Другий і останній день Конференції ознаменувався не менш актуальними доповідями. Першим оратором стала професор Запорізького державного медичного університету Світлана Нєдєльська з виступом на тему «Токсико-алергічні реакції медикаментозного генезу: можливості діагностики та лікування». За словами професора, токсико-алергічні реакції є доволі розповсюдженим явищем не лише в Україні, а і в усьому світі. При цьому дуже часто виникають різноманітні ускладнення, особливо, коли спостерігається приєднання бактеріальної інфекції, що можуть проявлятися у вигляді кон’юнктивіту, кератиту, шлунково-кишкової кровотечі, гострої ниркової недостатності, кровотечі з сечового міхура, пневмонії, бронхообструктивного синдрому, гематологічних порушень, септичних процесів та ін. Новітні дані свідчать про те, що такий їх прояв, як синдром Стівенса — Джонсона, необхідно розглядати як попередню стадію більш тяжкого синдрому Лайєлла. Загальні принципи лікування при токсико-алергічних реакціях передбачають відповідну дієту, спеціальні умови для пацієнта при госпіталізації, специфічну медикаментозну терапію, індивідуальний підхід у кожному окремому випадку.
Наступною була доповідь Тетяни Уманець, професора, доктора медичних наук, головного наукового співробітника відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «ІПАГ НАМН України», головного позаштатного спеціаліста Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України зі спеціальності «Дитяча алергологія», на тему «Застосування бактеріальних лізатів у практиці дитячого алерголога». Вона нагадала присутнім, що респіраторний епітелій у дітей із бронхіальною астмою є незрілим не лише морфологічно, а і функціонально, тому він стає дуже вразливим для різноманітних збудників інфекційних захворювань. Професор доповіла аудиторії, що на сьогодні абсолютно змінена парадигма стосовно «стерильності» респіраторного тракту, і є доведеною наявність мікробіоти дихальних шляхів, яка відіграє важливу роль у формуванні місцевого імунітету. Останні дослідження свідчать про те, що у разі формування колонізації патогенної мікрофлори в дихальних шляхах майже вдвічі підвищується ймовірність розвитку респіраторних інфекційних захворювань і алергічної патології у дітей. Тому використання бактеріальних лізатів у профілактиці та лікуванні респіраторних захворювань у дітей є виправданим, що, насамперед, підтверджують результати багатьох міжнародних досліджень.
З доповіддю «Застосування системних деконгестантів у комплексному лікуванні алергічних ринітів» виступила доктор медичних наук, заслужений лікар України, заступник директора Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології імені О.С. Коломійченка НАМН України» Інна Гогунська. На початку доповіді професор наголосила, що важливим моментом запобігання розвитку таких ускладнень, як отит, бактеріальний синусит, євстахіїт, є ефективне усунення набряку слизової оболонки носа і нормалізація дренажу носових ходів. Також доповідач зауважила на необхідності проведення алергопроб у пацієнтів із відповідними симптомами для виключення чи підтвердження алергічної патології та, відповідно, вирішення подальшої стратегії лікування пацієнта. Вона відзначила, що єдиним способом ефективного лікування алергічного риніту є лише алергенспецифічна імунотерапія, і найважливішою умовою є взаємодія лікаря з пацієнтом і чітке дотримання останнім рекомендацій щодо призначеної терапії, тому що сам процес лікування іноді буває вкрай тяжким і надзвичайно тривалим. І. Гогунська акцентувала увагу присутніх на тому, що відзначається чіткий взаємозв’язок між алергічними захворюваннями та гострими респіраторними вірусними інфекціями, і тому контроль алергічної патології полегшує перебіг вірусних захворювань дихальних шляхів.
Стосовно призначення назальних деконгестантів у вигляді судинозвужувальних медикаментів професор відзначила, що терапія цими препаратами є лише інколи виправданою у зв’язку з виникненням побічних ефектів, особливо при порушенні дозування, у вигляді морфологічного чи функціонального ураження слизової оболонки носа, розвитку системних побічних ефектів, назальної гіперреактивності, порушення секреторної функції та судинної мікроциркуляції, розвитку атрофічного риніту, тому загалом необхідно надавати перевагу лікарським препаратам інших груп. За словами доповідача, найважливішим моментом є можливість виключно короткочасного застосування системних деконгестантів, на чому слід акцентувати увагу пацієнта.
Далі слово було надане Сергію Зайкову, доктору медичних наук, професору ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України», який виступив із доповіддю на тему «Алергічний риніт та коморбідні захворювання респіраторної системи в дитячому віці». На початку доповіді оратор наголосив на тому, що найпоширенішим є поєднання алергічного риніту з бронхіальною астмою, на чому вже неодноразово зупинялися інші доповідачі протягом Конференції, а в 75% випадків алергічний риніт поєднується з алергічним кон’юнктивітом, який проявляється сльозотечею, відчуттям чужорідного тіла в оці, гіперемією та набряком кон’юнктив, а також як свербіж очей і повік, світлобоязнь тощо.
Важливим є те, що алергічний кон’юнктивіт вважається доволі серйозним захворюванням, яке може ускладнюватися помутнінням рогівки, васкулітом, призводити до зниження гостроти і, навіть, втрати зору. Також доповідач не оминув увагою поєднання алергічного риніту з риносинуситом як алергічної, так і бактеріальної та вірусної етіології, яке трапляється в 25–30% випадків у разі гострої форми риносинуситу, і в 60–80% випадків — при хронічному його перебігу. Нерідко виявляється поєднання алергічного риніту з назальним поліпозом, гіпертрофією глоткових мигдалин, хронічним аденоїдитом, отитом та ін. Саме тому контроль коморбідності алергічних захворювань є дуже важливим у практиці лікарів.
Логічним продовженням теми коморбідності став виступ кандидата медичних наук Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика Юрія Гавриленка з доповіддю «Коморбідні стани ЛОР-органів у дітей з алергічним ринітом». Автор із самого початку зупинив увагу на тому, що важливим моментом у діагностиці захворювань ЛОР-органів є залучення за можливості саме новітніх методів, таких як ендоназальна ендоскопічна техніка, дослідження слухової функції за допомогою акустичної імпедансометрії, аудіометрії, комплексних досліджень. Доповідач вкотре нагадав, що при діагностиці та лікуванні ряду захворювань ЛОР-органів у дітей необхідність взаємодії педіатра, алерголога і оториноларинголога є беззаперечною.
Актуальною стала доповідь професора, доктора медичних наук Т. Уманець на тему «Фенотипи бронхіальної астми у дітей», в якій вона окремо наголосила на гострій необхідності виділення, подальшого вивчення та індивідуалізації підходів до лікування бронхіальної астми. За словами професора, фенотип становить сукупність клінічних характеристик захворювання, які сформувалися на генетичній основі людини під впливом факторів навколишнього середовища. Необхідно уточнити, що на сьогодні існує велика кількість класифікаційних критеріїв у підходах до фенотипування бронхіальної астми, тому їх систематизація має неабиякий вплив на подальший розвиток діагностичних можливостей та лікування пацієнтів із цією патологією.
Доповідач нагадала, що напередодні розроблено вітчизняний індекс вірогідності розвитку бронхіальної астми, який базується на п’яти загальних питаннях. Ці питання: чи наявні у дитини симптоми атопічного дерматиту або чи були вони в ранньому віці; чи страждають батьки, особливо мати, дитини на бронхіальну астму; чи хворіє дитина на алергічний риніт або харчову алергію; чи є у дитини системна еозинофілія; чи є у дитини симптоми свистячого дихання, візингу, кашлю, що найважливіше, окрім респіраторних симптомів. Залежно від поєднання цих факторів визначається вірогідність захворювання дитини на бронхіальну астму і, відповідно, необхідність призначення пробної терапії, яка вкрай важлива у дітей з імовірною бронхіальною астмою.
У продовження Конференції було відкрито науковий симпозіум «Бронхообструктивний синдром в практиці педіатра», який розпочала Олена Охотнікова, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри педіатрії № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика, виступивши з темою «Типові помилки надання невідкладної допомоги дітям перших 6 років життя з бронхообструктивним синдромом». Перш за все, за словами професора, поширеними помилками є, передусім, призначення некоректної медикаментозної терапії, яка не відповідає віку дитини, критеріям ефективності, має значні побічні ефекти, неправильне дозування, або, навпаки, непризначення необхідних лікарських препаратів. Дуже важливим є момент надання пацієнту з бронхіальною астмою письмового плану дій задля контролю самого пацієнта, процесу лікування і, що найважливіше, самолікування. Не менш вагомою є правильна оцінка лікарем стану пацієнта, яка, насамперед, зможе запобігти випадкам раптової смерті при бронхіальній астмі. Лікар також повинен регулярно контролювати і ефект лікування, особливо під час загострення, щоб мати змогу своєчасно коригувати призначену терапію в разі необхідності як інтенсифікації, так і зменшення її обсягу або форми.
Доволі поширеним у дітей є наявність сторонніх тіл дихальних шляхів. Цій проблемі присвячено доповідь Михайла Мигура, дитячого лікаря-хірурга, наукового співробітника відділення хірургічної корекції природжених вад розвитку у дітей ДУ «ІПАГ НАМН України», на тему «Рідкісний випадок стороннього тіла дихальних шляхів, що симулювало об’ємне новоутворення». Найчастіше ця патологія у новонароджених викликана потраплянням у дихальні шляхи слизу, меконію, молока або пролапсом голосової складки, що має травматичний характер. Проте можуть бути й інші (так звані інтрамуральні) варіанти розвитку бронхообструктивного стану, такі як підзв’язковий стеноз, папілома, гематома тощо. Відзначають і екстрамуральні випадки, спричинені зовнішнім здавленням бронхів, наприклад тимомегалія, пухлини та кістозні зміни легень, середостіння та ін. За локалізацією сторонні тіла саме бронхів, за даними різних авторів, становлять до 70% усіх випадків, а ускладнення цього стану можуть бути навіть фатальними.
Саме тому дуже важливою є, насамперед, правильна диференційна діагностика патологічного стану дитини, що і було доведено представленим клінічним випадком, в якому стороннє тіло зони гирла правого верхньодольового бронха, за даними деяких попередніх обстежень, симулювало новоутворення, але при контрольній бронхоскопії чітко виявлене і видалене без перешкод. Виходячи з цього, лікарі мають бути більш уважними стосовно діагностики бронхообструктивних симптомів у дітей і пам’ятати про можливі атипові випадки виникнення цієї патології.
Надзвичайно важливим розділом Конференції став Науково-практичний семінар «Медикаментозна алергія: мультидисциплінарний підхід», який відкрила Марта Ломіковська, асистент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доповіддю на тему «Стандарти надання медичної допомоги хворим з медикаментозною алергією». На початку вона нагадала, що в Україні існує наказ № 916, згідно з яким затверджено протокол надання медичної допомоги при медикаментозній алергії, включаючи анафілаксію. Проте внаслідок деяких причин низка лікарів первинної ланки не керуються цим наказом, що значно ускладнює подальший процес одужання пацієнтів.
За словами доповідача, у разі визначення алергічної реакції обов’язковим для лікарів є використання форми № 137 (карта-повідомлення про побічну дію лікарських засобів), а також надання пацієнтам рекомендацій щодо можливості застосування альтернативних варіантів лікарських засобів, попередньо провівши відповідні проби цих препаратів в умовах реанімаційного відділення з письмової згоди пацієнта. Враховуючи те, що підтверджений діагноз медикаментозної алергії залишається фактично пожиттєвим, будь-який інший лікар завжди має додавати його до свого діагнозу.
Як вважає доповідач, задля запобігання виникненню вищезазначених патологічних станів вкрай важливою є просвітня робота з населенням, введення суворого рецептурного механізму видачі лікарських засобів, проведення анкетування серед пацієнтів, уникнення призначення відповідних препаратів у пацієнтів із відомими генетично детермінованими ферментопатіями, обов’язкова реєстрація усіх випадків виникнення медикаментозної алергії з занесенням даних до амбулаторної чи стаціонарної карти пацієнта, письмове інформування пацієнта про необхідність уникнення застосування відповідних лікарських засобів і можливість застосування конкретних альтернативних препаратів, а також використання спеціальних браслетів для пацієнтів із алергією.
Наступною мала змогу виступити Т. Уманець, темою доповіді стали «Сучасні підходи до діагностики реакцій гіперчутливості до β-лактамних антибіотиків». Актуальність цієї теми зумовлена лідируванням алергічних реакцій саме серед цього класу препаратів, особливо це стосується дітей. До класу β-лактамних антибіотиків відносяться групи пеніцилінів, цефалоспоринів, карбапенемів, монобактамів. Слід пам’ятати, що між різними групами антибіотиків можливі реакції перехресної реактивності, зумовлені фармакологічними властивостями та хімічною структурою самих препаратів. Доповідач окремо наголосила на необхідності якнайшвидшого встановлення конкретної причини виникнення патологічних проявів для запобігання розвитку анафілактичної реакції та окреслила можливості сучасної алергологічної діагностики реакцій гіперчутливості в Україні.
Продовжуючи діагностичний напрямок семінару, на Конференції виступила асистент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького М. Ломіковська з доповіддю на тему «Особливості діагностики алергії до нестероїдних протизапальних препаратів». На початку свого виступу оратор навела статистику, згідно з якою реакції гіперчутливості до групи нестероїдних протизапальних засобів за поширенням в Україні займають друге місце після антибіотиків серед усіх груп лікарських препаратів. Доповідач також окреслила можливість виникнення перехресних реакцій як проявів гіперчутливості до двох і більше нестероїдних протизапальних засобів, які не належать до однієї групи за хімічною будовою. За словами автора, необхідно пам’ятати, що найменша кількість перехресних реакцій визначається в групі коксибів (або селективних інгібіторів циклооксигенази-2). Особливості діагностики мають включати індивідуальний підхід залежно від типу алергічної реакції, яка розвинулася у пацієнта, а тактика лікування аналогічна, як і в усіх випадках виникнення медикаментозної алергії.
Олена Матвєєва, директор Департаменту фармаконагляду ДУ «Державний експертний центр МОЗ України», представила доповідь на тему «Сучасні вимоги до виконання фармаконагляду в Україні». Вона повідомила присутнім про зміни, які відбулися щодо врегулювання здійснення фармаконагляду в Україні, а також нагадала, що всі ці зміни наведено у новій редакції наказу МОЗ України № 898, який набув чинності 6 січня 2017 р. Органом, який здійснює фармаконагляд в Україні, є Державний експертний центр МОЗ України, але до цієї процедури він залучає представників центру з усіх регіонів країни (так звані регіональні відділення). Керівники структурних підрозділів з питань охорони здоров’я повинні призначати відповідальних осіб, які мають узагальнювати всю інформацію про випадки алергічних реакцій, що сталися в межах цієї області. Керівник кожного закладу охорони здоров’я має призначити особу, яка буде координувати здійснення фармаконагляду в цьому закладі, а також подавати дані до Державного експертного центру.
Були змінені терміни подання інформації про виявлення випадків медикаментозної алергії, і відтепер повідомлення про виникнення несерйозної алергічної реакції мають бути надані протягом 90 діб; якщо йдеться про серйозну побічну реакцію, то термін скорочується до 15 діб; в разі відсутності ефективності лікарського засобу або виникнення летального випадку внаслідок побічної реакції надається 48 год на представлення даних до експертного центру. Важливою є роль клініко-експертних комісій у контексті оцінки всієї ситуації, коли йдеться про летальні наслідки побічних реакцій, бо одним із найважливіших моментів роботи цієї комісії є саме оцінювання якості надання медичної допомоги, причому, за словами доповідача, не заради розроблення і вживання каральних заходів, а, перш за все, задля оптимізації надання медичної допомоги в різних непередбачених ситуаціях.
Державним експертним центром разом із партнерами розроблено спеціальний інструмент для оптимізації роботи медичних працівників щодо інформування про всі випадки виявлення побічних реакцій на лікарські засоби у вигляді автоматизованої інформаційної системи з фармаконагляду, яка дозволяє швидко, якісно і безпомилково заповнити карту-повідомлення і негайно направити її до експертного центру. Широке впровадження цієї системи в роботу планується з липня 2017 р., але вона доступна вже і зараз. Цей інструмент дозволить без перешкод здійснювати обмін інформацією між усіма заінтересованими структурами, і навіть міжнародними організаціями.
Заключним виступом Конференції стала доповідь лікаря-алерголога ДУ «ІПАГ НАМН України» Владислави Барзилович на тему «Провокаційні проби в діагностиці медикаментозної алергії: міжнародна практика та власний досвід». Взагалі провокаційний тест є завершальним етапом у дослідженні й діагностиці медикаментозної алергії. Незважаючи на існування загальних рекомендацій, важливо те, що кожне рішення по кожній провокаційній пробі має узгоджуватися для кожного пацієнта окремо. Слід пам’ятати, що існують певні протипоказання до проведення цього дослідження. Ними є гострі алергічні реакції, DRESS-синдром, тяжкі імунодефіцитні стани, медикаментозно індуковані аутоімунні та інші тяжкі хронічні захворювання.
Завершуючи цей науково-практичний захід, Володимир Лапшин, професор, доктор медичних наук, заступник директора з науково-організаційної роботи ДУ «ІПАГ НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія», зазначив, що резолюція Конференції буде опублікована на офіційному сайті інституту.
Олег Мартишин,
фото автора
