Сучасні тенденції в лікувально-профілактичному харчуванні дітей

Які нові підходи з’явились в сучасній дієтології та нутриціології? Чи відповідає харчування українських дітей та підлітків принципам здорового харчування? Яку їжу потрібно вживати щоденно, а що бажано виключити з раціону? Чим відрізняється харчова алергія від харчової непереносимості? Відповіді на ці та багато інших нагальних запитань, озвучені провідними вітчизняними фахівцями в галузі нутриціології, змогли почути учасники науково-практичного симпозіуму «Актуальні питання дитячої нутриціології», що відбувся 21 квітня 2017 р. в Києві

Першу частину симпозіуму, присвячену проблемним аспектам харчування дітей та підлітків в Україні, відкрив президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, професор Олег Шадрін — головний позаштатний спеціаліст МОЗ України з дитячої гастроентерології та нутриціології, заві­дувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Національної академії медичних наук (НАМН) України». Він висловив надію, що цей перший спільний захід двох асоціацій допоможе об’єднати зусилля дитячих та дорослих дієтологів задля вирішення актуальної проблеми забезпечення безперервності нагляду за харчуванням українських дітей та підлітків.

Сподівання колеги на продовження в майбутньому ефективної співпраці дитячих та дорослих нутриціологів розділив головний позаштатний дієтолог МОЗ України Олег Швець — директор Українського науково-дослідного інституту харчування, доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця (Київ), член Американської гастроентерологічної асоціації, наголосивши, що значення професійних асоціацій дедалі підвищується, найближчими роками вони будуть розширювати свої функції, в тому числі здійснювати післядипломну підготовку й атестацію спеціалістів відповідного профілю.

Також до присутніх на симпозіумі зі словами привітання від Асоціації педіатрів України та з побажанням плідної праці звернувся секретар асоціації, завідувач кафедри педіатрії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця професор Юрій Марушко.

Здобутки української нутриціології визнані світовим медичним співтовариством — це підтвердила своєю доповіддю професор кафедри педіатрії та неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького Олена Няньковська, представивши результати масштабної роботи, що завоювала престижну нагороду «за внесок у дослідження, які потрібні людству» на Всесвітній конференції «Педіатрична гастроентерологія, гепатологія, трансплантологія та нутриціологія: Дискусія та консенсус — нові можливості для досліджень» в Індії у 2016 р. Мультицентрове дослідження віт­чизняних науковців на основі обстеження 350 дітей віком від 9 міс до 3 років зі Львова, Києва та Харкова дозволило узагальнити дані про стан харчування, оцінити забезпеченість основними нутрієнтами та визначити поширеність порушень харчової поведінки серед українських дітей раннього віку. Встановлено, що їх сучасний харчовий раціон незбалансований, містить надлишок енергії і білків, недостатню кількість цинку, заліза, кальцію, йоду і фосфору, а також вітамінів A, D, E, B₁, B₆, B₁₂.

Зокрема, у 68% обстежених дітей виявили дефіцит споживання заліза, але латентний залізодефіцит, визначений за зниженням рівня феритину крові, виявлено у 47% дітей, анемію — у 5% обстежених. Спікер зауважила, що у дітей, які отримували в харчуванні молочні суміші, збагачені залізом, розвиток залізодефіциту відзначали достовірно рідше.

Понад 75% дітей мали перевищення в раціоні норми споживання білку, рекомендованої у країнах Західної Європи та США (13 г/добу), яке в середньому по Україні становило 53 г/добу, та калорійності їжі вище запропонованих ВООЗ 1000 ккал/добу, що може підвищувати ризик виникнення ожиріння у більш дорослому віці.

Розповідаючи про наслідки виявленого дефіциту мікро- та макроелементів, О. Няньковська зазначила, що зараз в Європі спостерігається тенденція до пов’язування дефіциту вітаміну D не лише з розвитком рахіту, але і з підвищенням ризику іншої, зокрема онкологічної патології, також рекомендується збагачувати раціон цим вітаміном з метою профілактики сезонних вірусних захворювань.

Доповідач висловила сподівання на те, що в майбутньому українські діти, подібно європейським малюкам, вживатимуть замість немодифікованого коров’ячого молока спеціальні дитячі молочні суміші до віку 3–4 роки, що допоможе підвищити рівень споживання важливих нутрієнтів (кальцію, заліза, йоду, вітамінів E, D і фолатів), досягнути оптимального рівня білка в раціоні.

Виступ викликав жвавий інтерес аудиторії, тому О. Няньковська відповіла на ряд запитань. Зокрема, вона уточнила, що представлене дослідження засноване на визначенні дефіциту споживання основних нутрієнтів, для цього батьки дітей зважували та фіксували у спеціальній анкеті всі продукти, що входили у щоденний раціон дітей, потім отримані дані були опрацьовані за допомогою спеціальної британської програми «дієт-план», а для визначення основних показників залізодефіциту також застосовано лабораторні методи.

Тему раціонального харчування українських дітей продовжив у своїй доповіді О. Швець. Він розповів про особливості споживання корисних харчових продуктів учнівською молоддю України, виявлені в ході масштабного національного дослідження, проведеного ГО «Український інститут соціальних досліджень імені Олександра Яременка» в рамках Міжнародного проекту «Здоров’я та поведінкові орієнтації учнівської молоді» (The Health Behaviour in School-aged Children — HBSC) під егідою ВООЗ та за технічної підтримки головного партнера — представництва ЮНІСЕФ в Україні, яке було започатковане ще в 1983 р. та спрямоване на збір один раз на 4 роки даних про здоров’я і благополуччя, соціальні умови та поведінку хлопчиків і дівчаток віком від 11 до 17 років, шляхом заповнення спеціального опитувальника. Основну увагу доповідач зосередив на аналізі отриманих в останню четверту хвилю дослідження суб’єктивних даних від 11 390 учнів шкіл та вищих навчальних закладів України І–ІІ рівня акредитації, представленому в розділі 2.3. «Здорове харчування — основа гармонійного розвитку молодого покоління» заключного звіту HBSC-2014:

• у значної частини 10- та 11-річних школярів встановлено низький рівень споживання м’яса та м’ясних продуктів;
• поширеним є високе споживання білого та чорного хліба, що має низьку харчову цінність та високий вміст кухонної солі;
• на високому рівні залишається споживання солодощів і зростає вживання солодких газованих напоїв та чіпсів, енергетичних напоїв;
• у раціоні харчування старшокласників з’являється більше солодощів, вони рідше їдять у родинному колі й частіше відві­дують «фаст-фуди»;
• велика частка школярів відмовляється від сніданку регулярно або час від часу.

Зокрема О. Швець відзначив негативну тенденцію до збільшення протягом навчання у школі загальної частки учнів, які пов­ністю відмовляються від сніданку: майже втричі зростає кількість дітей, що не снідають у будні (з 5,9% у 10-річних до 17,2% — у 17-річних), та більше ніж у 4 рази — у вихідні дні (із 3,2 % у наймолодших школярів до 12,8% — у найстарших), при цьому ніколи не снідають 12,5% 17-річних підлітків, що, згідно із сучасними дослідженнями, підвищує ризик набору надмірної маси тіла та розвитку ожиріння.

Одне з питань, яке українські дослідники додали до типової анкети, стосувалося спільного вживання їжі школярами разом з іншими членами родини — воно дозволило виявити негативну динаміку цього показника зі збільшенням віку підлітків: якщо у віці 10–11 років близько 65 % опитаних щоденно снідають та більше 70% вечеряють із батьками, то в найстарших вікових групах ця кількість зменшувалася майже вдвічі, а майже половина з них зізналися, що ніколи не снідають та не вечеряють із батьками або роблять це один раз на тиждень.

Занепокоєння викликають наведені спікером дані щодо споживання українськими школярами та студентами основних груп харчових продуктів: так, виявлено недостатнє споживання у всіх вікових групах таких корисних продуктів, як фрукти, овочі, цільні злаки, яйця. Щоденно молоко з низькою жирністю вживають не більше 25% дітей молодшого шкільного віку та менше 20% — у старшому віці, близько 40% школярів ніколи або майже ніколи його не споживають, незбиране молоко регулярно п’ють лише 13–15% підлітків різних вікових груп, лише 20% дітей сповіщають про щоденне споживання кисломолочних продуктів. Особливу увагу доповідач звернув на низький рівень споживання м’яса та м’ясопродуктів: «один раз на тиждень або ніколи» відповіли на цей пункт майже 10% дітей молодшого шкільного віку, що, на думку спікера, може бути пов’язано зі зростанням поширеності вегетаріанського способу харчування серед школярів. Досить неочікувані результати, які не збігаються з даними інших досліджень, отримані стосовно споживання школярами риби — понад 50% дітей повідомили про її регулярну наявність у щоденному раціоні.

Завершуючи виступ, О. Швець висловив надію, що на підставі проведеного дослідження будуть прийняті відповідні державні нормативно-правові акти, які допоможуть підвищити якість харчування українських школярів, а також проводитиметься робота в цьому напрямку з батьками та викладачами шкіл.

Чи потрібно вживати пробіотики, а якщо «так», то кому, коли, які та як довго? На ці запитання відповіла у своєму виступі доцент кафедри педіатрії № 1 ЛНМУ імені Данила Галицького Марта Яцула. Доповідач надала інформацію про надзвичайно актуальну для всіх присутніх подію — Міжнародний конгрес, присвячений ролі кишкової мікробіоти в підтриманні здоров’я людини, що проходив 11–12 березня 2017 р. у Парижі (Франція), на якому особливу увагу було приділено становленню мікробіоценозу новонародженої дитини як фактора, здатного значно впливати на здорове життя дорослої особи. Мікробіота у немовлят та дітей раннього віку, як пояснила М. Яцула, відрізняється від дорослих меншим розмаїттям мікрооргінізмів (близько 90% бактерій кишечнику становить біфідо­флора, серед якої домінує Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12), наявністю транзиторних штамів, більшою чутливістю до зовнішніх чинників, зокрема до санітарно-гігієнічних умов та дії антибіотиків, особливо в перші дні життя.

Доповідач наголосила, що пробіотичні препарати, які застосовують у дітей раннього віку, повинні включати штами, що входять до складу природної мікрофлори кишечнику, мають високу безпеку та доведену ефективність, наприклад — Bifidobacterium lactis, рекомендовану FDA для застосування у складі сумішей для дитячого харчування та з підтвердженою ефективністю при профілактиці антибіотикасоційованих діарей (ААД), функціональних захворюваннях кишечнику (зригування, коліки, запори, проноси), за наявності клінічних симптомів атопії.

Більш детально про матеріали цьогорічного Паризького конгресу «Gut microbiota for health» розповів президент Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, професор О. Шадрін, висвітлюючи у своїй доповіді питання ролі ферментованих молочних продуктів у формуванні здорового профілю дитини. Цей захід зібрав 420 учасників із 57 країн світу, в тому числі дієтологів із 30 країн, що, за словами спікера, свідчить про актуальність проблеми мікробіоти для багатьох галузей медицини у всьому світі. Серед обговорюваних на практичних семінарах тем були: запальні захворювання кишечнику, трансплантація фекальної мікробіоти, синдром подразненого кишечнику (СПК), взаємодія кишечнику та мозку, зокрема представлено цілий ряд робіт щодо вивчення ролі осі «кишкова мікробіота — головний мозок» у прогресуванні таких патологічних станів, як аутизм, депресія, тривожність тощо. Серед основних підсумків конгресу значилося:

• необхідність розроблення окремих клінічних настанов щодо застосування пробіотиків, заснованих на їх доведеній у ході багатьох клінічних випробувань ефективності в запобіганні ААД, алергічних захворювань, зменшення вираженості симптомів СПК у дорослих, при певних захворюваннях печінки;
• потреба в більш глибокому вивченні дріжджових культур та видів бактерій, їх кількості, що має терапевтичний/коригувальний ефект, належним чином модулює стан мікробіоти та впливає на організм;
• дієта — головний фактор формування мікробіоти.

Зауваживши, що однією з основних тез конгресу була унікальність мікробіому кожної людини, доповідач розповів про етапи та фактори, що впливають на його формування. Залежно від віку мікрофлора дитини змінюється під впливом багатьох чинників, серед етапів бактеріальної колонізації дуже важливим є період введення прикорму та перехід на «доросле» харчування (з 6 міс до 2–6 років), коли відбувається становлення імунітету. На ці процеси можна впливати за допомогою «дієтичних» інтервенцій, застосування пробіотиків, але визначальним чинником складу мікробіому є збалансоване харчування, саме тому особливу увагу спікер приділив його важливому компоненту — ферментованим (кисломолочним) молочним продуктам, що містять живі бактерії. З посиланням на доповідь О. Швеця оратор зазначив, що вміст цих продуктів у раціоні українських дітей недостатній, пославшись на дані опитування, проведеного серед першокласників Києва та Харкова, згідно з якими кисломолочні продукті регулярно вживають лише 20% дітей. Водночас, за даними інших, у тому числі зарубіжних досліджень, систематичне вживання ферментованих молочних продуктів асоціюється з нормальним індексом маси тіла (ІМТ), зниженням ризику серцево-судинних захворювань та цукрового діабету 2-го типу, сприяє регуляції моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ).

Надзвичайно важливу для всіх присутніх тему формування сучасних підходів до профілактично-лікувального харчування розглянув О. Швець. Доповідач наголосив, що відповідно до діючих наказів Міністерства охорони здоров’я України від 14.01.2013 р. № 16 «Про затвердження Методичних рекомендацій для лікарів загальної практики — сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування» та від 29.10.2013 р. № 931 «Про удосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні», скасовано застосування дієтичних столів за Певзнером, оскільки воно не відповідає принципам доказової медицини й засновано на системі заборон. Натомість введено нові підходи, які базуються на оцінці нутритивного статусу, звичного раціону харчування та клінічного стану пацієнта.

Рекомендовано призначення збалансованих за нутрієнтами, енергетично адекватних та доступних для розуміння пацієнтом персоніфікованих дієт із урахуванням безпеки їжі та збереження задоволення від її споживання. До основних видів дієт із найбільш вивченою ефективністю відносять: середземноморську, вегетаріанську, дієту із низьким вмістом жиру та дієту для контролю артеріальної гіпертензії. Оцінка харчового статусу базується на визначенні ІМТ, згідно з яким усі хворі поділяються на три групи — з гіпо-, нормо- і гіпертрофією, та відтворенні звичного раціону за останні 24 год або за 1 тиж. Відповідно до наказу № 931 моніторинг ефективності нутриціологічної підтримки також контро­люється за допомогою клініко-лабораторних методів обстеження, що включають:

• щоденне зважування та визначення ІМТ;
• проведення огляду пацієнта для виявлення ознак надмірного або дефіцитного вмісту нутрієнтів;
• оцінку енергетичного балансу, стану білкового, ліпідного, вуглеводного обмінів;
• оцінку стану вітамінного та мінерального обміну;
• дослідження рівня глюкози у крові з метою виявлення толерантності до вуглеводного навантаження та регуляції доз інсуліну;
• дослідження вмісту альбуміну в крові — 1 раз на тиждень;
• контроль вмісту тригліцеридів, холестерину та ліпопротеїнів у крові — 1 раз на тиждень.

На прикладі клінічного випадку пацієнтки віком 14 років з діагнозом «ожиріння І ст., нетоксичний зоб І ст.» О. Швець поділився деякими нюансами призначення дієти, розповівши, що більш практично рекомендувати пацієнту набір із продуктів, а не конкретне щоденне меню, потрібно намагатися впливати на негативні харчові звички, в тому числі спонукати хворого до зменшення швидкості споживання їжі, оскільки вона асоційована зі збільшенням маси тіла, але не слід обмежувати вживання рідини під час прийому їжі, що здатне прискорити втрату маси тіла. Доповідач зазначив, що для дорослих пацієнтів хорошим результатом вважається зменшення маси тіла на 10% впродовж року.

Відповідаючи після виступу на запитання колег, О. Швець зауважив, що бажано обмежувати вживання технологічно оброблених продуктів, червоного м’яса (вживати не більше 200 г/тиж), хліба — навіть цільнозернового (він містить багато кухонної солі), водночас знежирені кисломолочні продукти є корисними, але вони не мають містити доданого цукру.

Наступний блок доповідей стосувався проблем харчової алергії, що стало відображенням надзвичайної актуальності цієї проблеми для практичної педіатрії. Професор О. Шадрін розглянув питання відмінності харчової алергії від харчової непереносимості (ХН) та особливу увагу приділив ролі мікрофлори, зокрема спороутворювальним бактеріям, що самоелімінуються з кишечнику, в профілактиці ХН. Як зауважив спікер, поняття «харчова непереносимість» або, за більш сучасним визначенням, — «харчова гіперчутливість» є набагато ширшим за поняття «харчова алергія». ХН наявна у 45–80% населення, тоді як лабораторно підтверджену харчову алергію мають лише 1–2% дорослих і 3–5% дітей; ХН може бути спричинена не лише класичною аліментарною алергією, але і захворюваннями травного каналу, ензимопатіями та іншими факторами; вона може проявитися із першої «спроби» продукту, а реакція часто залежить від його кількості; симптоми зникають після дотримання елімінаційної дієти, тоді як харчова алергія часто залишається на все життя та може викликати тяжкі реакції, що загрожують життю.

Серед патології ШКТ, пов’язаної з класичною алергією, О. Шадрін особливо відзначив білок-індуковану ентеропатію як найпоширенішу серед дітей віком до 1 року, білок-індукований проктоколіт у дітей перших місяців життя та еозинофільне ураження ШКТ, яке останнім часом все частіше (до 40%) відзначають у структурі гастроентерологічної патології у дітей старшого віку.

Доповідач акцентував увагу на сучасних уявленнях про основ­ні харчові фактори ризику виникнення ХН. Перш за все, це коротколанцюгові вуглеводи FODMAPs (Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols), чутливість до яких індивідуальна та пов’язана з кількістю вжитих продуктів; фруктан як фактор розвитку симптомів непереносимості глютену без целіакії. Також професор охарактеризував поняття «синдром негерметичного кишечнику», пов’язане із дисбіозом підвищення проникності кишечнику для інтестинальних антигенів із відповідною реакцією імунних клітин.

Детальніше про алергію на пшеницю та непереносимість глютену без целіакії розповіла старший науковий співробітник ДУ «Інститут отоларингології імені А.І. Коломійченка НАМН України», президент ВГО «Українське суспільство целіакії», алерголог-дієтолог Ольга Наумова. Доповідач наголосила, що неприпустимо встановлювати діагноз харчової алергії або целіакії та призначати відповідну елімінаційну дієту, лише ґрунтуючись на результатах імунологічних реакцій із використанням цільних екстрактів, зокрема екстрактів пшениці. Частота істинної IgE-опосередкованої алергії на пшеницю, за даними ряду досліджень, як відзначила О. Наумова, не перевищує 0,5–0,9%, при цьому всі протеїни, що входять до складу пшениці, можуть стати причиною тяжких алергічних реакцій, серед яких — один із недавно описаних у підлітків та дорослих синдромів — розвиток анафілаксії, пов’язаної з фізичним навантаженням після вживання продуктів, що містять пшеницю. Діагностику алергії на пшеницю необхідно розпочинати зі скрупульозного збору анамнезу, золотим стандартом підтвердження алергії є провокаційний тест, наступний етап — прик-тести з екстрактами пшениці та визначення специфічних IgE до основних білків пшениці, з урахуванням можливості перехресних реакцій. Доповідач підкреслила, що при встановленні остаточного діагнозу необхідно, перш за все, орієнтуватися на компонентну діагностику з визначенням реакції на основні білкові антигени пшениці, серед яких в Україні на сьогодні доступні Tri a14 та Tri a19 (омега-5-гліадин — саме він визначає ризик розвитку анафілаксії після фізичного навантаження).

Також О. Наумова зазначила, що використання молекулярної діагностики харчової алергії дозволяє прогнозувати тяжкість алергічних реакцій, визначити істинний алерген та призначити обґрунтовану елімінаційну дієту.

Деякі аспекти раціонального застосування пробіотиків у дітей з позицій доказової медицини висвітлив у своїй доповіді професор Ю. Марушко. Він навів цікаві дані сучасних досліджень, що підтвердили можливість профілактики атопічного дерматиту за допомогою пробіотиків як при призначенні безпосередньо немовлятам, так і їх матерям протягом ІІІ триместра вагітності та в період годування грудьми. Велику увагу доповідач приділив обґрунтуванню доцільності застосування комбінацій пробіотиків для запобігання та лікування ААД, зокрема штамів Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus, ефективність яких підтверджена результатами Кокранівського огляду «Пробіотики для профілактики антибіотикасоційованої діареї» (2015), рекомендаціями робочої групи з пробіотиків і пребіотиків Комітету з харчування Європейського товариства дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів (ESPGHAN) (2016), іншими, в тому числі власними дослідженнями. Як підкреслив спікер, поєднання штамів пробіотиків, які самоелімінуються, з лактобактеріями та біфідобактеріями є ефективним та безпечним засобом профілактики та лікування цілого ряду захворювань у дітей, в тому числі атопічного дерматиту та ААД.

Підводячи підсумки, слід відзначити, що поєднання творчої невимушеної атмосфери, яка панувала на симпозіумі, з чітким дотриманням регламенту, дозволило присутнім за один день прослухати більше двох десятків змістовних виступів, які в подальшому будуть представлені на сторінках нашого видання. Також учасники конференції мали змогу ознайомитись зі стендовими доповідями, представленими авторами з Івано-Франківського та Буковинського державного медичного університету, а також НМУ імені О.О. Богомольця.

Вікторія Ніколаєнко,
фото Сергія Бека