Остеоартроз: стандарти діагностики та лікування за результатами доказової медицини

Остеоартроз (ОА) — супутник старіння людини. Старіння організму людини розпочинається з 40–50-річного віку. Процес старіння людини — процес фізіологічний, однак він супроводжується наростаючими з віком порушеннями структури та функції багатьох органів і систем організму. Відомо, що старість — не хвороба і не діагноз, однак вона сприяє розвитку багатьох захворювань.

ОА — найчастіше захворювання суглобів, яке відзначається у людей віком старше 40 років. Майже кожний другий хворий з патологією внутрішніх органів має справу з ОА у зрілому та похилому віці.

На ОА в США хворіють понад 20 млн людей. В Англії, Швеції та Голландії ОА кульшових суглобів ІІІ та IV стадії діагностують у 8,4% жінок та у 3,1% чоловіків.

ОА (остеоартрит) — хронічне захворювання суглобів дегенеративно-запального характеру, яке характеризується ураженням хрящів, ремоделюванням епіфізів кісток, розвитком остеофітів, а в пізніх стадіях — стійкою деформацією суглобів.

Етіологія

Основною причиною виникнення і розвитку ОА є порушення взаємовідношень між механічними навантаженнями на суглобову поверхню хряща та можливістю компенсації цього навантаження:

1. Механічний чинник характеризується надмірними перевантаженнями на суглобову поверхню хряща. У шахтарів, балерин, вантажників виникають професійні артрози; у футболістів і бігунів — спортивні; при ожирінні — метаболічні навантаження.

2. Спостерігається зниження резистентності хряща до звичайного фізіологічного навантаження внаслідок травми, артриту, метаболічних, мікроциркуляторних судинних змін, коли відбувається порушення фізико-хімічних властивостей хряща.

При первинному ОА причина невідома, при вторинному патологічний фактор відомий. Коксартроз виникає внаслідок анатомічних дефектів і хронічних травм, асептичного некрозу голівки стегнової кістки. Гон­артроз частіше виникає в результаті анатомічних аномалій, вроджених порушень статики, пошкоджень зв’язок, патологічних зміщень надколінника.

Патогенез

При ОА розвивається кісткова і хрящова недостатність унаслідок:

• механічного постійного підвищення тиску на хрящ, що призводить до розриву колагенової мережі з утворенням глибоких розколин і дифузії протеогліканів крізь пошкоджену тканину;
• порушення синтезу протеогліканів хондроцитами (хондроцитарна теорія);
• підвищення активності лізосомальних ферментів, інтерлейкінів-1, -6, фактора некрозу пухлин;
• імунологічних порушень (підвищення функції Т-хелперів і поява аутоантитіл до компонентів хряща), активація перекисного окиснення ліпідів і пригнічення антиоксидантно-оксидантної системи захисту організму;
• локальної капіляротрофічної недостатності в результаті мікроциркуляторних порушень;
• гормонального фактора (надлишок естрогенів на тлі недостатності прогестерону та андрогенів);
• макроскопічно остеоартритичний процес призводить до дегенерації кісткової тканини, яка оточує суглоб, втрати хряща й анормального формування кісткової тканини на межі суглоба (остеофітів) та звуження суглобової щілини (Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.), 2003; 2008).

Відповідно до сучасних уявлень ОА виникає в результаті взаємодії багатьох генетичних і ендогенних та екзогенних факторів.

Ендогенні фактори:

• вік;
• стать;
• дефекти розвитку;
• спадковість.

Екзогенні фактори:

• травми;
• професійна діяльність;
• спортивна активність;
• надмірна маса тіла.

ОА різної локалізації має неоднаковий генез. В етіології ОА дистальних міжфалангових суглобів виділяють спадковість і травму; коксартрозу — анатомічних дефектів (уродженого вивиху, дисплазії, перелому) і хронічних процесів (асептичного некрозу голівки стегнової кістки, субхонд­ральної ішемії, наслідків травми). Біохімічна теорія зводить роль ожиріння в патогенезі ОА до хронічного перевантаження суглобів унаслідок надмірної маси тіла. Негативний вплив на розвиток ОА має метаболічний синдром (відзначають у 10–20% населення країн Європи, у 25% — населення США).

Клінічна класифікація ОА (рекомендована Асоціацією ревматологів України, 2005):

І. Первинний (ідіопатичний).

А. Локалізований (<3 суглобів).

Суглоби кистей, стоп, колін, кульшові, хребет та ін.

Б. Генералізований (>3 суглобів).

1. З ураженням дистальних і проксимальних міжфалангових суглобів (вузлики Гебердена, Бушара).

2. З ураженням крупних суглобів.

3. Ерозивний.

ІІ. Вторинний.

А. Посттравматичний.

Б. Природжені, набуті чи ендемічні захворювання (хвороба Пертеса, синдром гіпермобільності тощо).

В. Метаболічні хвороби (охроноз, гемохроматоз, хвороба Вільсона, хвороба Гоше).

Г. Ендокринопатії: акромегалія, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, гіпотиреоз.

Д. Хвороба відкладання кальцію (фосфат кальцію, гідроксилапатит).

Е. Нейропатії (хвороба Шарко).

Ж. Інші захворювання (аваскулярний некроз, ревматоїдний артрит, хвороба Педжета тощо).

ІІІ. Рентгенологічна стадія (за J.H. Kellgren, J.S. Lawrence (1957)):

0, І, ІІ, ІІІ, ІV

ІV. Синовіт.

З синовітом та без синовіту

V. ФНС (функціональна недостатність суглобів):

ФНС 0 — працездатність збережена.

ФНС І — працездатність тимчасово обмежена.

ФНС ІІ — працездатність втрачена.

ФНС ІІІ — потребує сторонньої допомоги.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Остеоартроз, моноостеоартроз (коксартроз правобічний), без помітного прогресування, клініко-рентгенологічна стадія ІІІ, ФНС ІІІ.

2. Остеоартроз, поліостеоартроз, безвузликовий варіант, швидкопрогресуючий перебіг, клініко-рентгенологічна стадія ІІ, ФНС ІІ. Лівобічний плечолопатковий періартрит.

Клініка ОА наведена в табл. 1 і 2.

При ОА та остеохондрозі можливі причини больового синдрому (див. табл. 2).

Гонартроз характеризується такими ознаками:

• біль у колінному суглобі;
• крепітація протягом більшості днів попереднього місяця;
• вік >37 років;
• ранкова скутість мінімум 30 хв;
• кісткова деформація (здуття);
• кісткова деформація.

Клінічні та рентгенологічні симптоми гонартрозу (МОЗ України, 2006; Свінціцький А.С. та співавт., 2006; Середюк Н.М., 2009):

1. Біль у колінному суглобі протягом попереднього місяця, найчастіше вдень.

2. Остеофіти.

3. Типова для артрозу синовіальна рідина (світла, в’язка, кількість клітин <2000/мл); якщо немає даних про синовіальну рідину, то замість цього враховується вік <40 років.

4. Ранкова скутість щонайменше 30 хв.

5. Крепітація при активних рухах.

Чутливість рентгенологічних симптомів становить 94%, специфічність — 88%.

Критерії діагностики коксартрозу та ОА кисті наведено в табл. 3.

Лікування

Залежно від швидкості дії, препарати, які застосовуються для лікування ОА, поділяються на швидкодіючі та повільнодіючі (табл. 4).

При ОА застосовують ненаркотичний анальгетик парацетамол, який значно менше викликає побічні реакції з боку верхнього відділу системи травлення (кровотеча, перфорація), ніж НПЗП. Але при підвищенні дози препарату до 2 г виникають симптоми синдрому роздратованого товстого кишечника. Поряд з цим, недавно встановлено, що парацетамол не підвищує артеріальний тиск, а НПЗП, навпаки, спричиняють артеріальну гіпертензію (Поворознюк В.В., 2004).

Якщо НПЗП і парацетамол не зменшують вираженості болю в суглобах, то можна застосовувати при ОА інколи наркотичний анальгетик трамадол, дозу якого титрують, розпочинаючи з 50 мг/добу і доводять до 150–300 мг/добу. Проте слід уникати тривалого застосування наркотичних анальгетиків (Коваленко В.М. та спів­авт., 2007).

У разі недостатньої ефективності парацетамолу і високого ризику розвитку побічних реакцій при терапії НПЗП можливе його комбінування з НПЗП у формі гелю, крему чи мазі: на основі ібупрофену, піроксикаму, диклофенаку тощо.

Однак слід уникати комбінування пер­оральних форм різних НПЗП у зв’язку з можливим ризиком виникнення побічних реакцій, проте додавання трансдермальних форм НПЗП до пероральної терапії може підвищувати її ефективність. При цьому знеболювальна терапія при остеопорозі проводиться лише курсами або за потребою, немає необхідності тривалого її застосування.

В останні роки при ОА в Україні застосовують препарати системної ензимотерапії. Протизапальний і вторинний знеболювальний ефект цих препаратів зумовлений їх позитивним впливом на метаболізм біологічно активних речовин (кініни, інтерлейкіни), які вивільнюються в зоні запалення і сприяють підвищенню проникливості судин, розвитку набряків, болю тощо. Ці препарати виявляють протинабрякову властивість (Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.), 2004; 2008).

Безумовно, глюкокортикостероїди володіють найпотужнішою протизапальною дією, однак їх тривале застосування при ОА не показане. Показанням для місцевого застосування глюкокортикостероїдів при ОА є неефективність НПЗП та персистування запалення навколо суглобових тканин (тендовагініт, бурсит тощо).

При застосуванні глюкокортикостероїдів можливий розвиток атрофії шкіри та підшкірної клітковини, некроз сухожиль (особливо при застосуванні гідрокортизону і тріамцинолону). Їх дуже обережно рекомендується призначати при ОА ІІІ–IV рентгенологічної стадії.

Хондропротектори показані незалежно від рентгенологічної стадії, але їх призначення необхідно узгодити з ортопедом-травматологом.

Лікування ОА наведено в табл. 5.

Рекомендації експертів з лікування ОА наведені в табл. 6.

Слід відзначити, що парацетамол у дозі 4 г/добу — ефективний і безпечний засіб, пероральний анальгетик першого ряду при слабопомірному больовому синдромі. Але при його неефективності перевагу надають іншим НПЗП перорального тривалого застосування. Отже, запропоновані науково-практичні рекомендації необхідно застосовувати при ОА кульшових суглобів.

Рекомендації EULAR (European League Against Rheumatism — Європейська антиревматична ліга) щодо лікування остеопорозу колінних суглобів та ОА кисті (Jordan K.M. et al., 2003; Zhang W. et al., 2007)

1. Оптимальне лікування колінних суглобів потребує комбінації немедикаментозних і медикаментозних методів.

2. При лікуванні остеопорозу колінних суглобів необхідно враховувати фактори ризику (надмірну масу тіла, механічні фактори, фізичну активність); загальні фактори ризику (вік, поліпрагмазію, коморбідність); рівень інтенсивності болю і функціональних порушень; наявність запального процесу; локалізацію і ступінь структурного ураження.

3. Немедикаментозна терапія остеопорозу має включати навчання пацієнта, фізичні вправи, використання допоміжних засобів (супінатори, фіксатори колінного суглоба тощо) та зменшення маси тіла.

4. Парацетамол для перорального прийому є препаратом першої лінії при тривалому застосуванні.

5. Місцева терапія (НПЗП, капсаїцин) має клінічну ефективність і безпечна.

6. При неефективності парацетамолу застосовують інші НПЗП, включаючи інгібітори циклооксигенази (ЦОГ)-2.

7. Опіоїдні анальгетики є альтернативою НПЗП при остеохондрозі.

8. Модифікуючі засоби сповільненої дії при ОА (глюкозамін, хонд­роїтину сульфат, гіалуронова кислота) можуть змінити структуру хрящової тканини.

9. Внутрішньосуглобові ін’єкції глюкокортикостероїдів показані при запальному процесі в колінному суглобі, особливо якщо він супроводжується випотом.

10. Ендопротезування необхідно використовувати у пацієнтів із вираженими рентгенологічними проявами ОА або при нестерпному больовому синдромі із суттєвими функціональними порушеннями.

11. Пероральним знеболювальним засобом першого ряду при ОА є парацетамол (у дозі 4 г/добу, який застосовують тривало).

12. Пацієнтам із підвищеним ризиком гастроентерологічних ускладнень доцільно призначати комбінацію НПЗП із гастропротекторним засобом або селективним інгібітором ЦОГ-2 (коксиби). Пацієнтам із підвищеним кардіоваскулярним ризиком коксиби протипоказані, а неселективний НПЗП доцільно призначати з обережністю.

13. Внутрішньосуглобові ін’єкції пролонгованих глюкокортикостероїдів є ефективними при загостренні ОА кистей, особ­ливо при ураженні зап’ястно-п’ястного суглоба І пальця.

Тактика лікування ОА залежно від активності запального процесу наведена в табл. 7.

Критерії якості лікування:

1. Покращання показників ультразвукового дослідження і магнітно-резонансної томографії. Відсутність або істотне зменшення вираженості проявів суглобового синдрому, відсутність рецидивів синовіту.

2. Поліпшення якості життя пацієнта.

3. Уповільнення рентгенологічного прогресування процесу, деструктивних змін суглобових хрящів за даними томографії.

Рекомендації на підставі проведених рандомізованих клінічних досліджень (РКД) при ОА:

1. У рекомендаціях EULAR (2003) усі засоби для лікування ОА колінних суглобів діляться на швидкодіючі, повільнодіючі та симптоматичної дії. Симптоматичні засоби швидкої дії (НПЗП), наркотичні анальгетики, глюкокортикостероїди усувають біль і запалення. Однак встановлено, що деякі НПЗП негативно впливають на перебіг ОА (навіть найновіші, можливо, безпечні НПЗП — селективні блокатори ЦОГ-2 — не покращують тривалого перебігу захворювання щодо структурних змін у суглобах порівняно з традиційними НПЗП).

2. Здатні модифікувати перебіг ОА такі препарати: глюкозаміну сульфат, хондрої­тину сульфат, діацереїн і гіалуронова кислота. Відзначимо, що серед цих препаратів лише перші два мають рівень доказовості А.

3. Глюкозамін — фундаментальний будівельний матеріал, необхідний для синтезу глікопептидів, глікозаміногліканів, гіалуронової кислоти, який також відіграє роль у формуванні суглобових поверхонь, сухожиль, зв’язкового апарату, синовіальної рідини, кісткової тканини, тобто сприяє гальмуванню процесів руйнування суглобового хряща та стимулює його регенерацію. Дослідженнями доведено, що глюкозамін бере участь у синтезі глікозаміногліканів і протеогліканів хондроцитами.

На сьогодні відомі три основні солі глюкозаміну: глюкозаміну сульфат, глюкозаміну гідрохлорид і N-ацетилглюкозамін. У країнах Європи більш поширений глюкозаміну сульфат, у США переважають засоби (біологічно активні добавки) на основі глюкозаміну гідрохлориду. В усіх РКД використовували оригінальний кристалічний глюкозаміну сульфат.

Клінічну ефективність глюкозаміну сульфату доведено в численних нетривалих дослідженнях, результати яких лягли в основу метааналізів. При аналізі 20 опублікованих досліджень (1966–1999 рр.) зроблений висновок, що глюкозаміну сульфат позитивно впливає на перебіг остеопорозу (ефективність коливається від помірної до високої). Точний і детальний метааналіз 16 РКД, опублікований у 2001 р. у вигляді Кокранівського огляду, показав безпеку і ефективність глюкозаміну сульфату при остеопорозі (Towheed T.E. et al., 2001). У опублікованому в 2005 р. Кокранівському огляді зроблено висновок, що дія різних препаратів глюкозаміну суттєво відрізняється (Towheed T.E. et al., 2005). У тривалому РКД застосували глюкозаміну сульфат в дозі 1500 мг/добу; встановлено, що цей препарат знижував відносний ризик ендопротезування суглобів через 5 років після прийому на 73%.

4. В американському РКД GAIT (Glucosamine/Chondroitin Arthritis Intervention Trial) не вдалося отримати очікуваних певних висновків щодо доказовості ефективності глюкозаміну гідрохлориду в комбінації глюкозаміну з хондороїтину сульфатом. Однак виявлено високу ефективність целекоксибу.

5. На щорічній конференції Американської колегії ревматологів, що відбулась у 2005 р., доповідали про результати РКД GUIDE (Glucosamine Unum-in-Die (Once a Day) Efficacy), проведеного в Іспанії та Португалії. У дослідженні використовували глюкозаміну сульфат у дозі 1500 мг/добу. Отримані результати підтвердили високу симптоматичну активність глюкозаміну сульфату.

6. EULAR у 2003 р. встановила рівень доказовості ІА прийому глюкозаміну сульфату при гонартрозі, а в 2004 р. — підтвердила ефективність терапії для остеопорозу будь-якої локалізації. На думку G.H. Guyatt (1998), лікарям потрібно інтегрувати результати з найвищим ступенем доказовості ефекту за власним клінічним досвідом і поглядами та рухатися від доказів до дій.

7. Результати великого РКД (у 39 країнах, обстежено 13 тис. пацієнтів) свідчать, що целекоксиб у дозі 200 мг/добу і 400 мг/добу ефективний при остеопорозі, як і неспецифічні НПЗП.

8. Контрольовані РКД свідчать, що клінічна ефективність старих і нових НПЗП однакова.

9. EULAR, що вивчає лікування ОА колінних, кульшових суглобів і суглобів кистей, рекомендує застосовувати хондроїтину сульфат, глюкозамін (глюкозаміну сульфат та глюкозаміну сульфат натрію хлорид), сполуки авокадо/сої та препарати гіалуронової кислоти при цьому захворюванні.

Профілактика ОА розроблена недостатньо. У дитячому віці проводиться рання діагностика дисплазії кульшових суглобів та корекція цієї патології, закріплення правильної пози за шкільною партою з метою усунення сколіозу, носіння супінаторів при виявленні симптомів плоскостопості, ортопедична корекція вроджених чи набутих вад статики і постави. Слід рекомендувати особам віком старше 40 років стежити за масою тіла, під час роботи уникати фіксованих поз, не допускати перевантаження суглобів, займатися фізкультурою. Необхідно радити проводити загальнозміцнювальні заходи, спрямовані на покращання загального кровопостачання і поліпшення обміну речовин (МОЗ України, 2006; Насонов Е.Л. (ред.), 2006; Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.), 2008).

Фізичні вправи при остеопорозі сприяють зменшенню вираженності болю та збереженню функціональної активності суглобів. Таким пацієнтам корисна їзда на велосипеді, плавання та пішохідні прогулянки. Біг та підйом по драбині не бажані. При остеопорозі з ураженням колінних суглобів використовують вправи для укріп­лення м’язів стегна, що призводить до достовірного зменшення вираженості болю. Хворі мають зберігати нормальну масу тіла з позиції механічного розвантаження суглобів, а також профілактики серцево-­судинних захворювань.

Література

• Денисюк В.І., Денисюк О.В. (2006) Доказова внутрішня медицина: таємниці, стандарти діагностики та лікування. ДКФ, Вінниця, 704 с.
• Коваленко В.М., Борткевич О.П., Проценко Г.О., Лисенко І.В. (2007) Комбіноване лікування остеоартрозу. Методичні рекомендації. Київ, 28 с.
• Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) (2004) Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. Київ, 156 с.
• Коваленко В.М., Шуба Н.М. (ред.) (2008) Практичні навички в ревматології: Навчальний посібник. МОРІОН, Київ, 256 с.
• МОЗ України (2006) Наказ від 12.10.2006 р № 676 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Ревматологія» (mozdocs.kiev.ua/view.php?id=6341).
• Насонов Е.Л. (ред.) (2006) Клинические рекомендации. Ревматология. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 288 с.
• Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.) (2003) Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Литерра, Москва, 507 с.
• Насонов Е.Л., Насонова В.А. (ред.) (2008) Ревматология: Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 720 с.
• Поворознюк В.В. (2004) Остеоартроз. Мистецтво лікування, 3: 16–23.
• Свінціцький А.С., Яременко О.Б., Пузанова О.Г., Хомченкова Н.І. (2006) Ревматичні хвороби та синдроми. Довідник. Книга Плюс, Київ, 680 с.
• Середюк Н.М. (2009) Внутрішня медицина: підручник. Медицина, Київ, 1104 с.
• Guyatt G.H. (1998) Evidence-based management of patients with osteoporosis. J.Clin. Densitom., 1(4): 395–402.
• Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. (2003) EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 62: 1145–1155.
• Kellgren J.H., Lawrence J.S. (1957) Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann. Rheum. Dis., 16: 494–502.
• Towheed T., Maxwell L., Anastassiades T.P. et al. (2005) Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev., (2): CD002946.
• Towheed T.E., Anastassiades T.P., Shea B. et al. (2001) Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst. Rev., (1): CD002946.
• Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. (2007) EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis — report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann. Rheum. Dis., 66: 377–388.

Адреса для листування
Денисюк Віталій Іванович
21030, Вінниця, а/с 6449