Особливості видового складу збудників гнійно-запальних захворювань м’яких тканин

Вступ

Лікування пацієнтів із гнійно-запальними захворюваннями м’яких тканин залишається актуальною проблемою в хірургії. Актуальність проблеми хірургічних інфекцій пов’язана з їхньою високою частотою і тривалістю термінів лікування. На сьогодні пацієнти із гнійно-запальними захворюваннями становлять 35–40% хворих хірургічного профілю. Частка гнійних ускладнень у різних групах хірургічних захворювань, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, досягає 8,7–21% (Яковлев В.П. и соавт., 2003; Абаев Ю.К., 2006; Дігтяр І.І., 2009; Халилов М.А., Снимщикова И.А., 2010).

У структурі хірургічних інфекційних процесів гнійно-запальні захворювання м’яких тканин (ГЗЗМТ) є провідною патологією, серед усіх звернень до загального хірурга їх частота сягає 70%. У США ГЗЗМТ є причиною 330 тис. випадків госпіталізацій на рік. У Росії цю патологію щорічно діагностують у близько 700 тис. пацієнтів (Гейниц А.В. и соавт., 2006; Pulgar S. et al., 2008; Савельев В.С. (ред.), 2009). На жаль, щодо України такі дані відсутні.

В основі всіх ГЗЗМТ є рановий процес — складний механізм реакцій, що розвиваються в організмі у відповідь на пошкодження тканин. Він поділяється на три стадії:

• I — фаза запалення, що включає період судинних змін і період очищення рани від некротичних тканин;
• II — фаза регенерації, утворення і дозрівання грануляційної тканини;
• III — фаза утворення, реорганізації рубця та епітелізації (Кузин М.И., Костюченок Б.М. (ред.), 1990).

На перебіг ранового процесу впливають різні загальні та місцеві фактори. Одними з таких місцевих факторів, що погіршують перебіг ранового процесу, є наявність полірезистентної мікрофлори та високий ступінь мікробної контамінації (Берченко Г.Н., 1991). Тому для оптимізації перебігу ранового процесу важливим є визначення видового складу мікроорганізмів, які викликали гнійні ускладнення. За даними літератури, однією з найчастіших причин ГЗЗМТ є Staphylococcus aureus (S. aureus) (Owens C.D., Stoessel K., 2008).

Серед факторів, безпосередньо пов’язаних із розвитком ГЗЗМТ, неабияке значення має поширене неконтрольоване застосування у хірургічних стаціонарах антибактеріальних препаратів, у тому числі широкого спектра дії. Це призводить до формування у стаціонарах хірургічного профілю госпітальних штамів. Більшість із них становлять умовно-патогенні мікроорганізми (УПМ), для яких характерна здатність до накопичення, формування та обміну генетичними детермінантами антибіотикорезистентності (Адарченко А.А. и соавт., 2003; Беляева О.А. и соавт., 2012).

Сучасний підхід до ведення хворих із хірургічною інфекцією спрямований на скорочення всіх фаз перебігу ранового процесу. Лікувальна тактика включає радикальну хірургічну обробку рани, активне дренування, боротьбу з рановою інфекцією, стимуляцію регенераторних процесів, місцеве лікування, компенсацію супутніх органних порушень. Доцільність проведення радикальної некр­ектомії та наступної раціональної антибактеріальної терапії вважають абсолютно доведеною. Водночас при місцевому лікуванні ран застосовують безліч методів і засобів, обґрунтованість і ефективність деяких з них продовжують обговорювати (Мамедов Л.А. и соавт., 1999).

Мета роботи — визначити особливості видового складу збудників ГЗЗМТ.

Об’єкт і методи дослідження

За період з грудня 2015 р. по липень 2016 р. проведено бактеріологічне дослідження матеріалів, отриманих від 37 пацієнтів із ГЗЗМТ, які перебували на стаціонарному лікуванні у Броварській центральній районній лікарні. Серед них у 15 (40,5%) пацієнтів виявлено абсцеси, у 6 (16,2%) — флегмони (з цих двох категорій у 9 (24,3%) хворих — синдром діабетичної стопи), у 7 (18,9%) — фурункули із абсцедуванням, у 2 (5,4%) — нагноєні атероми, у 3 (8,1%) — карбункули, у 2 (5,4%) — панариції, у 2 (5,4%) — нагноєні гематоми.

Середній вік пацієнтів становив 41,2±3,4 року, середня маса тіла — 66,9±2,5 кг. З усіх учасників дослідження 21 (56,8%) — жіночої, 16 (43,2%) — чоловічої статі. Середня тривалість перебування у стаціонарі — 10,8±0,91 ліжко-днів.

Забір матеріалу для дослідження проводили інтраопераційно. Більшість пацієнтів госпіталізовані у тяжкому стані, з лихоманкою та вираженою інтоксикацією. Всім проведене оперативне втручання.

Ідентифікацію виділених мікроорганізмів проводили загальноприйнятими бактеріологічними методами, згідно з класифікацією за Д. Бергі 1997 р. У деяких випадках для остаточної ідентифікації до виду використовували пластини біохімічні, диференціюючі ентеробактерії (ПБДЕ) та стафілококи (ПБДС) (НВО «Диагностические системы», РФ), ЕНТЕРОтест 24, СТАФІтест 16, НЕФЕРМтест 24 («PLIVA-Lachema», Чехія).

Статистичну обробку даних проведено за допомогою програм WHONET 5.6 та STATISTICA 6.0. Статистичну значущість різниць показників тестували за допомогою критерію Фішера. Відмінності вважали статистично значущими при р<0,05.

Результати та їх обговорення

Усього від 37 обстежених хворих виділено 28 мікробних культур. Монокультури виділили у 28 (75,7%) пацієнтів, мікробних асоціацій не виявлено. Етіологічна структура збудників інфекції м’яких тканин представлена грампозитивними штамами бактерій у 26 (92,9%) випадках, у тому числі 22 штами — каталазопозитивні, 4 — каталазонегативні коки. Серед каталазопозитивних стафілококів домінуючим мікробним агентом, який найчастіше висівався з біологічних матеріалів від пацієнтів з ГЗЗМТ, залишається S. aureus — 14 (50%) виділених штамів. Наступне місце посів S. haemolyticus — 6 (21,4%), S. epidermidis — 2 (7,1%). Серед каталазонегативних коків переважали Enterococcus faecalis — 3 (10,7%) та Streptococcus spp. — 1 (3,6%).

Із ранового матеріалу обстежених пацієнтів також виділено грамнегативні бактерії — у 2 (7,1%) випадках, у тому числі 1 (3,6%) штам ентеробактерій, 1 (3,6%) — псевдомонад. Анаеробну інфекцію не визначали (рис. 1).

рис. 1

Рис. 1. Структура мікрофлори, виділеної з ранового матеріалу пацієнтів із ГЗЗМТ

За результатами аналізу 14 клінічних штамів S. aureus виявлено суттєві відмінності у резистентності досліджуваних штамів до тестованих антибіотиків різних класів та груп. Резистентність S. аureus до пеніциліну виявилася найвищою: нечутливі 100% штамів. До оксациліну (метилциліну) резистентними були 2 (14,3%) штами. Резистентні до цефтріаксону — 2 (14,3%) штами, до фторхінолонів (ципрофлоксацину, левофлоксацину та мокси­флоксацину) — 1 (7,1%). Жоден із виділених штамів не продемонстрував стійкості до офлоксацину, а також до аміноглікозидів (амікацину, тобраміцину, нетилміцину) та глікопептидів (ванкоміцину, тейкопланіну). Найвищу активність щодо досліджуваних штамів S. aureus мали амікацин, нетилміцин, тобраміцин, офлоксацин, лінезолід, ванкоміцин і тейкопланін (рис. 2).

рис. 2

Рис. 2. Антибіотикорезистентність S. aureus (n=14)На рис. 2 і 3: PEN — бензилпеніцилін; OXA — оксацилін; CRO — цефтріаксон; AMK — амікацин; NET — нетилміцин; TOB — тобраміцин; CIP — ципрофлоксацин; LVX — левофлоксацин; MFX — моксифлоксацин; OFX — офлоксацин; ERY — еритроміцин; LNZ — лінезолід; VAN — ванкоміцин; TEC — тейкопланін

Результати аналізу чутливості до протимікробних препаратів свідчать, що клінічні штами S. haemolyticus, виділені від пацієнтів із ГЗЗМТ, мають різний ступінь резистентності до тестованих антибіотиків. Резистентність S. haemolyticus до пеніциліну та еритроміцину виявилася найвищою: нечутливі 6 (100,0%) штамів. До оксациліну (метилциліну) резистентними були 3 (50,0%) штами. Резистентність до цефтріаксону теж достатньо висока — її продемонстрували 3 (50%) досліджуваних штами. Фторхінолони щодо S. haemolyticus проявляли різну активність, зокрема резистентність до моксифлоксацину становила 2 (33,3%) досліджуваних штами, тоді як до левофлоксацину, ципрофлоксацину та офлоксацину резистентними були по 1 (16,7%) штаму відповідно. Аміноглікозиди (амікацин, нетилміцин і тобраміцин) та глікопептиди (ванкоміцин і тейкопланін) відносно штамів S. haemolyticus мали високу активність — жоден із виявлених штамів не продемонстрував резистентності до цих антибіотиків.

Таким чином, найвищу антимікробну активність щодо клінічних штамів S. haemolyticus проявили амікацин, тобраміцин, нетилміцин, лінезолід, ванкоміцин і тейкопланін; найнижчу — бензилпеніцилін, еритроміцин, оксацилін, цефтріаксон (рис. 3).

рис. 3

Рис. 3. Антибіотикорезистентність S. haemolyticus (n=6)

Для лікування пацієнтів в усіх випадках застосована активна хірургічна тактика. Хірургічну обробку виконували за принципами радикальності з дотриманням анатомічних особливостей ушкодженого сегмента. Основними елементами операції були: ретельний туалет шкіри антисептиками над патологічним вогнищем та навколо нього, розсічення шкіри у місці найбільшого розм’якшення з евакуацією гнійних мас, видалення нежиттєздатних тканин тупим та гострим способом, пальцева та/чи інструментальна ревізія гнійної порожнини з роз’єднанням запливів і кишень, виконання контрапертурних розрізів у відлогих місцях за необхідності, промивання порожнини розчинами антисептиків та її адекватне дренування. У післяопераційний період щоденно проводили перев’язки із 0,02% водним розчином декаметоксину, маззю із хлорамфеніколом та метилурацилом, а також із аплікаційним сорбентом, який містить аеросил, мобілізований на ньому орнідазол та сератіопептидазу. За відсутності гнійних виділень дренажі видаляли, і рани, залежно від їхнього розміру, загоювалися вторинним натягом або зашивалися.

З першого дня призначали загальну емпіричну антибактеріальну терапію антибіотиком широкого спектра дії (цефтріаксоном) до отримання мікробіологічних даних та чутливості виділених мікроорганізмів до антибіотиків. При нечутливості бактеріальної флори до цефтріаксону переходили на препарат, до якого виявлені мікроорганізми були чутливими, що забезпечувало швидше очищення ран та їх загоєння. Також за потреби пацієнтам призначали детоксикаційну, протизапальну та симптоматичну терапію, фізіотерапевтичні методи лікування (ультрафіолетове й ультрависокочастотне опромінення).

Перебіг ранового процесу відбувався в усіх пацієнтів з усіма ознаками кожної фази, але з різною їхньою тривалістю. Найпоказовішою була фаза гідратації, яка значно довше тривала у пацієнтів із масивними гнійними процесами та в осіб із надмірною масою тіла (через більший обсяг підшкірно-жирової клітковини). Тривалість кожної фази ранового процесу залежала від патогенності виділеного збудника у конкретного пацієнта.

Висновки

Провідними збудниками ГЗЗМТ є стафілококи, перш за все S. aureus (50,0%). Найактивнішими щодо S. aureus є такі антибіо­тики: амікацин, нетилміцин, тобраміцин, офлоксацин, лінезолід, ванкоміцин і тейкопланін.

Отримані за результатами мікробіологічного моніторингу дані дозволяють оцінити тенденції та спрогнозувати вірогідність розвитку і поширення мікробної резистентності.

Список використаної літератури

• Абаев Ю.К. (2006) Справочник хирурга. Раны и раневая инфекция. Феникс, Ростов на-Дону, 427 с.
• Адарченко А.А., Гудкова Е.И., Слабко И.Н. и др. (2003) Этиологическая структура внутрибольничных гнойно-септических инфекций и принципы их бактериологической диагностики. Здравоохранение Белоруси, 10: 39–41.
• Беляева О.А., Радзиховский А.П., Крыжевский В.В. и др. (2012) Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний у пациентов с синдромом диабетической стопы с применением ванкомицина. Укр. мед. часопис, 1(87): 52–54 (http://www.umj.com.ua/article/27022).
• Берченко Г.Н. (1991) Заживление ран в условиях инфекции. В кн.: Профилактика и лечение раневой инфекции у травматолого-ортопедических больных. Под ред. Ю.Г. Шапошникова. ЦИТО, Москва, с. 111–125.
• Гейниц А.В., Москвин С.В., Азизов Г.А. (2006) Внутривенное лазерное облучение крови. Триада, Тверь, 144 с.
• Дігтяр І.І. (2009) Комплексне лікування запально-гнійних уражень м’яких тканин у хворих похилого та старечого віку (клініко-експериментальне дослідження). Автореф. дис. … канд. мед. наук, 14.01.03, НМАПО імені П.Л. Шупика, Київ, 20 с.
• Кузин М.И., Костюченок Б.М. (ред.) (1990) Раны и раневая инфекция. Москва, Медицина, 552 с.
• Мамедов Л.А., Джафаров Ч.М., Кулиев Е.А., Гусейнов Л.М. (1999) Способы диагностики и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран. Бюл. эксперимент. биол. мед., 4: 477–479.
• Савельев В.С. (ред.) (2009) Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Рос. нац. рекомендации. Москва, 89 с.
• Халилов М.А., Снимщикова И.А. (2010) Опыт использования локальной иммунокоррекции в лечении гнойных ран. Мед. иммунол., 3(12): 227–234.
• Яковлев В.П., Семина Н.А., Терехова Р.П. и др. (2003) Госпитальная инфекция в стационаре. В кн.: Современные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций., Материалы конф. 18–19 сентября 2003 г., с. 68–70.
• Owens C.D., Stoessel K. (2008) Surgical site infections: epidemiology, microbiology and prevention. J. Hosp. Infect., 70(Suppl. 2): 3–10.
• Pulgar S., Mehra M., Quintana A. et al. (2008) The epidemiology of hospitalized cases of skin and soft tissue infection in Europe. 18^th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Barcelona, Spain, Abstr. 821.

Адреса для листування:
Біляєва Ольга Олександрівна
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
НМАПО імені П.Л. Шупика,
кафедра загальної та невідкладної хірургії
E-mail: [email protected]

Одержано 27.02.2017