До участі в обговоренні були запрошені усі бажаючі. Інформацію про захід поширювали у соціальній мережі Facebook, в якій люди, не байдужі до реформування медицини в Україні, могли поставити запитання в режимі online.
З вітальним словом до присутніх і online-аудиторії звернулася пані Крісті Енн Хофланд (Christi Anne Hofland), директор America House Kyiv, зазначивши, що проблема медицини є надзвичайно актуальною і чутливою. Ця зустріч може дати відповіді на такі питання, як: що зміниться в галузі охорони здоров’я, як медична реформа впливатиме на громадян та чого очікувати медичним працівникам?
Чи є політична воля для проведення реформ?
Мар’яна Гулевич, координатор заходів і партнерств America House Kyiv, модератор зустрічі, зазначила, що У. Супрун є ініціатором багатьох реформ і нововведень в охороні здоров’я, та одразу поставила питання, чи є на сьогодні в країні політична воля для впровадження усіх цих новацій та для викорінення корупції у системі охорони здоров’я, про яку так часто говорить виконувач обов’язків міністра?
У. Супрун, виконувач обов’язків міністра охорони здоров’я України, підкреслила найголовніше — політична воля в громадян України є. «Саме громадяни України повинні мати волю на те, щоб змінити систему, і вимагати таких змін від політиків. Політики мають виконувати вимоги громадян. Зазначено, що основною метою реформи охорони здоров’я є стабільність і прозорість у наданні й отриманні медичної допомоги. Це означає, що лікар не повинен буде платити гроші головному лікарю, щоб влаштуватися на роботу, а пацієнт не повинен давати гроші лікарю у кишеню, а має сплачувати лише визначену державою співоплату за деякі види медичних послуг через касу. Лікар отримуватиме гідну зарплату, а громадяни не боятимуться звертатися по медичну допомогу через брак грошей, і родинам не потрібно буде продавати квартири, щоб отримати медичну допомогу у складних випадках, які потребують високовартісного лікування. Так є в Європі, і так має бути в Україні», — повідомила очільниця Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України.
Щодо викорінення корупції зазначено, що 28 квітня 2017 р. МОЗ України та Національне антикорупційне бюро України підписали відповідний меморандум.
Тож політична воля на сьогодні є у Кабінету Міністрів і громадян України, тому доля реформи тепер цілком залежить від Верховної Ради України.
Подолання корупції та збільшення прозорості в медицині
Суттєву роль у подоланні корупції та збільшенні прозорості у системі охорони здоров’я мають відіграти, на думку високопосадовця, нові правила призначення головних лікарів, а саме через проведення прозорих конкурсів, на яких претенденти мають подати інформацію про себе, свій досвід і план розвитку медичного закладу, своє бачення цього. Тоді можна буде на відкритому конкурсі обрати найкращого з найкращих.
Також зараз завершується подання нового класифікатора на посаду адміністратора, адміністративного директора лікарні. Тобто буде окремий головний лікар і окремий адміністративний директор, який займатиметься господарськими і фінансовими питаннями.
Також створюється електронна система охорони здоров’я, яка міститиме реєстр пацієнтів, лікарів і закладів охорони здоров’я. У кожного пацієнта буде електронна картка охорони здоров’я, і лікар зможе продивитися усю його історію у будь-якому місті, де є доступ до комп’ютера (чи іншого ґаджета — Прим. ред.). Пацієнту не треба буде носити папірці до лікарні, вся інформація в реєстрі буде власністю саме пацієнта, а не системи охорони здоров’я чи держави. Коли МОЗ України необхідно буде переглянути статистику, то доступу до персональних даних не матиме. Доступною буде лише загальна статистична інформація, щоб Міністерство могло планувати закупівлю ліків, фінансування лікарень, зміни програм профілактики тощо.
Але найбільшу прозорість у системі охорони здоров’я, за словами У. Супрун, забезпечить створення Національної служби здоров’я. Там будуть акумульовані кошти, які зараз розподіляються у вигляді субвенції. Фактично гроші залишатимуться на рахунках державного казначейства, але буде створено нову структуру, яка стане розпорядником цих коштів. Коли пацієнт обере лікарню і лікаря, до якого він звертатиметься за медичною послугою, Національна служба здоров’я перераховуватиме цій лікарні та/або лікарю відповідні кошти. Прозорість полягатиме в тому, що можна буде чітко розуміти, на що витрачена кожна копійка, куди відправлені гроші, на які послуги, за якого пацієнта, у яку лікарню. «Ми зможемо звітувати перед громадою, куди витрачаються кошти, які люди сплачують через податки: скільки пацієнтів проліковано, які лікарські засоби закуплено, які результати. Демонструвати не лише процес, а результат всього, що ми робимо. Прозорість у системі фінансування найімовірніше покаже, що наявні кошти у системі охорони здоров’я можуть бути більш ефективно використані. Крім того, бачачи реальну картину та знаючи про актуальні потреби, можна буде обґрунтовано вимагати від Міністерства фінансів і Кабінету Міністрів України збільшення фінансування там, де його недостатньо, в тому числі на підвищення оплати праці лікарів і середнього медичного персоналу. Поступово 5–7% внутрішнього валового продукту має піти на охорону здоров’я, як це відбувається у розвинених країнах. Проте зараз кидати гроші у «чорну діру» старої системи охорони здоров’я, не знаючи, куди вони підуть, — неправильно», — зазначила виконувач обов’язків міністра охорони здоров’я України.
Відповідаючи на питання, як електронну систему охорони здоров’я уніфікуватимуть по всій країні та як її взагалі втілюватимуть в регіонах, маленьких містечках і селах, У. Супрун нагадала, що над створенням системи eHealth робота триває вже майже рік. Цей процес приблизно подібний до того, як створювався сервіс публічних закупівель ProZorro. Проте електронна система охорони здоров’я набагато складніша. Адже це не тільки закупівлі, а ще й велика кількість іншої інформації та звітностей. Крім того, необхідно передбачити можливість приєднання тих багатьох локальних електронних систем охорони здоров’я, які вже діють у різних регіонах, до національного реєстру. На сьогодні при МОЗ України створено проектний офіс, який працює лише на електронну систему охорони здоров’я, вже розроблено і презентовано мінімальний життєздатний продукт. Його наразі протестовано, і декілька лікарів навчилися ним користуватися. Триває робота над його удосконаленням для спрощення роботи лікарів та економії їхнього часу.
Тому на сьогодні дуже важливо, щоб із 1 липня 2017 р. розпочалася реформа фінансування охорони здоров’я на первинній ланці. Це залежить від того, чи проголосують в Парламенті за подані МОЗ України законопроекти. Тоді при укладанні договору з пацієнтами лікарі первинної ланки вноситимуть дані до системи, що стане початком формування національного реєстру, до якого зможуть під’єднуватися уже активовані системи (Open source — відкрите програмне забезпечення — Прим. ред.), і не треба буде повторно вводити дуже багато інформації.
Щодо маленьких міст і селищ, де немає комп’ютерів чи інтернету, У. Супрун зазначила, що вона особисто відвідала сотні лікарень у різних регіонах України, починаючи від Волновахи і до Львівської області, та з’ясувала, що в невеликих населених пунктах люди більш потужно працюють з інтернетом. Багато де створено місцеві реєстри. Крім того, на 2018 р. у бюджет будуть закладені кошти на регіональні інвестиційні проекти, і було б добре, щоб це були саме проекти з розвитку та матеріально-технічного забезпечення eHealth.
«Необхідно закупити комп’ютери, обладнання, забезпечити доступ до інтернету тощо. Гарним прикладом є Полтавська і Житомирська області. Крім того, у більшості людей є смартфони, які під’єднані до мобільного інтернету, — цим можна скористатися для передачі інформації та реєстрації. Служіння лікаря — займатися пацієнтами, а не використовувати свій час на заповнення паперової звітності», — наголосила посадовець.
Медична допомога для соціально незахищених верств населення
Стосовно того, як зможуть отримувати медичну допомогу люди, у яких малий дохід або невелика пенсія, У. Супрун зазначила, що ідея державного страхування передбачає фінансування послуги замість фінансування існування лікарень. Страхування може бути приватним, коли ми самі платимо, може бути системою, за якою платять роботодавці, профспілки, або державним, коли платить держава. В Україні це буде система державного фінансування. Тобто інший спосіб використання тих коштів, зібраних як податки. Ці фінансові ресурси будуть спрямовуватися на оплату послуги. На первинній ланці буде здійснюватися фінансування за кожного прикріпленого пацієнта. Пацієнт нічого не платитиме лікарю первинної ланки, його працю оплачуватиме держава. Екстрена медична допомога і паліативна допомога також покриватимуться державним коштом .
«Наші податки вже оплачують це. На вторинній ланці відбуватиметься фінансування послуги. Якщо буде потрібна співоплата, то для допомоги пільговим категоріям (пенсіонерів, інвалідів, малозабезпечених) створюватимуться додаткові програми. Дуже важливо також зрозуміти, що все це буде зроблено за єдиним тарифом для усієї країни. Це буде кожного року змінюватися залежно від того, скільки держава зможе заплатити за певні послуги. Коли ми зможемо перевести у прозоре поле тіньову систему охорони здоров’я, яка не оподатковується, де є готівкові платежі з однієї кишені в другу, то всі будуть бачити, скільки насправді коштів є у системі охорони здоров’я, і вони будуть сплачуватися через державне страхування вже відкрито. Ми розумітимемо, скільки грошей потрібно, будемо оподатковувати ті кошти та зможемо оцінити, скільки дійсно нам потрібно».
Стосовно гарантій того, що єдиних тарифів, встановлених державою, усі дотримуватимуться, та кошти підуть офіційним шляхом, а не через кишеню, зазначено, що в Україні наразі немає ніякої системи для контролю за цими коштами. Коли лікарні чи лікарі беруть додаткові гроші з пацієнтів, єдине, що можна зробити, щоб зупинити це, — написати заяву в поліцію, а поліція має провадити слідчі дії. Таке дуже рідко відбувається і не відбуватиметься. Коли діятиме Національна служба здоров’я, лікарня або лікар напряму підписуватимуть контракт із нею, за яким зобов’язуються не брати коштів поза тим, що покриває державне страхування. Якщо вони не будуть цього дотримуватися, вимагатимуть додаткові кошти, а пацієнти на них скаржитимуться, контракт з ними буде розірвано. Це єдине, що можна зробити, бо в Україні немає ліцензування медичних працівників та можливості відібрати ліцензію у лікаря. Також це дозволить контролювати дотримання протоколів: якщо протоколів не будуть дотримуватися, то лікар або медичний заклад не отримає фінансування від держави в рамках гарантованого пакета.
Євроінтеграційні процеси у МОЗ
Стосовно євроінтеграційних процесів у сфері охорони здоров’я сказано, що необхідно передусім переписати нормативні акти для їхньої гармонізації з документацією Європейського Союзу. По-друге — змінити Міністерство. На сьогодні МОЗ України не функціонує як європейське міністерство охорони здоров’я. МОЗ України вимушене займатися утриманням своїх лікарень, лікуванням пацієнтів — цього не повинно бути. В європейській системі міністерство охорони здоров’я визначає загальну політику у цій царині, займається громадським здоров’ям і регуляцією, встановлює правила та забезпечує їх дотримання.
У сфері лікування — це клінічні протоколи. Вимога пацієнтів перейти на більш сучасні лікувальні протоколи вже виконується.
У сфері громадського здоров’я необхідно постійно працювати і наближатися до Європи так само, як і Європа постійно працює над удосконаленням системи громадського здоров’я. Для цього на сьогодні створено і працює Центр громадського здоров’я МОЗ України, схвалено відповідну концепцію, напрацьовано проекти нормативних актів. Усе це стосується профілактики інфекційних та неінфекційних захворювань, а також питань біобезпеки.
«На сьогодні існує велика проблема із Центром громадського здоров’я, бо є 19 структур, які мають злитися в одну. У цих структурах дуже багато працівників, лабораторій, високий рівень бюрократії, велика інфраструктура, і ми мусимо це все якось звести в одне. Це вимога законодавства, а наша відповідальність — подати до Верховної Раду законопроект про громадське здоров’я», — поінформувала У. Супрун.
Виклик лікаря додому — бути чи не бути?
Відповідаючи на питання, чи передбачає реформа скасування виклику лікаря до дому, очільниця МОЗ України зазначила, що до хворих, які не можуть прийти до медичного працівника з об’єктивних причин, обов’язково буде приходити чи приїздити лікар або медична сестра чи фельдшер — залежно від ситуації. Проте пацієнтів необхідно інформувати, за яких обставин виклик лікаря додому є виправданим, — це також робота та відповідальність первинної ланки надання медичної допомоги.
«Ми повинні усвідомити як пацієнти, що ми можемо встати і піти до лікаря. Приїжджати до людей з низькою температурою — це неправильно. Це неповага до лікарів. Я думаю, що ми повинні трохи змінити свій менталітет і думати не лише за себе, але й про інших. Тож ми не виключаємо виклики. Ми за просвітницьку роботу серед пацієнтів, щоб вони розрізняли профільне і непрофільне. Коли треба викликати, коли ні. Окрім просвітницької роботи, дуже важливою є комунікація кожного лікаря зі своїм пацієнтом, щоб лікарі самі трохи навчали пацієнтів, що потрібно, що не потрібно, розповідали про побічні реакції, зокрема вакцинації. Тоді батьки вакцинованої дитини не будуть лякатися посеред ночі, якщо низька температура, не будуть дзвонити, не буде викликів тощо. Три додаткові хвилини, витрачені на пояснення, можуть значно допомогти. В Америці у програмі навчання лікарів є курс комунікації з пацієнтами. Відповідальність лікаря — надавати пацієнту достовірну інформацію, причому заздалегідь», — наголосила У. Супрун.
Про благодійні фонди і лікарняні каси
Під час зустрічі піднімалося питання збору коштів у благодійні фонди при лікарнях, зокрема випадків, коли лікарі вимагають сплатити такий внесок як умову отримання медичної послуги. Зазначено, що зараз лікарні комунальної власності можуть отримувати кошти від свого власника (районна, міська рада) і благодійних фондів. Це законно, якщо ці кошти дійсно повертаються в лікувальний заклад. Але вимога лікаря давати кошти у благодійний фонд — протизаконна. Єдиний спосіб боротьби — подати в поліцію позов на цього лікаря про такий факт вимагання.
«Коли буде нова система фінансування, не буде дозволено вимагати у пацієнтів додаткові кошти (окрім співоплати — Прим. ред.). Якщо пацієнт повідомить Національну службу здоров’я, що від нього вимагали додаткові кошти і він мусив їх заплатити, підтвердженням чого є чек, тоді буде розірвано контракт на державне страхування у тій лікарні, і заклад не отримуватиме коштів (з бюджету). Однак перший раз буде призначено штраф, другий раз — більший штраф, третій раз — ще більший штраф, четвертий раз — нема контракту», — відповіла очільник Міністерства.
На думку У. Супрун, більш ефективним за благодійні фонди є система лікарняних кас, і вона має залишатися, поки не запрацюють нові механізми фінансування охорони здоров’я.
Оплата праці лікарів, медичних сестер і їх роль у новій системі
Щодо питання, яким чином буде нараховуватися зарплата медсестрам та іншому медичному персоналу, зазначено, що це буде залежати від місця роботи лікаря. Зараз існує дуже багато амбулаторій, де працюють групи лікарів. Лікарі можуть зареєструватися як фізична особа — підприємець, можуть отримувати кошти напряму за кожного пацієнта, і тоді або місцева влада буде утримувати амбулаторію, тому їм не треба буде додатково платити, або вони будуть сплачувати орендну плату і розподіляти між собою кошти, що залишилися, а потім виділяти з них на зарплату медсестер. Більшість департаментів охорони здоров’я, за словами спікера, на сьогодні хочуть залишити свої амбулаторії, вони підпишуть контракт із лікарями, які там працюють, і медсестрами. Вони отримуватимуть кошти на амбулаторію за кожного пацієнта, а тоді платитимуть заробітну плату лікаря, базовану на тому, скільки в нього пацієнтів. Медична сестра одержуватиме свою зарплату. Вона не буде мати окремих пацієнтів, адже працює з одним чи іншим лікарем. Лікар оплачуватиме їй роботу сам, якщо отримуватиме кошти напряму. Якщо медична сестра працюватиме з іншими лікарями, вони будуть розподіляти кошти на власний розсуд.
У. Супрун наголосила, що на сьогодні вже підписано закон про автономізацію медичних закладів. Тож медичні заклади можуть перетворитися на некомерційні підприємства. Це означає, що вони матимуть інше адміністрування всередині свого закладу, отримають незалежність від свого власника, фінансування надходитиме не лише від власника, а й з інших джерел. Це перше.
Друге — цей закон звільняє медичний заклад від тарифної сітки державної структури. Тобто заклади охорони здоров’я, у яких лікарі зараз не можуть заробляти більше ніж 5–6 тис. грн., а медсестри — 3,5 тис. грн., за нових умов зможуть платити своїм медсестрам 5–7 тис. грн., а лікарям — 10–12–25 тис. грн. залежно від того, скільки коштів буде надходити. Заклади охорони здоров’я отримують більше управлінської свободи в середині закладу щодо розподілу коштів тощо, і це допоможе створити такі умови, щоб лікарі хотіли обслуговувати більше пацієнтів, бо тоді в них буде більше зарплата. Усі інші працівники закладу охорони здоров’я будуть заінтересовані, щоб саме в ньому було багато пацієнтів, аби вони поверталися, приводили своїх родичів і друзів, адже зарплата усього персоналу закладу буде залежати від кількості пацієнтів.
Щодо завантаженості сімейних лікарів та їх можливості охопити педіатрію та інші напрямки відмічено, що сімейні лікарі отримали освіту і мають відповідну практику. Але деякі батьки хочуть, наприклад, щоб їхні діти відвідували педіатра. Реформа, яку пропонують МОЗ України й Уряд, за словами У. Супрун, відновлює присутність педіатрів на первинній ланці. Також наголошено, що зараз в Україні існує дефіцит педіатрів, керівництво Міністерства у зв’язку з цим планує заохочувати студентів медичних закладів вибирати педіатрію, адже норматив фінансового забезпечення на одного пацієнта дитячого віку буде не 210 грн., як для дорослого, а більше, і приблизне навантаження на педіатра первинної ланки становитиме 800–900 пацієнтів. До речі, більший норматив фінансового забезпечення буде і для пацієнтів старшого віку, які мають багато хвороб і потребують більшої уваги та часу лікаря.
Крім того, значну частину первинної інформації про пацієнта може збирати медсестра, записувати скарги, вимірювати тиск, пульс, температуру тощо, а лікар у цей час працює з іншими пацієнтами. Потім лікар приходить і спілкується з пацієнтом. Це зекономить час лікаря і зробить його роботу більш ефективною. Медсестри і фельдшери, відповідно, мають проходити інтенсивніше навчання та одержать більше відповідальності, а лікарі зможуть більше часу займатися своїми безпосередніми обов’язками — служінням.
«Лікар повинен мати навколо себе тих, хто допомагає робити його роботу, — адміністративний персонал, медсестри, лаборанти, фельдшери. Я дуже поважаю лікарів. Я думаю, що наша професія найкраща в світі, і те, що ми робимо, — є супер. Я б хотіла, щоб лікарі в Україні мали таку саму повагу, як в інших країнах Європи та світу. Ми мусимо самі себе «підвищити» до цього рівня, щоб стати вартими цієї поваги. Освіта, постійне навчання, зацікавлення у нових протоколах, участь у конференціях, зустрічі, написання наукових праць, слідування етичним і клінічним правилам, яких дотримуються лікарі в Європі, — я думаю, що це є наша ціль. Оскільки ми самі цього хочемо, прагнемо до цього, я гадаю, що ми можемо це зробити. Усі це побачать, і ця повага повернеться», — наголосила У. Супрун.
У що необхідно інвестувати додатково?
Сфера системи охорони здоров’я, яка потребує зовнішньої фінансової допомоги із зарубіжжя, це — громадське здоров’я і реформування системи екстреної медичної допомоги.
Громадське здоров’я — охорона здоров’я цілого народу. В Україні зараз реєструють епідемії туберкульозу, ВІЛ і гепатиту С. Туберкульоз можна лікувати власними силами — це не так дорого. Але зараз відбувається перезавантаження системи надання медичної допомоги хворим фтизіатричного профілю, щоб лікування відбувалося переважно на амбулаторному рівні, та саме тих пацієнтів, які потребують терапії, які належать до груп підвищеного ризику. Подолання ВІЛ і гепатиту С — це необхідність закуповувати дуже дорогі ліки. З економічними можливостями України важко лікувати всіх із цими хворобами. На сьогодні дуже допомагають міжнародні партнери, але нам все одно потрібно збільшити обсяг лікувальних заходів для цих пацієнтів. Дуже важливо покращувати профілактику, щоб люди не захворіли на ці патології, а зуміли себе захистити. Необхідно проводити просвітницьку роботу, комунікаційні кампанії — дуже важливо, аби люди розуміли, як вони можуть захворіти, та займалися профілактикою. І друге — якщо вони захворіють, куди вони можуть звертатися по допомогу.
За словами виконувача обов’язків міністра охорони здоров’я України, на сьогодні в країні офіційно зареєстровано 47 тис. хворих на гепатит С, але, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, таких осіб 1,5–2 млн. Ситуація значно погіршилася з початку проведення антитерористичної операції.
«У нас виникне велика проблема, якщо не будемо виявляти цю хворобу. Лікування досить високовартісне. Але є хороші новини — гепатит С можна вилікувати. Уже є нові американські препарати для лікування таких пацієнтів, які Україна закуповує за дуже гарну знижену ціну. Думаю, що ми зможемо це подолати», — зазначила У. Супрун.
Необхідно також інвестувати у систему екстреної медичної допомоги. На сьогодні в Україні немає загальнодержавної національної системи диспетчерської служби. У більшості країн світу 75–80% людей, які вмирають, вмирають у лікарнях. Їх або привозять до лікувального закладу в такому стані, коли вже нічого не можна зробити, або вони помирають вдома, бо самі так вирішили. В Україні, навпаки, 75% вмирають не доїжджаючи до лікарні, на догоспітальному етапі — по дорозі: або їх задовго забирають, або не довозять.
Тож необхідно попрацювати над покращенням нашої системи екстреної медичної допомоги, бо дуже багато громадян вперше стикаються із системою охорони здоров’я саме тоді, коли викликають «швидку». У цій системі повинні працювати навчені люди, з правильною освітою і відпрацьованими навичками. Необхідна сучасна диспетчерська служба, яка може швидко спрямувати машину до пацієнта, вибравши найоптимальніший варіант із усіх можливих. Для цього необхідна і достатня кількість машин, і продумане розміщення пунктів базування автомобілів «швидкої» для термінового доїзду до хворого. Необхідно також прокласти і відремонтувати наші дороги, щоб «швидка» могла завжди доїхати до пацієнта.
Очільниця МОЗ України наголосила, що дуже багато людей не розуміють, що дороги є частиною системи охорони здоров’я. Адже коли немає можливості доїхати до лікарні або лікаря, то лікар чи лікарня нічого не можуть зробити. Тому необхідно вкладати кошти і в розвиток інфраструктури. Також важливо, щоб у диспетчерів служби і усіх громадян, усіх пацієнтів було розуміння, чим саме є екстрена допомога, при яких симптомах і проблемах необхідно викликати швидку, і як передати на інший рівень надання медичної допомоги непрофільний виклик. Посадовець озвучила цифри, за якими у 2015 р. в Україні було 9,5 млн викликів швидкої, і лише близько 2 млн пацієнтів було госпіталізовано. Для розв’язання цієї проблеми можна створювати кол-центри, які вже є у деяких регіонах, куди можна подзвонити, поговорити з лікарем і вирішити питання у більшості випадків.
Також необхідне навчання пожежників і поліцейських надавати першу догоспітальну допомогу. Особливо це стосується дорожньо-транспортних пригод, коли першою на місце події зазвичай приїжджає патрульна поліція, яка нічого не робить і чекає «швидку». На сьогодні МОЗ України затверджено відповідну навчальну програму.
Також під час зустрічі обговорювалися питання удосконалення педіатричної допомоги, служби крові та медичного забезпечення пацієнтів з орфанними хворобами.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
