Продовжуємо висвітлення Конференції.
Однією з найактуальніших стала доповідь професора, доктора медичних наук, головного наукового співробітника відділення захворювань органів дихання та респіраторних алергозів у дітей ДУ «ІПАГ НАМН України», головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія» Тетяни Уманець на тему «Нові підходи до лікування бронхіальної астми у дітей через призму реформування системи охорони здоров’я в України». На початку виступу науковець зауважила, що в Україні, згідно з аналізом останніх 10 років, знизилася захворюваність на бронхіальну астму майже на 17,5%, хоча у світі, навпаки, цей показник підвищився, що свідчить про гіподіагностику цієї патології в нашій країні. Доповідач нагадала присутнім, що в Україні лікарі користуються затвердженим наказом МОЗ № 868 Уніфікованим клінічним протоколом первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Проте міжнародні рекомендації щороку оновлюються. Окремо Т. Уманець наголосила, що в нових рекомендаціях GINA (Global Initiative for Asthma) 2017 р. зазначено щодо необхідності призначення глюкокортикостероїдів (ГКС) у коректних дозах у зв’язку з можливим їхнім впливом на зріст дитини при тривалому застосуванні, а також про те, що неконтрольованість перебігу бронхіальної астми, насамперед, також може впливати на цей показник внаслідок частого призначення системних форм ГКС, тому при веденні пацієнтів важливим є щорічне вимірювання зросту дитини.
Тож, яким має бути інгаляційний ГКС? Перш за все, цей препарат має забезпечувати швидкий протизапальний ефект, мати найменшу системну дію, бути якомога безпечнішим, дозволеним дітям раннього віку, зручним у застосуванні, мати велику доказову базу. Наступним доповідачем стала Леся Беш, професор Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Тема виступу — «Небулайзерна терапія в лікуванні бронхообструктивного синдрому у дітей». Актуальність теми підтверджена даними досліджень International Society for Augmentative and Alternative Communication ( ISAAC), які демонструють, що в Україні рецидивний синдром свистячого утрудненого дихання з подовженим видихом виявляють у близько 30% дитячого населення, а якщо говорити про ранній вік, то у майже половини дітей під час гострого бронхіту спостерігається клінічно виражена бронхообструкція. Попри це, на сьогодні не існує єдиних підходів до трактування цього синдрому в педіатрії, залишаються до кінця не розробленими критерії диференційної діагностики цілого ряду респіраторних захворювань, перебіг яких відбувається із синдромом бронхообструкції, дискутуються також терапевтичні проблеми. Велику увагу Л. Беш приділила питанням прихильності пацієнтів до лікування, розглянувши це питання через призму лікарських помилок і роботи над ними.
На продовження теми бронхообструкції з доповіддю «Помилки фармакотерапії під час проведення невідкладної допомоги та інтенсивної терапії у дітей із загостренням бронхіальної астми» виступила Олена Охотнікова, професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика МОЗ України. Професор доповіла, що симптоми бронхообструкції виникають у 40% усіх випадків захворювання на бронхіт, і дуже важливим є зняття набряку слизової оболонки бронхів, оскільки, незалежно від того, хронічним є бронхіт або гострим, потовщення підслизового шару і слизової оболонки бронхіального дерева на 1 мм приводить до звуження просвіту дихальних шляхів на 75%. Доповідач нагадала присутнім анатомічні та фізіологічні особливості дихальної системи у дітей, а також додаткові проблеми, спричинені цим. Помилками терапії, за словами О. Охотнікової, є застосування невідповідних дитячому віку препаратів, непризначення необхідних бронхолітичних і протизапальних препаратів, а також помилки на попередніх етапах надання невідкладної допомоги. Дуже важливим моментом є вірус-індуковані загострення бронхіальної астми, оскільки вірусна інфекція викликає посилення функції парасимпатичного відділу нервової системи і, відповідно, призводить до звуження просвіту бронхів, при якому сальбутамол є малоефективним, і препаратом вибору стає беродуал, про що необхідно пам’ятати практикуючим лікарям. Професор нагадала, що, як би це парадоксально не було, але часте застосування агоністів бета-2-адренорецепторів короткої дії, таких як сальбутамол, є фактором ризику розвитку загострення бронхіальної астми, і найважливіше, що надмірне використання цих препаратів може зумовити астмаспричинену смерть.
Наступним етапом Конференції став міжнародний симпозіум «Сучасні стандарти надання медичної допомоги дітям з харчовою алергією», який відкрила Оділія Рудзевічієне, керівник Центру дитячої пульмонології та алергології університетського дитячого шпиталю (м. Вільнюс, Литва). Професор наголосила на тому, що вже понад 10–15 років відзначається друга хвиля епідемії харчової алергії. Новітні епідеміологічні дані свідчать про те, що поширеність харчової алергії у дітей віком до 3 років становить 6–8%, у дорослих — до 5%, і вона постійно зростає.
При підозрі на харчову алергію дуже важливим є вивчення анамнезу у дрібних подробицях, огляд, діагностика in vivo та in vitro, провокаційний тест, призначення елімінаційної дієти. Найпопулярнішим в алергологічній діагностиці є прик-тест, але необхідно пам’ятати про препарати, які можуть впливати на його результати. Це системні антигістамінні препарати, які мають бути виключені за 5 днів до тесту, а також топічні ГКС, які наносяться на шкіру, не застосовуються за 1–3 тиж до процедури.
Наступною стала доповідь Алли Наконечної, професора, провідного консультанта, лікаря алерголога-імунолога Клініки алергології та імунології Королівського Шпиталю Університету Ліверпуля (Великобританія). Професор розкрила присутнім актуальну тему «Анафілаксія: оновлення сучасних стандартів діагностики та лікування». Вона нагадала, що анафілактичними є гострі, тяжкі, життєвонебезпечні, потенційно фатальні системні алергічні реакції, які мають різні механізми, клінічні прояви і відрізняються різними ступенями тяжкості. Трапляються вони раптово, негайно, після контакту з алергеном, і призводять до раптового вивільнення системних медіаторів із гладких клітин і базофілів. Відповідно до статистики, за словами А. Наконечної, головним тригером розвитку алергічних реакцій у дітей і підлітків є їжа, а у людей середнього і похилого віку це лікарські засоби та укуси комах. Професор зауважила, що існують основні принципи в діагностиці та лікуванні алергічних і анафілактичних реакцій. Це, перш за все, правильно зібраний анамнез, виявлення потенційно небезпечних контактів із тригерами, час між контактом і проявом симптомів, еволюція цих симптомів. А. Наконечна нагадала, що анафілаксія може бути як одно-, так і двофазною (остання у дітей становить до 20% випадків).
Окремо доповідач загострила увагу аудиторії на важливості точної диференційної діагностики. Актуальним і дуже гострим питанням стала анафілаксія у вагітних, яка має особливості перебігу та симптоматики, і, відповідно, підходу до лікування. Взагалі, ведення пацієнтів з анафілактичними реакціями має свої нюанси. Необхідно обов’язково рекомендувати пацієнтам при перших симптомах займати горизонтальне положення і лише потім починати введення адреналіну. Лікарям доповідач рекомендує при легких симптомах застосовувати пероральні антигістамінні препарати і вести спостереження хворого, а при прогресуванні симптомів потрібен, насамперед, контроль артеріального тиску і венозний доступ, тому що при зниженні тиску це може спричинити певні проблеми. Внутрішньом’язове введення адреналіну необхідно проводити лише в передньолатеральну поверхню стегна, причому, якщо не спостерігається зменшення вираженості симптоматики протягом 5–15 хв, адреналін потрібно ввести повторно в інше стегно. Професор зазначила, що саме адреналін є препаратом першого ряду вибору при анафілактичній реакції, його необхідно застосувати при прояві перших симптомів, не втрачаючи часу. Другою лінією медикаментозної допомоги має бути киснева терапія, призначення інгаляторного сальбутамолу і введення внутрішньом’язово гідрокортизону, антигістамінних препаратів. Також слід пам’ятати, що такі групи препаратів, як блокатори бета-адренорецепторів та інгібітори рецепторів ангіотензину, протидіють адреналіну, тому при його призначенні лікар повинен мати це на увазі й обов’язково доповісти про це пацієнту, а також повідомити сімейного лікаря з проханням змінити схему антигіпертензивної терапії.
На другому пленарному засіданні, присвяченому актуальним питанням дитячої пульмонології, під час якого присутні мали змогу заслухати доповідь Олександра Катілова, кандидата медичних наук, доцента Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, на тему «Синдром закладеності носа в практиці педіатра». Першим питанням, яке підняв доповідач, стало необґрунтоване видалення аденоїдів у дітей у зв’язку із симптомами ускладненого дихання, відкритого рота і нічного хропіння. Він зауважив, що гіпертрофія носоглоткових мигдалин може бути викликана багатьма чинниками, і таке оперативне втручання, як резекція, не завжди має сенс. О. Катілов виокремив основні причини виникнення хропіння при закладеності носа, а саме: збільшення розміру мигдалин, анатомічні дефекти обличчя, порушення тонусу відповідних м’язів у результаті неврологічної патології, як це буває, наприклад, у дітей із дитячим церебральним паралічем. Взагалі хропіння відзначають у 3–12% дітей, і лише 2% з них мають асоціацію з патологією, тобто в абсолютній більшості випадків хропіння у дітей є варіантом норми.
У наступній доповіді на тему «Нові підходи до діагностики та лікування бронхітів у дітей» Володимир Лапшин, професор, доктор медичних наук, заступник директора з науково-організаційної роботи ДУ «ІПАГ НАМН України», нагадав, що в патогенезі бронхіту, який найчастіше буває вірусної чи бактеріальної етіології, важливу роль відіграє порушення мукоциліарного транспорту, що насамперед пов’язане з надмірним утворенням чи підвищенням в’язкості бронхіального секрету і здебільшого клінічно проявляється кашлем. Доповідач зауважив, що згідно з міжнародними рекомендаціями при лікуванні дітей із бронхітом перевагу слід віддавати муколітичним препаратам, а також, що деякі рослинні препарати теж мають неабиякий позитивний ефект. Оскільки у 60–70% випадків мікробний спектр при бронхіті залишається невизначеним і, як свідчить практика, залежить від віку, існують спеціальні таблиці для виявлення потенційних збудників захворювання, згідно з якими лікар може призначати відповідну антибактеріальну терапію, яку, проте, у 90% випадків при простому бронхіті не проводять у зв’язку з вірусною етіологією захворювання, і адекватне застосування муколітичної терапії зумовлює повне одужання дитини.
Логічним продовженням Конференції став виступ доктора медичних наук, професора ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського НАМН України» Сергія Зайкова на тему «Сучасні підходи до ведення пацієнтів з гострим бронхітом», який із самого початку наголосив на тому, що, дійсно, у 90% хворих на гострий бронхіт патологія має вірусну етіологію, проте, на жаль, дуже часто такі пацієнти отримують антибактеріальні препарати. Важливим моментом доповіді професора з цього приводу став акцент на побічних діях антибіотиків і відсутності доказів ефективності застосування цих препаратів із профілактичною метою.
Наступною була доповідь доктора медичних наук, заслуженого лікаря України Інни Гогунської на тему «Нові можливості в лікуванні алергічного риніту». Обов’язковою умовою при виникненні підозри на алергічний риніт, за словами доповідача, є консультація лікаря-алерголога для своєчасного встановлення коректного діагнозу, початку специфічної імунотерапії, уникнення ускладнень і полівалентної сенсибілізації. Окремо І. Гогунська приділила увагу застосуванню антигістамінних препаратів у лікуванні алергічного риніту і зазначила, що Консенсусна група з питань антигістамінних препаратів, створена за підтримки Британського товариства алергології та клінічної імунології, виділила три критерії, які визначають оптимальний антигістамінний засіб. Це відсутність кардіотоксичності, медикаментозної взаємодії, а також впливу на центральну нервову систему.
Із дуже актуальною темою «Молекулярний марш алергії» і принципово новим матеріалом виступила Вікторія Гариб, професор відділення патофізіології та алергології відділу імунопатології медичного університету (Відень, Австрія). Доповідач зауважила, що є підтверджені дослідженнями дані, які демонструють, що діти з ранніми проявами харчової алергії та імуноглобулін Е-реактивністю віком 4 роки знаходяться в достовірній групі ризику виникнення харчової алергії в 16 років, тому з раннього віку лікарі вже мають змогу діагностувати й контролювати ці патологічні зміни. Факторами ризику розвитку харчової алергії є наявність алергічних реакцій у батьків, рання алергічна поліморбідність, а також реактивність імуноглобуліну Е. Молекулярна алергологія — відносно новий напрямок, але варто відзначити високу динаміку її розвитку, в тому числі в Україні, де в рамках міжнародної платформи вже існує Українська школа молекулярної алергології та імунології.
Наступним міжнародним доповідачем став Хав’єр Алковер, директор Інноваційної групи наукової лабораторії «Діатер» (Мадрид, Іспанія). Присутні мали змогу послухати його виступ на тему «Сублінгвальна імунотерапія: в центрі уваги аероалергени, Candida albicans та cуперантигени S. аureus». Доповідач спочатку акцентував увагу присутніх на важливості суворого контролю за виробництвом екстрактів алергенів для імунотерапії. Х. Алковер зазначив актуальну проблему розвитку деяких захворювань, спричинених Candida albicans, а також відзначив, що зараз триває розроблення цільної вакцини проти цього збудника. Вагомий акцент доповідач зробив на виявленому взаємозв’язку між проявами алергічного риніту і бронхіальної астми та S. аureus, і це означає, що лікування вакцинами ентеротоксинів цього збудника має підтверджену ефективність у даному випадку, а португальські вчені, за словами Х. Алковера, вважають його важливим навіть при лікуванні атопічного дерматиту.
Далі присутні мали змогу послухати доповідь завідувача кафедри пропедевтики дитячих хвороб ДУ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», професора, доктора медичних наук Світлани Ільченко. Темою виступу стали «Труднощі верифікації діагнозу інтерстиціальних захворювань легень у дітей: власний досвід з обговоренням клінічних випадків». На сьогодні реєструють поодинокі випадки зазначених патологій у дітей, але це пов’язано, передусім, із труднощами діагностики та верифікації діагнозу. Професор зазначила, що на першому місці щодо етіології — інфекційний фактор виникнення інтерстиціальних захворювань легень у дітей, далі — умови навколишнього середовища, різноманітні хімічні випари, це навіть стовідсотковий кисень, який у деяких випадках інгалюється пацієнтам у клініках, а також лікарські препарати, хронічний аспіраційний пневмоніт, бронхолегенева дисплазія тощо. У 27% захворювань етіологія залишається невиявленою. Патогенетично важливим є навіть не запалення, а саме ушкодження легеневої тканини, після якого вона має відновлюватись, але в деяких випадках іде порушення процесів репарації, розвиток патологічного фіброзу, і далі відбувається ремоделювання легеневих структур, а сам процес стає неконтрольованим.
Першими ознаками хвороби можуть стати задишка чи просто тахіпное, сухий кашель, рідше — мокротиння зі слизом, ціаноз, відставання у фізичному розвитку, ніжні крепітуючі «целофанові» хрипи під час вдиху і видиху. Дуже важливим моментом у діагностиці цього захворювання є правильний збір анамнезу, використання комп’ютерної томографії високої роздільної здатності через недостатність інформативності класичних рентгенологічних досліджень, серологічні та імунологічні методи, навіть генетичні дослідження, які в нашій країні, на жаль, важкодоступні. Професор визначила інші можливі методи, які можуть допомогти в діагностиці, й зазначила, що золотим стандартом верифікації захворювання є морфологічні дослідження біопсійного матеріалу легень, які теж є проблематичними, тому що в Україні, за словами доповідача, цю маніпуляцію не виконують.
Дуже важливою темою Конференції став «Погляд дерматолога на проблему діагностики та лікування атопічного дерматиту у дітей», яку доповіла професор НМАПО імені П.Л. Шупика Лідія Калюжна. Вона зазначила, що помилковою є асоціація атопічного дерматиту лише з дитячим віком. Згідно зі статистичними даними, захворюваність на цю патологію у дітей становить близько 20%, у дорослих — 10%. Також професор наголосила на важливості своєчасного встановлення правильного діагнозу, тому що в деяких випадках лікарі помилково сприймають інші, тяжчі, захворювання як прояви саме атопічного дерматиту і, відповідно, призначають некоректне, а іноді навіть протипоказане лікування. Окремим питанням доповіді стала важливість, за словами Л. Калюжної, зовнішньої місцевої терапії при дерматологічних захворюваннях, якій лікарі часом не надають необхідної уваги, а також застосування ГКС лише при суворій необхідності.
Останнім виступом першого дня Конференції стала доповідь доцента НМАПО ім. П.Л.Шупика Олени Шарикадзе на тему «Алергенспецифічна імунотерапія у дітей до 5 років з високим імунорегуляторним індексом як вторинна профілактика розвитку бронхіальної астми». Доповідач не оминула увагою той факт, що вже є відомою так звана антенатальна експозиція алергенів, які виявляють в пуповинній крові, амніотичній рідині та навіть у плаценті. Також є можливою рання постнатальна передача антигенів через грудне молоко. Достеменно відомий і той факт, що імуномодуляція може реалізовуватись у вигляді черезшкірної сенсибілізації, причому чим менший вік дитини, тим вищим буде ризик цього прояву. Результати різних досліджень вказують на важливість і ефективність алергенспецифічної терапії у дітей раннього віку, а також позитивний вплив на запобігання розвитку бронхіальної астми в майбутньому. Доповідач зауважила, що зокрема сублінгвальна імунотерапія демонструє хороші результати у дітей, вона добре переноситься і безпечна.
Продовження висвітлення матеріалів Конференції читайте на шпальтах нашого видання найближчим часом.
Олег Мартишин,
фото автора
