За останні три десятиліття в лікуванні пацієнтів із ішемічною хворобою серця (ІХС) сталися революційні зміни. На сьогодні важко уявити лікування порушень коронарного кровопостачання без хірургічного чи інтервенційного кардіологічного втручання. Суттєво змінилися уявлення відносно етіології та патогенезу атеросклерозу й атеротромбозу та ґрунтовно помінялися підходи до лікування при ІХС.
Поєднання медикаментозних, інвазивних та хірургічних методів лікування пацієнтів із ІХС дало змогу значно знизити смертність і підвищити якість життя пацієнтів. Проте летальність на сьогодні залишається високою, що передбачає пошук шляхів, які б дозволили поліпшити надання допомоги цим хворим.
Сучасним напрямам в удосконаленні лікування при ІХС, а також проблемам, з якими доводиться стикатися вченим і практичним лікарям на цьому шляху, була присвячена конференція.
З вітальним словом до учасників конференції звернувся Академік НАМН України Володимир Коваленко, президент Асоціації кардіологів України, директор ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України». Він зазначив, що попри складні часи, які переживає охорона здоров’я, започаткована конференція може стати певним кроком в удосконаленні надання невідкладної допомоги хворим на гострий інфаркт міокарда (ІМ), зменшенні негативних наслідків агресивних підходів при відновленні кровопостачання міокарда. В Україні накопичено великий досвід надання такого роду допомоги, є глибокі традиції. З іншого боку було б добре, і це є метою конференції, якомога ширше довести до медичного загалу загальносвітові напрацювання. Без проведення антитромботичної терапії при лікуванні гострих коронарних синдромів неможливо уявити лікування при ІХС. Проте розвиток різного роду ускладнень від неадекватного чи безрозсудливого призначення такої агресивної терапії приховує безліч необґрунтованих ризиків.
Точку зору доповідача щодо доцільності проведення цієї конференції розділяє і президент Асоціації фахівців з невідкладної кардіології, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», член-кореспондент НАМН України, професор Олександр Пархоменко. Особливу привабливість конференція набуває у зв’язку із можливістю прийняти участь у обговоренні проблем лікування атеротромбозу наукових працівників, хірургів, кардіологів, фармакологів та практичних лікарів. На думку В. Коваленка, формат обговорення важливих питань у формі живої дискусії може стати досить привабливим.
На закінчення академік побажав плідної роботи науковому форуму та, користуючись нагодою, висловив глибокий сум з приводу дочасної смерті талановитого вченого, видатного науковця, одного із постійних учасників і фундаторів кардіологічних форумів України академіка Георгія Вікторовича Дзяка і попросив аудиторію вшанувати його пам’ять хвилиною мовчання.
Після цього шлях науковця, талановитого дослідника та вчителя у меморіальній лекції «Георгій Вікторович Дзяк — вчений, академік, людина та його наукова спадщина» висвітлила професор кафедри внутрішньої медицини № 3 Дніпропетровської медичної академії Олена Коваль. Доповідач підкреслила вагомий внесок вченого у вивчення механізмів адаптації хворих на ревматичні вади серця. Саме Георгій Вікторович охарактеризував типи порушень легеневого та серцевого кровообігу, запропонував нові способи профілактики й лікування хворих на ревматизм, дослідив особливості порушень функції серця при гіпертонічній та ішемічній хворобах серця та вадах серця. Як зазначила доповідач, під керівництвом Г. Дзяка розроблено сучасні стандарти та настанови лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця, атеросклерозом, тромбоемболією легеневої артерії, артеріальною гіпертензією та серцевою недостатністю. Г.В. Дзяк підготовив блискучу плеяду вчених та лікарів, які працюють в України й далеко за її межами. Під його керівництвом виконано понад 90 кандидатських і докторських дисертацій, надруковано понад 500 наукових публікацій, 40 монографій та підручників.
Подякувавши доповідачу за змістовну і теплу доповідь про вчителя і науковця, головуючий член-кореспондент НАМН України О. Пархоменко запросив учасників конференції до головного — обговорення у межах круглого столу «Контраверсійних питань лікування та профілактики артеріальних тромбозів» з інтерактивним голосуванням.
Звертаючись до присутніх О. Пархоменко наголосив, що немає, мабуть, більш актуального питання на сьогодні, ніж удосконалення та стандартизація методів лікування гострого ІМ. Призначення високоефективної антитромботичної терапії при лікуванні є не лише обґрунтованим, але й несе прихований ризик значних і невиправданих кровотеч. Нівелювання користі антитромботичного лікування у рекомендованих межах, нехтування рекомендаціями приховує не меншу загрозу повторних тромбозів і в кінцевому результаті — передчасної смерті пацієнта. Обґрунтування оптимальних варіантів лікування з урахуванням сучасних рекомендацій, їх обговорення у межах круглого столу і стало головною темою.
В обговоренні питань взяли участь: член-кореспондент НАМН України, ректор Національного медичного університету імені О.О. Богомольця професор Катерина Амосова; професор О. Коваль; головний спеціаліст зі спеціальності «Кардіологія» Міністерста охорони здоров’я України, професор кафедри кардіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Максим Соколов; кандидат медичних наук, старший науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Ярослав Лутай; доктор медичних наук, провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Олег Іркін; професор, президент Асоціації аритмологів Україні, керівник відділу порушень ритму та провідності серця ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Олег Сичов; професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету Віктор Тащук; професор, керівник відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» Валентин Шумаков. Питання, запропоновані до розгляду:
- Особливості патогенезу гострого коронарного синдрому (ГКС): нестабільна бляшка, порушення гемостазу, функціонального стану судинної стінки.
- Подвійна антитромбоцитарна терапія у хворих на ГКС без фібриляції передсердь (ФП): кому, коли, якими препаратами, як довго.
- Поєднання антитромбоцитарної терапії та антикоагулянтів у хворих на ГКС без ФП: дослідження, можливості практичного застосування.
- Антитромботична терапія у пацієнтів з ФП та ГКС: нові можливості та особливості клінічного впровадження.
- Ризики розвитку кровотеч на тлі активної антитромботичної терапії і можливості запобігання.
- Чи є особливості проведення антитромботичної терапії у хворих на ГКС без підйому сегмента ST?
- Які хворі потребують подальшого проведення подвійної антитромбоцитарної терапії після 12 міс успішного лікування?
- Яким хворим потрібно визначати тромборезистентність при призначенні антитромбоцитарної терапії?
- Проведення ранньої гіполіпідемічної терапії: коли починати, на що орієнтуватися.
Обговорення розпочалося із розгляду реального клінічного прикладу, який представив Я. Лутай. Хворий, заявлений для обговорення, мав трисудинне ураження із ГКС та елевацією сегмента ST. Питання коливалися навколо одного: яку оптимальну антитромбоцитарну терапію необхідно призначити, базуючись на рекомендаціях, конкретній ситуації, клінічних реаліях і можливому оперативному втручанні. Рекомендовано ацетилсаліцилову кислоту і тікагрелор. Тікагрелор — найбільш ефективний на сьогодні у цій ситуації препарат вибору, проте ризик кровотечі ймовірніше вищий при застосуванні клопідогрелю. Однак повільна дія клопідогрелю є головним недоліком препарату порівняно із тікагрелором. Думка експертів попри всі за і проти була єдина: «Так, тікагрелор — якщо це якомога рання в межах перших 4 год реперфузія. Клопідогрель, не втративши свого значення, залишається в арсеналі невідкладної допомоги хворим на ГКС, проте перевагу необхідно надавати тікагрелору».
Як підкреслила К. Амосова: «Наше завдання — не сумніватися в рекомендаціях, а якомога ширше впроваджувати їх в лікувальну практику». Такої ж точки зору були й інші учасники обговорення, хіба що із певними доповненнями. Стандартне призначення подвійної антитромбоцитарної терапії пацієнтам із ГКС незалежно від вибору препарату в умовах нашої країни має активно пропагуватися. Формування практичного погляду на супровід хворого на шляху до столу хірурга чи інтервенційного втручання має бути головною метою. І в цьому були єдині професор К. Амосова, професор О. Коваль, професор М. Соколов. З деякими застереженнями до присутніх виступив професор В. Шумаков, наголосивши, що бездумний перехід від клопідогрелю до тікагрелору може призвести до вищого ризику виникнення кровотечі. Проте можливість ранньої реперфузії потребує призначення тікагрелору, оскільки дія препарату настає набагато швидше. Незважаючи на неможливість призначення тікагрелору в деяких ситуаціях немедичного походження, слід надавати йому перевагу, не забуваючи про базову терапію ацетилсаліциловою кислотою із клопідогрелем, підкреслив професор В. Тащук.
За словами К. Амосової, планування оперативного втручання має бути раннім, у межах тижня, згідно з міжнародними рекомендаціями, з корекцією дози антиагреганта (клопідогрель, тікагрелор). Антиагрегантна терапія не може бути загрозою для оперативного втручання на сьогодні. І з оратором погодилися присутні, в тому числі й кардіохірурги — доктор медичних наук Олексій Крикунов, завідувач відділу хірургічного лікування інфекційного ендокардиту ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова НАМН України». Обґрунтована відміна прийому клопідогрелю і тікагрелору за 5 днів до оперативного втручання — рекомендована процедура. Призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) для запобігання кровотечам замість антиагрегантів у разі оперативного втручання не обґрунтоване і може призвести до невиправданого ризику ішемічних подій без ризику значних кровотеч. Проте, як зазначила О. Коваль, НМГ можуть все-таки мати переваги в хірургії на черевній порожнині.
Стосовно переходу на клопідогрель для довгострокового застосування після відновлення кровотоку в коронарному руслі, то без навантажувальної дози ця тактика недоцільна і має прихований ризик несприятливих кардіальних подій.
Потрійна антитромботична терапія у хворого високого ризику виправдана у разі обмеження пересування та наявності порушення ритму (ФП) або серцевої недостатності. І з цим погодилися більшість присутніх і експертів. Перевагу слід надавати ривароксабану. У разі можливого оперативного втручання ривароксабан відміняють за 48 год.
Підсумовуючи обговорення важливого розділу, О. Пархоменко наголосив, що, попри дискусійний характер деяких питань, очевидно таке:
- антиагрегантна терапія має бути якомога ранньою та адекватною у руслі сучасних вимог;
- для повноцінного відновлення кровотоку у коронарному руслі слід надавати перевагу призначенню тікагрелору, не забуваючи про ефективний і надійний препарат клопідогрель;
- застосування подвійної антиагрегантної терапії тривалий період у хворих значного ризику ретромбозу виправдане і обґрунтоване;
- перехід від прийому тікагрелору до прийому клопідогрелю без навантажувальної дози недоцільний;
- якомога ширша співпраця кардіологів і хірургів дасть змогу збільшити кількість успішних реперфузій міокарда і зменшити небажані ускладнення;
- прийом антиагрегантів в ургентній ситуації не може стати на заваді проведенню оперативного втручання — аортокоронарного шунтування.
Далі О. Пархоменко оголосив наступним до розгляду питання: «запобігання, діагностика та лікування венозного тромбоемболізму у хворих із невідкладними кардіологічними станами». Тема, яка не менш важлива для кардіологів, ніж артеріальна патологія. В Україні існує значна кількість цих хворих, попри відсутність статистичних даних, вона може сягати 100 000. Летальність хворих із венозною тромбоемболією на сьогодні висока — майже 70%. Тому проблеми профілактики та лікування цих хворих досить актуальні й зумовлені високою летальністю. Її можна багаторазово знизити при запобіганні цьому ускладненню, застосувавши профілактичні заходи.
Не менш важливим є питання спеціалізованого лікування цих хворих. Питання «Де і як проводити лікування?» до певної міри відкрите. Ризик венозних тромбоемболічних ускладнень у кардіологічній практиці досить високий. В обговоренні низки цих складних завдань взяли участь відомі фахівці в галузі кардіології. З урахуванням значного особистого досвіду їх точка зору була вирішальною. Свою думку з цього приводу висловили завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти професор Віра Целуйко; голова Української асоціації фахівців із серцевої недостатностідоктор медичних наук, професор О. Іркін; керівник відділу серцевої недостатності ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» професор Леонід Воронков; заступник головного лікаря Одеської міської клінічної лікарні № 3 з кардіології кандидат медичних наук Борис Голобородько; керівник відділу гострого інфаркту міокарда ДУ «Інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» професор Микола Копиця; завідувач відділу клінічної фармакології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» доктор медичних наук Сергій Кожухов; доктор медичних наук О. Крикунов; кандидат медичних наук Я. Лутай.
У своєму виступі професор Л. Воронков підкреслив: «Проблема венозного тромбоемболізму досить актуальна в кардіологічній практиці. Ризик її виникнення багатократно підвищується при несприятливих умовах, а саме у разі серцевої недостатності, — різних її форм і особливо при обмеженні фізичної активності чи порушенні серцевого ритму. Майже кожен сьомий пацієнт із декомпенсованою серцевою недостатністю має ризик формування венозних тромбоемболічних ускладнень. Застосування адекватних профілактичних заходів дасть змогу майже втричі знизити ризик тромбоемболічних ускладнень». Оскільки ризик кровотечі значно вищий при застосуванні ривароксабану, ніж НМГ, до виходу пацієнта зі стану декомпенсації призначення НМГ більш обґрунтоване і безпечне щодо кровотеч. Такої точки зору дотримуються кандидат медичних наук Б. Голобородько, професор М. Копиця, доктор медичних наук С. Кожухов. Особливо наголошувалося на більш контрольованій ситуації при застосуванні НМГ. Для подальшої довгострокової профілактики тромботичних ускладнень можуть бути застосовані такі пероральні антикоагулянтни, як ривароксабан.
Особливу заінтересованість викликало декілька питань: стратифікація ризику тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) і показання для призначення фібринолітичного лікування у хворих із субмасивною ТЕЛА з використанням прогностичних шкал. Професор В. Целуйко підкреслила, що розумна стратифікація ризику виникнення ТЕЛА у хворого терапевтичного профілю і обґрунтування призначення тромболітичного лікування неможливо без визначення ризиків. І тут мають значення шкали стратифікації ризиків — це GENEVA і PADUA, а також Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) для хворих терапевтичного профілю. Визначення у пацієнта проміжного чи високого ризику дає нам право обґрунтовано призначити тромболітичну терапію. Саме ця категорія хворих має високий ризик ранньої дестабілізації в перші 5 діб, і вони потребують тромболітичного лікування. Це та ситуація, коли в рекомендаціях чітко не прописані лікувальні заходи. На думку доповідача, розумне обґрунтування тромболізису буде доцільним. Для найефективнішого лікування хворі мають лікуватися у відділенні інтенсивної терапії. Незважаючи на однакову ефективність тромболітичної терапії порівняно з антикоагулянтною, що доведено у дослідженні (Pulmonary Embolism Thrombolysis Study (PEITHO) 2015 р., швидкість клінічного ефекту від тромболітиків у рази вища. «Хоча більшість цих хворих потребує призначення гепарину, — підкреслили професор О. Пархоменко і кандидат медичних наук Я. Лутай, — проте у разі дестабілізації стану та схильності до гіпотензії показано застосування тромболітичного лікування».
«Доцільність хірургічного видалення тромботичних мас може бути обґрунтованою лише у разі загрози життю пацієнта», — на цьому наголосив О. Крикунов. У разі стійкої післятромбоемболічної легеневої гіпертензії ці хворі потребують хірургічного втручання. На сьогодні напрацьовано значний досвід надання допомоги пацієнтам із різними формами післятромбоемболічної легеневої гіпертензії, впроваджено чіткий алгоритм лікувальних і реабілітаційних заходів.
Таким чином, учасники заходу підійшли до такої непростої та завжди складної для вирішення проблеми, як хірургічне лікування пацієнтів із гострими розладами серцево-судинної системи. Часто ці питання потребують нагального невідкладного рішення. Є значні зрушення щодо ургентної хірургії. «Досягнення, які демонструють наші хірурги, переконують у доцільності ранніх хірургічних втручань. Тому, — наголосив О. Пархоменко, — мені досить приємно запросити до слова знаних у нас спеціалістів у цій галузі. Я думаю, — сказав головуючий, — що почути точку зору цих фахівців буде вкрай доречно». Так, було запропоновано розглянути питання «Показання та відбір хворих для проведення ургентних кардіохірургічних втручань». Серед учасників круглого столу: Анатолій Руденко, академік НАМН України, професор, завідувач відділення хірургічного лікування ішемічної хвороби серця ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова НАМН України»; Віталій Кравченко, кандидат медичних наук, завідувач відділення хірургічного лікування патології аорти ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова НАМН України»; О. Крикунов, доктор медичних наук; Сергій Фуркало, завідувач відділу ендоваскулярної хірургії та ангіографії ДУ «Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова НАМН України»; Олена Гур’єва, кандидат медичних наук, в.о. завідувача відділення реабілітації з фізіотерапією ДУ «Науково-практичний медичний центр дитячої кардіології та кардіохірургії».
Коло питань, яке потребує обговорення, досить широке, а саме:
- добір хворих із гострою декомпенсованою серцевою недостатністю та значною регургітацією для корекції клапанного апарату;
- який час для проведення корекції після стабілізації стану та діагностики порушень роботи клапана є оптимальним;
- швидкий алгоритм діагностики патології висхідної аорти для оцінки наявності розшарування і необхідності проведення оперативного втручання;
- тактика ведення хворого із розшаруванням грудної аорти;
- хірургічна тактика у пацієнтів із розривом стінки серця на тлі ІМ;
- хірургічна тактика при підозрі на ендокардит.
«Ситуація при гострій дисфункції клапанного апарату досить драматична, особливо у перші години. І якщо відносна мітральна недостатність, яка часто супроводжує гострий ІМ, потребує зваженого підходу та стабілізації гемодинаміки, то ситуація, де є морфологічна деструкція, а саме — відрив хорд, розрив папілярних м’язів, комбінація цих станів зі значною регургітацією, потребують невідкладного втручання. І ми — за хірургічне втручання», — підкреслив А. Руденко. «Дещо інша тактика у разі мітральної недостатності після перенесеного ІМ на тлі ремоделювання лівого шлуночка. Велике значення має визначення життєздатності міокарда та характеру формування серцевої недостатності й причинної залежності від наявної мітральної регургітації», — зазначив професор С. Фуркало. «Досить часто вагомий компонент у цій ситуації належить міокардіальному компоненту ішемічного генезу. Доцільним у цій ситуації може бути реваскуляризація міокарда. І з цим неможливо не погодитись. Тому реваскуляризація міокарда має пріоритет, і тут є повна підтримка присутніх. Більше того, оперативне втручання може бути відтерміновано до часу стабілізації хворого. Процент хворих, яким потрібно втручання на мітральному клапані при ремоделюванні міокарда після перенесеного ІМ, не перевищує 2% і не є проблемним, — додав А. Руденко. — Головна проблема — це реваскуляризація міокарда». Дискусійними є питання реваскуляризації міокарда в гострий період ІМ. Теза може бути наступна: «Відновлення вінцевого кровотоку має бути за можливості повним». Трисудинне ураження потребує аортокоронарного шунтування. При незадовільних результатах малоінвазивного втручання перевагу слід надавати аортокоронарному шунтуванню. У пацієнтів із цукровим діабетом, попри широке застосування інвазивних методів реваскуляризації, кращі результати продемонстровано після аортокоронарного шунтування. «Хоч теза і дискутабельна», — підкреслив професор С. Фуркало.
Серед станів, які потребують невідкладного беззастережного оперативного втручання, — гострі розриви міокарда лівого шлуночка та міжшлуночкової перегородки на тлі гострого ІМ. Це, як сказав А. Руденко, — «ситуація, яка однозначно потребує втручання без обговорення». Лише оперативне лікування!
Гостре розшарування аорти — ще одна ситуація, що потребує невідкладного хірургічного втручання. Значний досвід лікування цієї патології представив кандидат медичних наук В. Кравченко. «Хворі з підозрою на гостре розшарування аорти мають бути госпіталізовані до інституту — це наш головний принцип. Часові рамки — якнайшвидше. На сьогодні ми маємо можливість повного обстеження хворого за світовими вимогами. Незалежно від рівня розшарування летальність без оперативного лікування становить вище 50–70% у 1-шу добу. Досвід лікування в ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії імeні М.М. Амосова НАМН України» відповідає світовому рівню, і- загальна летальність становить 2,5%. При гострому розшаруванні типу «А» летальність — 4,5%, а це досить складна категорія хворих. На сьогодні серед нозології це переважно гіпертензивний синдром на фоні гіпертонічної хвороби. Тому це основна категорія, яка потребує невідкладного хірургічного втручання. Розвиток технологій дозволяє нам проводити весь спектр втручань на висхідній аорті. Широко застосовуються клапанозберігаючі втручання. Дещо інша ситуація при розшаруванні аорти типу «В». Тут ми маємо терапевтичне вікно для стабілізації хворого в межах перших трьох діб. Проте мальперфузія внутрішніх органів має тенденцію до погіршання ситуації. За можливості ці пацієнти переважно потребують ендоваскулярного втручання. І тут, я думаю, зі мною погодиться С. Фуркало. Тому наша пропозиція — якомога рання госпіталізація хворих із підозрою на гостре розшарування аорти до відділення хірургічного лікування аорти».
Не менш цікавим виявилося обговорення проблеми лікування інфекційного ендокардиту. О. Крикунов висловив дещо нестандартну точку зору: «По-перше, для всіх присутніх виявилося новиною, що більшість хворих становлять антибіотикорезистентну категорію, а ті, хто потребують резервного призначення ванкоміцину або лінезоліду, в половині випадків нечутливі до нього. Друга категорія хворих — це наявність вегетацій на клапанах до 1 см або розвиток емболічних ускладнень, тому я прихильник ранньої хірургічної тактики». «І ще, — підкреслив академік НАМН України А. Руденко, — летальність при хірургічному лікуванні не перевищує 1,3%, а рецидив захворювання не перевищує 0,4%. Тому, нам здається, — що рання хірургічна тактика абсолютно виправдана». І його підтримав модератор заходу професор О. Пархоменко і більшість присутніх у залі.
Кінцевим пунктом заходу стала лекція на актуальну тему «Клінічні аспекти лікування гострої декомпенсованої серцевої недостатності», яку прочитала член-кореспондент НАМН України, професор К. Амосова. У стислій формі, змістовно і на високому професійному рівні розглянуто суть проблеми лікування серцевої недостатності. Нові тенденції та особистий погляд на стан проблеми. Як завжди, Катерина Миколаївна поділилася своїм баченням стану проблеми та пошуком нових підходів до лікування.
Олександр Осадчий,
фото Сергія Бека
