18–19 травня 2017 р. у стінах Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика відбулася дводенна Науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена відзначенню Всесвітнього дня сімейного лікаря, центральною темою якої були перспективи розвитку сімейної медицини в Україні.
З вітальним словом до учасників звернувся ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Юрій Вороненко, урочисто відкривши цикл засідань. Він зазначив, що з 2010 р. за ініціативи Всесвітньої ради сімейних лікарів — WONCA (World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians), членом якої є і Українська асоціація сімейних лікарів, 19 травня відзначається Всесвітній день сімейної медицини. Конференція, присвячена до цього свята, за словами Ю. Вороненка, стане черговим кроком популяризації галузі, яка визнана пріоритетною. Але на шляху розвитку української системи охорони здоров’я ще потрібно здійснити чимало різних організаційних заходів. Маю надію, сказав Ю. Вороненко, що наш захід сприятиме підвищенню соціального статусу людини, яка присвячує свою працю наданню медичної допомоги на первинній ланці, на передовій фронту боротьби за здоров’я людей. Не лише лікарі — фахівці загальної практики, але й їх помічники — молодший медичний персонал, лаборанти, а також колеги іншої спеціалізації — це величезна армія працівників, які обслуговують до 80% населення.
До привітання приєдналися народний депутат, заступник голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я Ірина Сисоєнко; начальник Управління освіти та науки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, доктор медичних наук, професор Олександр Волосовець; почесний президент асоціації сімейних лікарів, професор Євгенія Заремба.
Наступним мав слово член президії, директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л.Шупика, професор Олег Шекера, який також привітав учасників конференції від імені колективу очолюваного інституту та передав слова вітання від президента Всесвітньої асоціації сімейних лікарів WONCA Аманди Хау.
О. Шекера наголосив на виключній важливості справи якісної підготовки лікарів загальної практики/сімейної медицини, яку не випадково було вирішено відзначити таким серйозним мотиваційним заходом у стінах головного профільного закладу для сімейних лікарів.
Доповідач розповів про спільні зусилля депутатського корпусу, зокрема заступника голови Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я І. Сисоєнко, та співробітників Інституту сімейної медицини, спрямовані на встановлення в календарній мережі окремого професійного свята сімейного лікаря. Розроблено відповідний документ, який нині перебуває на погодженні та буде переданий до Адміністрації Президента України.
О. Шекера підкреслив, що в цей непростий і цікавий час сімейна медицина має перспективи перш за все завдяки розумінню політиків і керівництва відомств беззаперечної необхідності існування цього напрямку галузі. До програми дій Уряду України у 2017 р. включено декілька пунктів щодо реформування системи охорони здоров’я в Україні з визначеними пріоритетами у підготовці нових освітніх програм для лікарів первинної ланки, переважно загальної практики — сімейної медицини. Окремим питанням стоїть підвищення кваліфікації фахівців з надання первинної невідкладної допомоги, сподівання та надії на вирішення якого покладено на колектив НМАПО імені П.Л. Шупика.
Певні виклики часу, ситуація на Сході країни вимагають якісних, динамічних змін у системі підготовки лікарів. І такі зміни зараз відбуваються значно ефективніше, оскільки виключна прерогатива у створенні навчальних програм належить закладам освіти, що зумовлено високою довірою до колективів науковців і викладачів. Цей принцип поширюється не лише на існуючі академії післядипломної освіти лікарів (у Києві, Харкові, Запоріжжі), але й на окремі факультети, інститути післядипломної освіти, навіть щойно створені.
Окремим завданням конференції, зазначив О. Шекера, є визначення шляхів якісної підготовки лікарів первинної ланки, яка б відповідала викликам часу, міжнародним стандартам і протоколам. Необхідною є правильна мотивація майбутніх сімейних лікарів, оскільки у 2016 р. прикінцевими положеннями Закону України «Про вищу освіту» зі статті 52 Закону «Про освіту» виключено норму, що зобов’язувала відпрацювати за направленням і в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України, також осіб, які навчалися за спеціальностями медичного профілю.
Ще одним важливим питанням, зазначив О. Шекера, є створення територіальних громад, здатних заінтересувати лікаря матеріально, що дозволить знизити плинність молодих кадрів, залучити випускників вищих медичних навчальних закладів, заохочувати працювати у віддалених регіонах. У межах конференції О. Шекера також мав окрему доповідь під назвою «Перспективи розвитку сімейної медицини».
«Нині, — почав доповідач, — перспективи розвитку сімейної медицини в Україні мають підтримку на всіх рівнях. Політика Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), Європейської політики «Здоров’я-2020» зберігає прихильність принципу, згідно з яким первинна медична допомога є основою системи охорони здоров’я. У межах рамкової програми Європейського Союзу, діючої за принципом інтегрованого надання медичних послуг, яка була презентована на 66-й Сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у Копенгагені, первинна медико-санітарна допомога була названа серед головних компонентів ефективності системи охорони здоров’я — першим рівнем контакту окремих осіб, сім’ї та громадян з національною системою охорони здоров’я, що максимально наближує надання медико-санітарної допомоги за місцем проживання і роботи людей та становить перший етап безперервного процесу охорони здоров’я народу. За визначенням ВООЗ, — сказав доповідач, — первинна частина медико-санітарної допомоги — це комплекс цінностей і принципів, які спрямовують розвиток всієї системи охорони здоров’я, скорочуючи інтервал між бажаними і реальними результатами».
О. Шекера відзначив, що останніми роками в Україні загальна укомплектованість штатними сімейними лікарями постійно зменшувалась, що свідчить про зниження престижу професії взагалі. Це підтверджує нестача професійних кадрів, що зумовлює необґрунтоване звернення громадян на більш високий і вартісний рівень надання медичної допомоги; низький рівень заробітної плати; велика кількість фахівців, які змінили профіль сімейного лікаря на інший; значна частка пенсіонерів, які працюють на посаді сімейного лікаря.
Незважаючи на велику кількість заходів, пілотних проектів, суттєвої підтримки від Української асоціації сімейної медицини та інших громадських організацій, галузь не має достатнього рівня наповнення. Мережа закладів первинної медичної допомоги в нашій країні включає 5,5 тис. центрів первинної медичної допомоги та амбулаторій сімейної медицини. Медичний персонал налічує близько 36 тис. осіб, з яких 13,5 тис. сімейних лікарів, 22,5 — середнього медичного персоналу. Один дільничний лікар обслуговує від 1 до 1,5 тис. населення.
Нещодавня зустріч із фахівцями у місті Бровари, на якій були присутні лікарі сімейної медицини з усієї України, демонструє, що велика кількість здійснених ними начебто вдалих пілотних проектів насправді не мала на меті системно вирішити проблемні питання. Певний ефект був відчутний лише в період дії проекту, доки було фінансування. Але не було створено відповідної нормативно-правової бази, яка б дозволила закріпити вже досягнутий результат у перспективі, і ті надбання, ті успіхи, які були зроблені у царині первинної медичної допомоги, не змогли впровадити в життя. Іноді, не дочекавшись результатів пілотних проектів, їх організатори починали досить активно працювати самостійно і припускалися багатьох помилок. В окремих регіонах керівники департаментів не розуміють значення первинної ланки надання медичної допомоги при тому, що здійснення відповідних впроваджень покладене саме на них. Зрозуміло, що будь-який лідер повинен мати уявлення про кінцевий результат спільної роботи.
Діяльність у сфері надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини базується лише на положеннях Конституції України та Основ законодавства України про охорону здоров’я, зокрема статті 351, яка є досить лаконічною. А близько 80% усіх пацієнтів звертаються за медичною допомогою саме на первинній ланці. Зрозуміло, що такий обсяг законодавства може свідчити про абсолютну неврегульованість питань надання первинної медичної допомоги. Так, на запит до МОЗ України із проханням роз’яснити порядок взаємодії первинної медичної допомоги зі вторинною, екстреною, третинною високоспеціалізованою, паліативною допомогою і медичною реабілітацією, відповіді не отримано.
Тож, співробітники НМАПО імені П.Л. Шупика за дорученням Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я підготували ряд пропозицій про внесення змін і доповнень до законодавства з метою покращення роботи лікарів дільничної, сімейної практики, медичних сестер у межах первинної медичної допомоги. Подібні кроки в первинній медицині допоможуть її існуванню на теренах України в межах правового поля.
Завершуючи доповідь, О. Шекера зауважив, що відмова від патерналістської моделі, за якою все мала вирішувати держава (план, стандарт, розподіл, направлення тощо), відкрила інші шляхи для розвитку суспільства — демократизація, дерегуляція та децентралізація. Тому подібні конференції покликані, перш за все, створити професійні рішення, оновлені програми, цікаві слухачам професійних курсів. Є потреба у змінах в інноваційних моделях викладання, у відході від традиційних та переході до нових, проблемно орієнтованих методів, залучення сучасних засобів для освіти.
Далі О. Шекера передав слово завідувачу кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги НМАПО імені П.Л. Шупика Ларисі Матюсі. Свою доповідь «Класифікація ICPC-2 — новий інструмент для систематизації клінічних проблем у практиці сімейного лікаря», Л. Матюха розпочала з історичної довідки та характеристики зазначеної системи кодування. «Ця класифікація, — відзначила доповідач, — для опису станів, проблем, клінічних симптомів, з якими приходять пацієнти до сімейного лікаря». Розроблена WONCA у 1987 р. класифікація зазнала перегляду і була затверджена ВООЗ для первинної ланки надання медичної допомоги.
Згідно з ICPC-2, візит пацієнта до лікаря і фахова одиниця роботи сімейного лікаря складаються з трьох основних частин: 1) визначення причини звернення пацієнта до лікаря, тобто те, як бачить проблему сам пацієнт. Причому звернення може бути зумовлене не лише скаргами на здоров’я, але й питаннями щодо підтримки цього пацієнта, його здоров’я, потребою в консультативній допомозі, тобто, коли йдеться про превентивну медицину. ICPC-2 дає змогу класифікувати звернення пацієнтів саме з метою запобігання хворобі; 2) діагноз, інакше кажучи, як бачить проблему сімейний лікар; 3) функція дії, тобто, необхідний перелік дій, які слід виконати лікарю в певному випадку. Це може бути як лікування, так і направлення до будь-якого суміжного спеціаліста, або просто надання консультації щодо зміни способу життя і модифікації факторів ризику.
Наприклад: пацієнт звертається зі скаргами на загальну слабкість, що не дозволяє на першому візиті встановити діагноз. ICPC-2 дозволяє такі скарги на першому ж зверненні класифікувати в окрему категорію — «загальна слабкість». Будова ICPC-2 має візуально зручну білатеральну структуру, що дозволяє швидко знайти необхідний діагноз. Зауважимо, що ця система має щільно взаємодіяти з електронним документообігом, тобто, системою eHealth, яка в Україні на сьогодні на стадії розроблення.
ICPC-2 створена для класифікації причин звернень, переживань і скарг пацієнта, а Міжнародна класифікація хвороб (МКХ) — це діагностична структура, розроблена для класифікації причин смертності, а вже згодом адаптована для визначення захворюваності. ICPC-2 створена для можливості кодування в умовах, коли неможливо встановити точний діагноз, тоді як МКХ 10-го перегляду — для зручності обробки кодів і статистики. Принцип класифікації ICPC-2 топографічний, а у МКХ — етіологічний. ICPC-2 класифікує проблему пацієнта, а не захворювання, а МКХ класифікує хвороби. В центрі уваги ICPC-2 є пацієнт, а МКХ — медична статистика. ICPC-2 має спростити звітність і допомогти лікареві в умовах, коли не можна встановити точний діагноз».
Наступна доповідь стосувалася нових підходів до підготовки сімейних лікарів на додипломному етапі, згідно з новими програмами. Доповідач — доцент кафедри інфекційних хвороб Львівського державного університету імені Данила Галицького, кандидат медичних наук Роман Грицько, зауважив, що зазначена проблема привертає велику увагу наших лікарів, про що свідчить зміст численних доповідей. Однак питання висвітлюється недостатньо. Ситуація потребує переорієнтації медичної освіти.
Доцільним було б створення окремих факультетів сімейної медицини, що мають стати не лише ефективними центрами підготовки лікарів, а й центрами науково-дослідної сфери сімейної медицини. Все більше прибічників ідеї профілізації лікарів на сімейних лікарів вже на перших роках навчання. Має бути відбір абітурієнтів із відповідними психологічними та інтелектуальними можливостями.
На сьогодні існують випробувальні програми на додипломному етапі в навчальних планах за спеціальністю «Лікувальна справа» і «Педіатрія». Але їх обсяг недостатній, лише 40 год. Підготовка сімейних лікарів на 6-му курсі (135 год) мала б компенсувати нестачу, але це курс за вибором. Ймовірно, частина студентів на нього не потраплять. На окремих клінічних кафедрах існує наскрізна програма тривалістю з 4-го по 6-й курс. Але більшість кафедр спрямовані на свою профілізацію. Загалом виходить досить невелика кількість годин для підготовки сімейних лікарів.
За словами доповідача, навчання сімейній медицині слід розпочинати з 1-го курсу, враховуючи профільність такої спеціалізації. Потрібним є інтегрування додипломного і післядипломного етапів, щоб уникнути вибіркового підходу до вивчення однієї, а лише потім — іншої тематики, натомість запровадити інтегральний перехід між ними. Це допоможе суттєво компенсувати втрати часу на розбір тих тем, які можна вивчити на додипломному етапі. Бажаним є широке використання можливостей клініки та амбулаторії сімейної медицини як клінічних баз для таких факультетів. Останнє дасть змогу залучити студентів до активної участі в роботі, допомогти в навчанні та проходженні літньої практики. У програмі 4–5-го курсу головну увагу потрібно приділити засвоєнню надання невідкладної допомоги та проведення санаторно-курортного лікування. На перехідному етапі (3-й курс) бажано приділити увагу медико-соціальному та морально-етичному аспекту професії сімейного лікаря як організатора та менеджера.
Доповідач підкреслив, що черговою потребою також є розробка підручників, навчальних посібників та методичних матеріалів, що базуються на принципах протокольної системи надання медичної допомоги; закріплення на практиці студентами основних професійних навичок і компетенцій сімейного лікаря за рахунок створення навчально-тренінгових центрів на базі амбулаторій та клінічних закладів сімейної медицини; підготовка професорського, високопрофесійного викладацького складу з дисципліни «Загальна практика — сімейна медицина».
На завершення Р. Гриценко зазначив, що створення державної наскрізної програми навчання за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина» зумовлює індивідуальну відповідальність викладачів за підготовку фахівців.
З доповіддю «Організаційна модель співпраці лікарів загальної практики — сімейних лікарів і стаціонарних закладів паліативної та хоспісної допомоги» виступив доцент Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика Анатолій Царенко. «Протягом останніх десятиліть, — почав доповідач, — медико-демографічна ситуація в Україніи відрізняється швидким постарінням населення таі високоюеликим рівнем захворюваніостюі і смертніостюі внаслідокчерез злоякіснихі новоутвореньня, ускладненьня хронічних та інфекційних захворювань, ВІЛ-інфекції, СНІДу, мультирезистентного і та туберкульозного розширення з імунорезистентністю, а також вірусногоих гепатитуів.
Він зазначив, що на сьогодні у багатьох пацієнтів, особливо похилого і старечого віку, відзначається суттєве зниження якості життя внаслідок ураження рухового апарату, периферичної нервової системи та сполучної тканини, ендокринні, алергічні та інфекційні захворювання, злоякісні новоутворення, тяжкі ускладнення хвороб серцево-судинної системи та органів дихання. Зазначена ситуація ставить перед сучасною системою охорони здоров’я та соціального захисту населення нові завдання, зокрема — створення і розвиток інноваційної системи доступної та ефективної паліативної та хоспісної допомоги.
Зараз відбуваються зміни в системі охорони здоров’я. Серед численних закликів є перепрофілювання амбулаторій (замість закриття) на хоспісні та паліативні відділення. На перший погляд, за рахунок цього доступність спеціалізованої допомоги має підвищитися, але якщо розглянути ситуацію детальніше, то стає очевидним, що змінюється лише вивіска. Морально застарілі приміщення з порогами, вузькими коридорами і шість помираючих хворих в одній палаті — це, — за словами доповідача, — дискредитація ідеї та абсолютно неприпустима модель.
У спадок від старої системи залишились лікарні сестринського або довготривалого догляду. Аналіз контингенту пацієнтів не здійснювався. Пацієнти з хронічними неінфекційними захворюваннями і люди старечого віку зазвичай потребують спеціалізованої системної допомоги, але надавати її потрібно у відділеннях сестринського і тривалого догляду, але в жодному разі не в паліативних або хоспісних відділеннях.
Є три критерії паліативних пацієнтів, визначені наказом МОЗ України від 21.01.2013 р. № 41 «Про організацію паліативної допомоги»: наявність інкурабельного захворювання; інкурабельного прогресуючого захворювання; обмеженого прогнозу тривалості життя. Більшість відділень паліативної допомоги в районних лікарнях фінансуються з відповідного територіального бюджету громади. Це створило прецедентні умови для розміщення непаліативних хворих (безхатченків, людей старечого віку і хронічно хворих) у новостворених відділеннях паліативної допомоги. Фактично це перетворило їх на медико-соціальні центри. Такі дії порушують норми закону, закріплені в наказі МОЗ України від 21.01.2013 р. № 41, що визначає критерії паліативної допомоги, затверджені положенням про відділення паліативної допомоги лікарні-хоспісу.
Отже, паліативна допомога — це підхід, а не вид медичної допомоги. Це широке, багатокомпонентне, мультидисциплінарне поняття, яке потребує мультисекторального підходу, нехтуючи яким не вдасться покращити якість життя паліативних хворих. Його мета — не вилікувати, не досягти стійкої ремісії, а лише покращити якість життя пацієнтів із невиліковними захворюваннями та членів їх родин. Людина перед смертю не повинна страждати. Отже, головною метою хоспісної та паліативної допомоги є забезпечення максимально досяжної якості життя на фінальній його стадії шляхом полегшення фізичних та моральних страждань пацієнта і його близьких, а також збереження людської гідності пацієнта наприкінці земного життя, завдяки цілісному підходу до особистості, враховуючи його індивідуальні потреби, вікові, психоемоційні, релігійні та національно-культурні особливості. У зв’язку з цим важливим є поглиблений пошук інноваційних шляхів взаємодії та раціональної форми медичної та соціальної допомоги паліативним пацієнтам, що відповідають принципам реформування системи охорони здоров’я, кращим міжнародним стандартам і підходам, концепціям гуманізму та захисту прав людини.
З точки зору організації охорони здоров’я, паліативні пацієнти потребують, перш за все, адекватного знеболення. Наразі є можливість у 90% випадків значно зменшити вираженість або повністю усунути больовий синдром. Зазвичай це потребує застосування сильнодійних, опіоїдних анальгетиків. На жаль, фахівці, зокрема сімейні лікарі, досі виявляють ознаки морфінофобії, породженої роками репресивних дій правоохоронних органів, запроваджених для боротьби з наркоманією, що прирекло багатьох людей на страждання.
Симптоматичне лікування паліативних хворих практично не буває ефективним, оскільки його виконання потребує застосування препаратів у максимальних дозах, що часто спричиняє побічну дію, нівелюючи терапевтичний ефект. Виняткова за якістю майстерність лікаря у призначенні симптоматичного лікування потребує виокремлення спеціальності — фахівець паліативної медицини. Допомоги такого фахівця-консультанта особливо потребують сімейні лікарі, яким доводиться здійснювати курацію хворих на термінальних стадіях.
Професійний догляд за паліативними хворими має бути забезпечений як з боку медичних працівників, так і з боку родини. Але останні потребують певної адаптації, адже коли в сім’ї з’являється невиліковний хворий, помираючий — це надзвичайно великий стрес для родини, консультуванням якої має займатися сімейний лікар. Зазвичай хворі потребують морально-психологічної підтримки і духовного супроводу.
Паліативною чи хоспісною може називатися лише така допомога, що включає чотири необхідних складових: медична, психологічна, соціальна і духовна. Зазвичай одна людина не в змозі забезпечити всі чотири компоненти, тому паліативна допомога потребує мультидисциплінарного і міжсекторального підходу, що може бути досягнуто командною роботою із залученням лікарів як загальної практики— сімейної медицини, так і лікарів-спеціалістів, медичних сестер, соціальних працівників, священиків, членів родини, волонтерів. Відповідно потрібен цілий ряд спеціальних навичок спілкування, належний рівень знання філософії та принципів надання паліативної хоспісної допомоги. Має бути досвід застосування лікарських препаратів у пацієнтів різного, особливо похилого віку з урахуванням багатьох нозологій.
Більше 85% хворих продовжуватимуть отримувати паліативну допомогу вдома під наглядом сімейного лікаря. Тому, на думку доповідача, навчальні цикли паліативної та хоспісної допомоги, які впроваджує Інститут сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, є вкрай недостатніми. За 1 міс можна підготувати 21 фахівця, в той час як загальна потреба сягає 35 тисяч(!). Необхідно організувати в масштабах країни фахову підготовку сімейних лікарів з паліативної допомоги.
Розглядаючи моделі залучення сімейних лікарів, фахівців, соціальних служб в Україні, звернулитає на себе увагу на приклад міста Рогатин, Івано.-Франківської області. Там виїзна бригада з надання паліативної допомоги створена на базі Ццентру сімейної медицини і фактично допомагає сімейним лікарям у її здійсненні. В місті Дніпрі таку бригаду планують створити на базі Ццентру територіального захисту. Сімейні лікарі мають забезпечувати медичний компонент, а психологи таі соціальні працівники передбачені в територіальних центрах. Наразі такий метод звидається найбільш раціональним. Паліативно-хоспісна допомога на сьогодні є однією з головних медико-соціальних і гуманітарних проблем нашого суспільства, що потребує організації мультидисциплінарної командної роботи і секторальної та міжвідомчої координації у співпраці та перегляду сучасної системи медико-соціальної допомоги і паліативної хоспісної допомоги. Тільки паліативні пацієнти, особливо похилого та старечого віку, перебувають одночасно у сфері діяльності органів охорони здоров’я, зокрема сімейних лікарів, і органів соціального захисту населення.
Згідно з даними доповідача, впродовж останніх років паліативно-хоспісної допомоги в Україні потребують приблизно 600 тис. людей, з яких майже 90 тис. — помираючі від злоякісних новоутворень і понад 5 тис. хворих на СНІД. Далі ця проблема збільшуватиметься, оскільки, на жаль, ВІЛ-інфікування зупинити не вдалося. За відсутності ефективної антиретровірусної програми це призведе до збільшення кількості людей, які звертаються до лікарів на стадії СНІДу, коли вже можлива лише паліативна допомога. Якщо додати до цього кількість рідних хворих (бо певну допомогу також надають і їм), то їх загальна кількість сягне 2 млн щорічно.
В Україні є лише два центри паліативної хоспісної допомоги в Івано-Франківську і Харкові, близько 7 хоспісів як юридичних окремих закладів охорони здоров’я і близько 60 відділень паліативної хоспісної допомоги, в яких розміщено до 1,5 тис. ліжок для паліативних хворих. Але мінімальна потреба на сьогодні становить 4,5 тис. ліжок.
Наразі дані про паліативну і хоспісну допомогу не потрапляють у річні звіти областей, тому більшість даних кафедра паліативної та хоспісної допомоги Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика отримує із джерел громадських організацій, зокрема Всеукраїнської ліги паліативної та хоспісної допомоги, діяльність якої поширена по всій Україні, а її голова — колишній очільник МОЗ України, Василь Князевич. Досі у деяких регіонах не створено жодного окремого закладу паліативної та хоспісної допомоги, лише в окремих містах діють виїзні бригади для надання допомоги паліативним хворим вдома. Отже, більшість паліативних хворих перебувають під наглядом сімейних лікарів».
Підводячи риску під вищезазначеним, доповідач окреслив умови для розвитку паліативно-хоспісної допомоги в Україні:
1. Доопрацювання законодавчо-правової бази, включаючи необхідні клінічні протоколи і стандарти паліативно-хоспісної допомоги для різних нозологій, враховуючи рівень відповідальності лікаря у прийнятті рішення про припинення етіопатогенетичного лікування і надання пацієнту статусу «паліативного». Краще це зробити у закладах другого-третього рівня, комісійно, консиліумом, щоб хворий повертався під нагляд до сімейних лікарів вже з відомим діагнозом. Спочатку необхідно повідомити хворому про його діагноз, а вже потім, зі згоди пацієнта, доносити цю інформацію до відома родичів.
2. Розроблення системи запровадження паліативної допомоги на засадах мультидисциплінарного та міжсекторального підходу для різних регіонів України, оскільки ці моделі будуть відрізнятися. Наявність гірських населених пунктів, мегаполісів, таких як місто Дніпро, Київ, Одеса, потребують абсолютно різних схем.
3. Ефективне опанування трьох сходинок надання медикаментозної допомоги у такій послідовності: нестероїдні протизапальні засоби, знеболення (хворий може терпіти біль лише на початку, доки не вибрано ефективної індивідуальної терапії) з використанням різних (пластирі, супозиторії, назальні краплі), не лише пероральних або ін’єкційних форм наркотичних засобів.
4. Забезпечення мультидисциплінарної, командної співпраці, з залученням і управлінь департаментів соціального захисту, і департаментів охорони здоров’я.
5. Створення стаціонарних відділень або лікарень, або хоспісів, які можуть, крім лікувальної, виконувати організаційну, методичну і навчальну функцію; консультативно-амбулаторні відділення, які б надавали допомогу вдома і також допомагали в роботі сімейного лікаря; патронажні або мультивиїзні бригади, за викликом сімейного лікаря у разі виникнення труднощів щодо надання паліативної допомоги вдома.
6. Проведення організаційно-методичної, соціальної (фандрейзинг) роботи. У кожній країні світу на 100% паліативна допомога не забезпечується. Великий внесок в її здійснення надходить з пожертвами, благодійною допомогою тощо.
Член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, професор, доктор медичних наук, директор Державного навчально-науково-методичного центру паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика Юрій Губський запропонував присутнім доповідь під назвою «Мультидисциплінарні аспекти післядипломної освіти лікарів загальної практики/сімейних лікарів на кафедрі паліативної та хоспісної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика». Сама назва доповіді, сказав Ю. Губський, відображає сутність навчальної дисципліни, такого важливого медико-соціального напрямку — паліативної та хоспісної медицини. Мультидисциплінарність віддзеркалюється на структурі кадрового потенціалу.
Було зазначено, що велика паліативна допомога включає значною мірою і соціальну складову. Окремі спеціалісти розпочали цей напрямок ще 10–-15 років тому, але зараз він набув більшої ваги за рахунок погіршення демографічної ситуації, кількість невиліковних хворих теж збільшується. Держава опиниласяь перед складним економічним, соціальним і навіть політичним питанням, що робити з цим контингентом хворих? Сьогодні надання первинної невідкладної і паліативної допомоги поставили на одне із ключових місць, оскільки того потребує загальна ситуація.
Загалом у світі наданням паліативної допомоги займаються сімейні лікарі. Частково це пояснюється відсутністю спеціалістів, а більшою мірою — тим, що людині все-таки краще провести останні дні вдома, в оточенні родини і близьких.
Підбиваючи підсумки, О. Шекера зазначив, що 85% звернень до лікаря в усьому світі припадає на первинну ланку надання медичної допомоги, лише 10–15% — на вторинну і близько 5% — на високоспеціалізовану. Але за умов, коли бюджетні відрахування залишають медичний сектор дефіцитним на 75%, починати реформи в цій галузі неможливо. Враховуючи виключну важливість напрямку, розподіл державного бюджету необхідно починати з охорони здоров’я.
Наразі від нестачі коштів потерпає НАМН України, відбуваються скорочення. Важливо не втратити цінні кадри і в жодному разі не допустити ліквідації наукових закладів, на відновлення яких потім доведеться витратити набагато більше коштів, ніж необхідно для їх підтримки в існуючому стані. Насправді українські медичні фахівці цінуються в усьому світі (єдина умова для їх інтеграції — знання мови).
О. Шекера розповів, що в розробці нових пропозицій про удосконалення законодавства враховується думка лікарів-практиків, яка стосується також навчальних програм. «Спільними зусиллями, — підкреслив доповідач, — можна досягти бажаного результату. Поодинці на окремих етапах люди можуть бути лише лідерами. Системні зміни в державі мають зумовити високий рівень оплати праці лікарів. Отже, головним завданням є створення умов».
Частину дводенної конференції було присвячено питанням клінічної практики. Про міждисциплінарний підхід до лікування гострого риносинуситу доповідав доктор медичних наук, професор Одеського національного медичного університету В.І. Попович. Проблему інтоксикаційного синдрому у пропедевтиці внутрішніх хвороб було розглянуто в доповіді доктора медичних наук, професора Української військово-медичної академії М.М. Селюка. Професор кафедри дитячої оториноларингологiї, аудіології та фоніатрії, доктор медичних наук О.П. Мощич розкрив тему можливостей біорегуляційної терапії лор-патологій. Почесний гість із Німеччини та учасник конференції професор Й. Хорн запропонував доповідь про застосування колхіцину — препарату з природного джерела — на прикладі лікування пацієнтів із подагрою. Професор, завідувач кафедри сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика Л.В. Хіміон доповідала про коморбідність у пацієнтів із подагрою з огляду на оптимізацію контролю над цим захворюванням. Про лікування остеоартриту з позицій коморбідності розповів кандидат медичних наук, доцент Одеського медичного університету Л.С. Холопов. Сучасні підходи до дієтичного та медикаментозного лікування при синдромі мальабсорбції висвітлювала доктор медичних наук, професор кафедри гастроентерології, дієтології та ендоскопії Г.А. Анохіна. Ще одна її доповідь стосувалася застосування комбінованих гепатопротекторів у лікуванні пацієнтів із жировою хворобою печінки. Доповідь про метаболічний синдром у практиці сімейного лікаря запропонував член Вченої ради МОЗ України, професор В.П. Шипулін. Питання оптимізації структурно-модифікуючої терапії остеоартрозу висвітлювала професор кафедри терапії, доктор медичних наук Т.М. Бенца. Тему «Аксіальний спондилоартрит: сучасні аспекти діагностики та лікування» запропонувала до розгляду головний позаштатний ревматолог Одеської області М.І. Арапу. Про сучасну фармакотерапію гострого циститу доповідав завідувач кафедри фармакотерапії Національного фармацевтичного університету, доктор медичних наук, професор І.В. Кірєєв. Огляд нових тенденцій у лікуванні інфекцій сечовивідної системи запропонував доктор медичних наук, професор кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика Д.Д. Іванов. Тему застосування антидепресантів у пацієнтів із цереброваскулярною хворобою при коморбідності когнітивних порушень та депресивних розладів розглянуто у доповіді професора ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» О.О. Копчак. Доповідь про застосування комп’ютерної томографії у практиці сімейного лікаря запропонувала завідувач відділення променевої діагностики Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України Л.В. Целованська. Сучасні підходи до терапії у разі кашлю розглянуто в доповіді доцента кафедри фтизіатрії та пульмонології НМАПО імені П.Л. Шупика С.С. Сімонова. Питання діагностики та лікування нейропсихічних та рухових розладів у хворих із наслідками перенесених ішемічних інсультів містила доповідь доктора медичних наук, співробітника кафедри неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л. Шупика Є.О. Труфанова. Про рефлексотерапію у хворих нейроортопедичного профілю доповідала кандидат медичних наук, співробітник ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України» Н.Є. Уліс. Основні принципи надання медичної допомоги хворим із мозковим інсультом на догоспітальному етапі викладено у колективній доповіді професора І.С. Зозулі, кандидата медичних наук А.О. Волосовця та доктора медичних наук А.І. Зозулі. Досвідом впровадження уніфікованих клінічних протоколів із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою та диспепсій у закладах первинної медико-санітарної допомоги Вінницької області поділилися професор В.М. Чернобровий, доцент С.Г. Мелащенко та лікар О.О. Ксенчин. Сучасні можливості оцінки хворобо-модифікуючого потенціалу препаратів при лікуванні остеоартрозу обговорювали в доповіді головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Ревматологія», завідувача кафедри внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, професора О.Б. Яременка. Доповідь про особливості спектра мікрофлори при гнійній інфекції м’яких тканин у ВІЛ-інфікованих та принципи лікування запропонували завідувач кафедри хірургії та проктології, професор Я.П. Фелештинський у співавторстві зі співробітником кафедри Ю.О. Шиленко. Сучасні підходи до діагностики та лікування депресії у практиці сімейного лікаря розглянули в доповіді співробітника кафедри дитячої, соціальної та судової психіатрії, доктора медичних наук, професора Є.Г. Гриневич. Про оптимізацію комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих на артеріальну гіпертензію залежно від показників добового моніторингу артеріального тиску доповідала почесний президент Асоціації сімейних лікарів, професор Є.Х. Заремба. Питання остеопенічного синдрому при ураженнях суглобів розкрито у колективній доповіді професора Т.В. Марушко, доцента Н.П. Глядєлова, асистента О.Б. Герман. Про сучасні методи в діагностиці хвороби Лайма доповіли доцент В.О. Бойко та асистент Л.П. Коцюбайло. Значення надання медичної допомоги на місці подій (First Responder) у рятуванні людей висвітлив професор Г.Г. Рощін. Про мігрень у роботі лікаря загальної практики/сімейного лікаря доповідали професор Н.К. Свиридов та доцент Г.М. Чупрена.
На завершення конференції завідувач кафедри сімейної медицини, доктор медичних наук, професор Людмила Хіміон зачитала резолюцію за її результатами: «На підставі обговорення проблем впровадження і розвитку сімейної медицини в Україні Науково-практична конференція з міжнародною участю констатує, що надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини підтвердило свою ефективність у багатьох країнах світу. В Україні за минулий рік також проведено низку організаційних, науково-методичних заходів та практичної діяльності щодо продовження реформування первинної медичної допомоги на засадах саме сімейної медицини. Важливим досягненням на цьому шляху ми вважаємо законодавче забезпечення функціонування первинної медичної допомоги у вигляді розроблення проекту Закону України про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини, який у встановленому порядку сьогодні поданий на затвердження у Верховну Раду України. Законопроект був презентований, обговорений та підтриманий учасниками конференції. Продовжується робота щодо погодження Указу Президента України про День сімейної медицини з метою підняття престижу нашої з вами спеціальності — сімейного лікаря та всіх інших спеціалістів, які працюють у сімейній медицині. Для забезпечення якості функціонування первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини та адаптації їх до міжнародних норм ринкової моделі економіки, підвищення якості підготовки лікарів за нашою спеціальністю конференція пропонує: 1. Підтримати проект Закону України про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини. 2. Підтримати проект Указу Президента України про затвердження святкування Дня сімейної медицини в нашій державі. 3. Продовжити вдосконалення процесу підготовки лікарів загальної практики, сімейних лікарів відповідно до європейських стандартів. Це те, чим займається наша академія, наш педагогічний колектив і ті, хто з нами співпрацюють. 4. Забезпечити гідний рівень заробітної плати всім медичним працівникам, в тому числі тим, які беруть участь у наданні населенню первинної медичної допомоги. 5. Місцевим державним адміністраціям відповідно до регіональних планів — розширяти мережу закладів, які надають первинну медичну допомогу, та вирішувати питання їх матеріально-технічного забезпечення».
Резолюцію обговорено та прийнято 19 травня 2017 р. на заключному пленарному засіданні Науково-практичної конференції за участі працівників вищих навчальних закладів і закладів післядипломної освіти, позаштатних спеціалістів МОЗ України та структурних підрозділів з питань охорони здоров’я обласних, регіональних державних адміністрацій за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина», членів Української асоціації сімейної медицини, а також лікарів-інтернів, практикуючих лікарів різних спеціальностей, які беруть участь у конференції. Резолюцію ухвалено й підписано від імені комітету конференції, директором Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика та президентом Громадської організації «Міжнародна асоціація охорони здоров’я суспільства», професором О. Шекерою.
Олександр Гузій,
фото Сергія Бека
