Тема цьогорічної конференції — невипадкова, адже мультидисциплінарний підхід до діагностики та лікування епілепсії — один із найважливіших, який забезпечує позитивний результат медичного втручання у цій галузі. Організатори науково-практичного заходу впевнені, що поєднанням зусиль різних фахівців (лікарів-неврологів, психіатрів, нейрохірургів, психологів, соціальних працівників, науковців) можна дієво допомогти хворому та його найближчому оточенню.
Як висловився у коментарі для нашого видання Сергій Харчук, кандидат медичних наук, президент Української протиепілептичної ліги: «Епілепсія — хвороба, яка стоїть на стику неврології, психіатрії та нейрохірургії. Пацієнт може звертатися до одного з цих спеціалістів, тож їм просто необхідно мати можливість спілкуватися, обмінюватися досвідом, налагоджувати контакти для подальшої співпраці. Такі заходи, як цей, слугують і цій меті, у тому числі».
Він також зауважив, що конференція проходить вже у 21-й раз й інтерес до неї рік від року тільки зростає: «Наситити новітньою інформацією науковий захід, присвячений такій доволі вузькій спеціалізації, як епілептологія, непросто, натомість з’являються нові наукові тенденції, нові імена в неврології. Отже, три дні доволі насиченої програми пролітають, як одна мить. Якщо подивитися, наприклад, програму цього року, то теми навіть першого блоку доповідей — це по суті тематика для окремої повноцінної конференції: конверсії, головний біль, фармакотерапія та інші питання — вельми об’ємні, обговорення яких складно вмістити в регламент, тому наше спілкування не обмежується конференцією, ми підтримуємо постійний контакт із колегами, що зазвичай дуже допомагає в роботі».
Щодо роботи Української протиепілептичної ліги С. Харчук зауважив: «Вона створена вже досить давно і об’єднала не просто висококласних фахівців, а по суті фанатів своєї справи — лікарів, які займаються проблемою епілепсії серйозно і натхненно. Час іде вперед, напрацьовується досвід, змінюється бачення проблеми. Наприклад, тема неепілептичних нападів (яку буде детальніше представлено далі у доповіді Андрія Дубенка. — Прим. ред.) по-справжньому зазвучала тільки зараз, а ще порівняно недавно про неепілептичні напади мало хто говорив, мало хто досліджував цю проблему. Отже, ця інформація цінна ще й тим, що це спроба узагальнити всі ті знання, що були накопичені на цю тему, в науковій літературі й на підставі власного практичного досвіду. Невипадково до цієї теми у своїх доповідях поверталися й інші спікери. Наприклад, Юрій Горанський продемонстрував на підставі клінічних випадків, наскільки різними можуть бути парціальні форми нападів. Насправді нерідко пацієнт роками лікується у гастроентеролога, адже єдиним симптомом, який він пред’являє лікареві, є нудота. Поки не розвинеться судомний напад, ніхто не може й припустити, що це різновид парціального нападу епілепсії. Отже, диференціювати хворобу дійсно складно. Але необхідно знати, що, якщо подібні симптоми стають стереотипними, окреслені певною періодичністю, то залишати їх без уваги не можна. Іноді пацієнти називають цей стан «дежавю». Натомість, якщо це відбувається раз на тиждень, протягом років (!), — це вже точно не випадковість. Про це необхідно інформувати пацієнтів, аби вони могли адекватно оцінити свій стан, описати лікарю, що з ними відбувається, бути налаштованими отримувати терапію тощо. Адже епілепсія сьогодні не вирок і не клеймо, бо більше не вважається невиліковним захворюванням. Пацієнти можуть вести абсолютно звичайний спосіб життя, їм можна практично все (в розумних межах, звичайно), потрібно тільки трохи більше любити себе: висипатися, не проводити багато часу за комп’ютером, виключити споживання алкоголю», — зауважив С. Харчук.
Відкрила роботу конференції дуже доречна й цікава доповідь професора Тетяни Літовченко, завідуючої кафедрою неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти на тему «Еволюція антиепілептичної терапії». Вона представила історичний нарис та окреслила сучасні перспективи щодо діагностики й лікування епілепсії. Перш за все, доповідач зауважила, що епілепсія є одним із найдавніших захворювань з більше ніж тритисячорічною історією. Намагаючись зрозуміти природу цієї хвороби, у різні часи епілепсію вважали «божественною», «демонічною», «святою», «місячною», «поганою», «чорною неміччю», «гірким стражданням», «покаранням Христа» тощо. Ставлення до епілепсії було неоднозначним. З одного боку, вона викликала страх як захворювання, що не піддається лікуванню, з іншого — нерідко асоціювалася з одержимістю, трансом, що спостерігали у святих і пророків. Хворих на епілепсію вважали то божевільними (їх госпіталізовували до будинків для божевільних, вважаючи за потрібне ізолювати), то геніальними, зважаючи на те, що багато великих людей — Сократ, Магомет, Калігула, Петрарка, Платон, Юлій Цезар та інші хворіли на епілепсію. Перші спеціалізовані клініки для лікування хворих на епілепсію були організовані в Англії та Німеччині наприкінці ХІХ ст.
Відповідно до того, як змінювалися уявлення про природу цієї хвороби, змінювалися і підходи до її лікування — від «магічних» (замовляння, застосування магічних амулетів тощо) до лікування зборами трав із заспокійливими властивостями та використанням металів. У Давній Греції, наприклад, як протисудомний засіб застосовували мідь. Однак першим «справжнім» антиконвульсантом вважають фенобарбітал, який почали застосовувати в лікуванні епілепсії в 1912 р. і який протягом 40 років був препаратом першого вибору. З появою фенобарбіталу принципово змінилися уявлення про епілепсію: виявилося, що це захворювання, проти якого, як вважали, немає ефективного засобу, піддається лікуванню. У хворих на епілепсію з’явився шанс отримати свободу від нападів. Таким чином, фенобарбітал зіграв важливу роль в історії — хворі на епілепсію отримали надію на одужання. Разом з цим на тлі тривалого лікування ставали очевидними побічні ефекти цього препарату — загальмованість, сонливість, порушення пам’яті та уваги, розлади поведінки тощо. Вчені продовжили пошук, результатом якого стала поява фенітоїну. Але поряд із позитивними впливами цей препарат відрізнявся вираженими побічними ефектами: огрубіння рис обличчя, гіперплазія ясен, випадіння волосся, гірсутизм тощо. Фактично до 1970-х років препарати для лікування епілепсії, які були в розпорядженні лікарів, включали барбітурати (фенобарбітал та ін.) і фенітоїн. Але у зв’язку з їх вираженими побічними проявами, а також із тим, що ефекту в лікуванні вдавалося досягти не у всіх хворих, тривав пошук у напрямку створення інших, більш досконалих протиепілептичних препаратів (ПЕП). Цей процес триває і сьогодні. Власне, нові ПЕП, що синтезуються наразі, мають головну відмінність від тих, що створені раніше (і не вважаються гіршими за нові) — краща переносимість, що надає нові можливості у лікуванні, комбінуванні з іншими лікарськими засобами. Одним з яскравих представників нового класу ПЕП є вігабатрин — незворотний селективний інгібітор ГАМК-трансамінази. Підвищує концентрацію ГАМК в синапсах, збільшуючи тим самим гальмівні ефекти. Пригнічує підвищену збудливість нейронів, що лежить в основі виникнення і поширення епілептичних судом. Доповідач коротко зупинилася на особливостях препарату, відзначивши його ефективність і хороший профіль безпеки, особливо те, що він є потенційно безпечним у період вагітності. Професор навела характеристики ще декількох препаратів, широко застосовуваних для лікування епілепсії (карбамазепін, прегабалін та ін.), а також тих, що знаходяться наразі на стадії клінічних досліджень.
Проблему психогенних неепілептичних нападів та інших психічних розладів у хворих на епілепсію висвітлив у своїй доповіді професор Андрій Дубенко, провідний науковий співробітник відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України». Він зауважив, що у клінічній практиці досить часто трапляються ті чи інші невротичні розлади у пацієнтів із епілепсією: тривожні розлади — у 10–25%, симптоми тривоги, що не доходять до розладу, — у 50% хворих (а, за деякими даними, і більше). А. Дубенко також підкреслив, що ознаки, які відносяться до діагностичних критеріїв органічного емоційно-лабільного розладу, можна виявити у кожного третього пацієнта з епілепсією. Іншими словами, проблема вкрай актуальна. Адже, коли пацієнт звертається за медичною допомогою, першим, звичайно, постає питання диференційної діагностики, яка в цих випадках буває непростою. Найбільшу складність становлять пацієнти, в яких епілепсія маніфестує немоторними нападами, бо у більшості фахівців такі симптоми не асоціюються з епілептичними нападами. Крім того, нерідко вони ідентичні різноманітним соматичним, невротичним симптомам і лише їх нетривалість, стереотипність, спонтанність і повторюваність дозволяють запідозрити епілептичний напад. Натомість у літературі поєднанню епілепсії та невротичних симптомів приділено відносно мало уваги, хоча такі розлади відзначали чимало авторів. Це дозволяє говорити про їх досить високу коморбідність. У свою чергу, встановлення коморбідності епілепсії з тим чи іншим невротичним розладом потребує від клініциста розуміння того, що від цього залежить розроблення адекватних підходів до терапії. Наявність непояснених пароксизмальних сенсорних і вегетативних порушень, з одного боку, і розвиток невротичних симптомів, з іншого, нерідко призводять до направлення хворого на епілепсію до психіатра. У цих випадках симптоматика кваліфікується як невротичний розлад, з призначенням відповідної терапії, яка виявляється не лише безрезультатною, але й сприяє прогресуванню епілептичного процесу і почастішанню нападів, що призводить до посилення вираженості невротичної симптоматики. Не меншу складність становить діагностика епілепсії у хворих із простими немоторними парціальними нападами з психопатологічними проявами. За даними спостережень, що велися в ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», щодо коморбідності невротичних і епілептичних симптомів при епілепсії, пароксизмальні стани неепілептичного характеру можуть виражатися такими розладами: конверсійними нападами, панічними атаками, синкопе, абстинентними нападами, мігренозними пароксизмами. Конверсійні напади відрізняються відсутністю повної втрати свідомості з імітацією такої втрати, іноді з судомними посмикуваннями у кінцівках. У деяких хворих, які мали різні парціальні напади без повної втрати свідомості, неепілептичні напади імітували картину епілептичних, але були набагато тривалішими, менш однотипними і мали демонстративний характер. У ряді випадків конверсійні пароксизми поєднуються з панічними атаками і синкопальними станами. Можлива коморбідність панічних атак і парціальних епілептичних нападів із вегетативними симптомами. Панічні атаки в цих випадках відрізнялися від подібних з ними за своїм клінічним малюнком епілептичних парціальних нападів із вегетативними симптомами, різноманітністю клінічних проявів, різною тривалістю, зв’язком із провокуючими факторами і відсутністю характерних епілептичних феноменів при електроенцефалографії (ЕЕГ). Ці особливості можуть давати підставу поставити під сумнів діагноз «епілепсія» і навіть необхідність у скасуванні ПЕП, що, у свою чергу, може призвести до декомпенсації епілепсії, відновлення та почастішання епілептичних нападів, загострення епілептичних рис особистості, суттєвого погіршення ЕЕГ, а також виникнення вторинної фармакорезистентності.
Деякі аспекти лікування при генералізованих епілепсіях (ГЕ) висвітлив у своїй доповіді Володимир Харитонов, завідуючий дитячим психіатричним відділенням № 11 ТМО «Психіатрія» у місті Києві. Перш за все він нагадав, що ГЕ — клінічне поняття, що об’єднує всі форми епілепсії, основу яких становлять первинно-генералізовані епілептичні напади: абсанси, генералізовані міоклонічні та тоніко-клонічні пароксизми. У більшості випадків вона носить ідіопатичний характер. Залежно від етіології виділяють ідіопатичну та симптоматичну ГЕ. Перша має спадковий характер і займає близько ⅓ усіх випадків епілепсії, друга — вторинна, виникає на тлі органічного ураження мозку і відзначається рідше, ніж ідіопатичні форми. Основу діагностики становить аналіз клінічних даних і результатів ЕЕГ. Додатково проводять магнітно-резонансну томографію або комп’ютерну томографію головного мозку. Лікування ГЕ полягає в монотерапії антиконвульсантами, в окремих випадках необхідне проведення комбінованої терапії.
Терапія різних форм ГЕ має різну ефективність. Наприклад, ідіопатичні форми ГЕ, згідно з опублікованими даними, значно краще піддаються лікуванню порівняно з іншими формами. При цьому варіабельність відповіді на лікування наявна при всіх формах ГЕ.
В. Харитонов також повідомив результати дослідження, проведеного ТМО «Психіатрія» у період 2016–2017 рр. з метою визначення безпеки та ефективності лікування, оцінки складності підбору терапії для різних груп пацієнтів, а також порівняння цих груп.
У рамках конференції також обговорювали питання нейрохірургічного лікування епілепсії. Зокрема, одна з доповідей містила докладний аналіз рецидивів епілептичних нападів після хірургічного лікування за фармакорезистентної симптоматичної епілепсії (К.Р. Костюк, Ю.М. Медведєв, М.М. Шевельов та ін.). «Клініко-допплерографічні зіставлення при головному болю напруження у пацієнтів з епілепсією» — тема доповіді, яку представив В.Й. Калашніков. Доповідач провів для учасників невеликий, але вельми інформативний майстер-клас, до того ж відразу по закінченні свого виступу відповів на запитання лікарів.
Отже, конференція цілком виправдала очікування організаторів, ставши черговим кроком та додатковим поштовхом до створення нових протиепілептичних центрів для надання саме комплексної допомоги хворим на епілепсію, а на рівні держави — для вирішення не тільки медичних, але й соціальних питань, пов’язаних із цим захворюванням.
Тетяна Стасенко,
фото організаторів заходу
