська і медична інформація є ідентичною щодо вимог із захисту. Документи Міністерства охорони здоров’я України, починаючи з пілотних варіантів, жодного разу не відобразили цих вимог. Були інструкції щодо програмного забезпечення, інформаційного наповнення, і жодного слова про технічні вимоги (виключно оптоволоконна система), про електронний підпис, кілька паролей для входу в систему. Якщо центральна влада зволікатиме в цих питаннях, то краще буде подбати про них самостійно, уникаючи великого ризику і такої ж відповідальності. Особиста клінічна інформація в усьому світі цінується та має попит серед страхових компаній. У тому криється велика спокуса для персоналу лікарень. Тому систему електронної охорони здоров’я eHealth потрібно проваджувати з великою обережністю.
У питаннях фінансування первинної ланки медицини існує певна колізія. Як відомо, більшість лікувально-профілактичних закладів знаходяться у комунальній власності. Процес децентралізації передбачає наявність коштів у місцевих бюджетах. А протилежний йому процес — надходження фінансів із центрального бюджету. А тут вже постає питання розробки ефективної технічної бази для якісного розподілу грошей. Як ці процеси розійдуться в часі та просторі, наскільки синхронно — невідомо. Закон про місцеве самоврядування все одно вимагатиме від влади забезпечення роботи ПМД, навіть за наявності дефіциту коштів. У майбутньому є загроза виникнення конфліктів місцевої влади з населенням, але першими це відчують лікарі. Медики мають поглибити дискусію з місцевою владою і донести зазначені ризики до розуміння керівництва.
Для запровадження приватної практики лікарів як фізичних осіб — підприємців (ФОП) потрібні докорінні інфраструктурні зміни в системі охорони здоров’я. Постає не лише питання ліцензійних умов, не лише питання забезпечення ліками і механізми отримання грошової винагороди, але й питання надання невідкладної допомоги.
Лікар за рівнем відповідальності та етичності — це більше, ніж найнятий працівник. Тільки в межах медичної спільноти можна запровадити «приватну практику» в синергії з медичним самоврядуванням. Допоки не витримані ці дві умови, «лікар-ФОП» буде профанацією. Вся відповідальність буде зведена до формальних звітів. У існуючої системи надання медичної допомоги є важелі впливу — законодавство про дотримання медичної етики. За соціологічними даними імідж професії лікаря створюють саме фахівці первинної ланки.
З доповіддю «Сьогодення реформованої первинки Дніпропетровщини» виступила головний позаштатний спеціаліст за фахом «Загальна практика — сімейна медицина» Департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської обласної державної адміністрації (м. Дніпро) Надія Пучкова. Близько 30 років тому, зазначила доповідач, в усьому світі сімейна медицина почала активно розвиватися. За цей час суспільство дійшло висновку, що це найдешевший, найзручніший та ефективний шлях. У темпах розвитку первинки Дніпропетровщина займає чільне місце серед інших областей України. Тут працюють 419 амбулаторій сімейної медицини, 56 ЦПМСД та 393 фельдшерсько-акушерських пункти. У період з 2012 р. відкрито 42 амбулаторії, максимально наближених до місць компактного проживання населення. Коштом державного і місцевого бюджету здійснюється поточний ремонт приміщень (144,3 млн грн.), придбання технічного оснащення (130,7 млн грн.), в тому числі 424 автомобілів, закупівля медикаментів для потреб невідкладної медичної допомоги (28,3 млн грн.).
Кадрове забезпечення ЦПМСД за цей період зросло з 396 до 1328 лікарів сімейної медицини, медичних сестер з 774 до 2342. 53 ЦПМСД мають 100% акредитацію за кількістю ліцензій на медичну практику і використання наркотичних засобів; також тут затверджені локальні протоколи надання медичної допомоги за 15 нозологіями. Діють 36 тренінгових центрів (у тому числі з надання невідкладної допомоги) для забезпечення щорічного безперервного навчання 4,3 тис. фахівців.
Завдяки нарахуванням надбавок вперше в системі охорони здоров’я медичні працівники первинної ланки отримали диференційовану заробітну плату залежно від кількості та якості виконаної роботи. Так, для лікарів вона зросла майже в 2 рази, а для медсестер — у 2,3 раза. На реалізацію програм «Місцеві стимули» лікарі Дніпропетровщини отримали 211,3 млн грн., з яких 14,1 млн грн. засвоєно у 2017 р. Цільові витрати включали муніципальні надбавки та премії, оплату проїзних квитків і телефонного зв’язку, оплату підготовки та перепідготовки кадрів, оснащення закладів надання медичної допомоги комп’ютерною технікою, забезпечення житлом 310 працівників.
Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 04.11.2011 р. № 756 «Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації», щороку у вересні кожен громадянин має право вільно змінити сімейного лікаря за власними перевагами. Але тільки 0,4% пацієнтів скористалися цим правом. За 4 роки на Дніпропетровщині вибрали свого сімейного лікаря 3,06 млн осіб із 3,3 млн загальної кількості населення області.
Загалом відзначено високий ступінь задоволення потреб населення у наданні ПМД на рівні ЦПМСД. Амбулаторії розташовані в межах пішохідної досяжності, а їх загальна кількість зросла на 24%. Сформована якісна інфраструктура всередині закладів, що дало можливість позбутися черг, розмежувати потоки здорових і хворих відвідувачів (окремі дні або часи прийому, наприклад «день школяра», «день здорової дитини», «Д-пацієнта»), забезпечивши епідеміологічне благополуччя пацієнтів, оптимізувати графік роботи.
Наразі охоплення населення у наданні ПМД області становить 85,5%. У розпорядженні 2849 ліжко-місць денного стаціонару; за 2016 р. 73 708 особам надано медичну допомогу на дому. Здійснюється безперервний нагляд хронічних хворих, консультування пацієнтів із туберкульозом, ВІЛ-інфікованих, а також із питань здорового способу життя, збереження репродуктивного здоров’я, перебігу фізіологічної вагітності. Повний спектр безкоштовних послуг на рівні ЦПМСД включає: огляд лікаря, визначення антропометричних даних, вимірювання артеріального та внутрішньоочного тиску, глюкози у крові, холестерину; визначення гостроти зору; електрокардіограму; ведення фізіологічної вагітності.
Спільнота медичних працівників ПМД підтримує європейський вектор розвитку сфери охорони здоров’я, послідовність у здійсненні політики охорони здоров’я, розвиток ПМД на засадах загальної практики/сімейної медицини (ЗП/СМ).
Головний лікар комунальної установи ЦПМСД Криворізької міськради, позаштатний спеціаліст із питань сімейної медицини Управління охорони здоров’я виконкому Криворізької міської ради Анжеліка Логінова запропонувала доповідь «Кращі амбулаторії Дніпропетровщини — майбутнє сімейної медицини України». Доповідач зазначила, що з 2014 р. у щорічному конкурсі визначають кращі амбулаторії області. Кількість лікувально-профілактичних закладів, бажаючих взяти участь у конкурсі, постійно зростає.
Сам процес відбору проходить у два тури — регіональні конкурси і обласний конкурс. Із вісімнадцяти фіналістів у 2016 р. переможцями стали п’ятеро. Журі здійснювало відбір за такими критеріями: відповідність внутрішньої політики закладу принципам надання ПМД на засадах ЗП/СМ; забезпечення кадрами та систематична підготовка персоналу на засадах ЗП/СМ; забезпечення належної доступності первинної медико-санітарної допомоги для прикріпленого населення (територіальна, функціональна); організація надання лікувально-профілактичної допомоги; моніторинг та оцінка (анкетування пацієнтів).
Конкурсний процес без сумніву стимулює ріст якості надання медичних послуг і має бути прикладом для наслідування іншими обласними та регіональними керівниками системи охорони здоров’я.
У межах дводенної конференції також прозвучали доповіді: О.Г. Шекери «Удосконалення нормативно-правового забезпечення первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини»; О.М. Ліщишиної «Стандарти медичної допомоги — складова безперервного поліпшення якості первинної медичної допомоги»; Є.Л. Гороха «Сучасні можливості впровадження індикаторів якості в охороні здоров’я України»; В.М. Короленка «Інформатизація управлінських процесів і взаємодія з пацієнтом в первинній медичній допомозі»; В.П. Лисака «Первинна медична допомога — 7 років реформи в Полтавській області»; С.М. Левченко «Організація надання інтегрованої первинної медичної допомоги в ЦПМСД на рівні міста обласного значення»; С.І. Лемчука «Сімейна медицина на селі. Взаємодія з громадою»; Л.Г. Крикливець «Буковина: позитивні й негативні моменти впровадження сімейної медицини»; І.А. Чернишової «Структура управлінських навичок в період перемін»; Т.В. Марушко, В.В. Корнєєвої, Н.П. Глядєлової «Стоматологічне здоров’я та його внесок в соматичне здоров’я — шлях до довголіття людини»; І.П. Пінчук «Психічне здоров’я — предмет піклування сімейного лікаря і психіатра»; Л.Г. Матвієць «Актуальні питання психіатричної допомоги з огляду на психічне здоров’я людини і лікаря»; Т.М. Бухановської «Захист проти кашлюку: готуймось до школи»; Х.С. Симич «Особливості функціонування сімейної медицини в об’єднаних територіальних громадах Івано-Франківської області»; Л.О. Гречаної «Робота Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги на рівні співпраці з громадою; Є.Х. Заремби, Б.Б. Лемішка, Р.Ю. Грицька, Ю.Г. Кияка, А.Я. Базилевича, О.В. Заремби «Сімейна медицина і громадське здоров’я на Львівщині»; В.Г. Очеретенко «Можливості удосконалення первинної медичної допомоги: погляд пацієнта». Частина доповідей стосувалася клінічних аспектів діяльності сімейного лікаря, комунікативних навичок, питань ведення педіатричних пацієнтів, сестринського процесу, вакцинації, дієтотерапії, паліативної допомоги, державної політики охорони здоров’я, екстреної допомоги, ведення документації, розвитку управлінських навичок, підтримання ресурсного стану власної професійної діяльності, можливостей проведення наукових досліджень, впровадження Міжнародної класифікації клінічних проблем, навчання викладачів сімейної медицини, консультування пацієнтів та багато інших.
Учасники обговорили плани роботи Української асоціації сімейної медицини (УАСМ) у 2017 р., наукового процесу, методичної і освітньої роботи, питань міжнародної співпраці, менеджменту тощо. Відбулося засідання опорних кафедр Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Окреме питання було присвячене обговоренню резолюції за підсумками конференції та прийняття проекту емблеми УАСМ з подальшим голосуванням за їх прийняття.
Олександр Гузій
фото Сергія Бека
