13 квітня 2017 р. в Українському кризовому медіа-центрі відбувся прес-брифінг на тему «Знеболення — це право кожного». На ньому доповідачі анонсували початок інформаційної кампанії покращення доступу до адекватного знеболення «Знімай рожеві окуляри». Першою доповідала менеджер програмної ініціативи «Громадське здоров’я» Міжнародного фонду «Відродження» Ксенія Шаповал. Вона пояснила суть проблематики надання знеболення в Україні. Радник коротко розповіла про останні 5 років співпраці з рядом правозахисних організацій з питань забезпечення прав тяжкохворих пацієнтів в Україні. Усі спостерігачі-правозахисники називають першою проблемою, з якою стикається паліативний пацієнт в Україні, — доступ до знеболення. На сьогодні всі правові інструменти для забезпечення тяжкохворих пацієнтів ефективними знеболювальними засобами містить діюча Постанова Кабінету Міністрів України від 13 травня 2013 р. № 333 «Про затвердження порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» та прийнятий на її виконання наказ Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 7 серпня 2015 р. № 494 «Про деякі питання придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я».
Але незважаючи на це, протягом 2016 р. пацієнти ще досі мали доводити своє право на отримання знеболювальної допомоги. Щорічно понад 600 тис. пацієнтів у нашій державі потребують паліативного знеболення, серед яких 17 тис. дітей. У різних областях України різний рівень забезпечення. Найчастіше це залежить не від МОЗ України, а від департаментів обласного і міського рівня та самих практикуючих лікарів. Бо коли є звернення пацієнта про ненадання знеболення, наркотичних анальгетиків, то керівники відомств охорони здоров’я відповідають, що все добре і такої проблеми в регіоні не існує. Доповідач закликала зняти «рожеві окуляри» і визнати наявність проблеми. Вона навела приклад, що у місті Дніпро з одинадцяти закладів первинної медико-санітарної допомоги лише один забезпечує своїх пацієнтів адекватним знеболенням. Лікарі цього центру мають чіткі уявлення про Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, затверджений наказом МОЗ України від 25 квітня 2012 р. № 311, про шкалу оцінки болю, про забезпечення права тяжкохворих на паліативне знеболення на пільгових підставах за рахунок місцевого бюджету і використовують правильні схеми знеболення відповідно до дії препарату. Але є випадок, коли пацієнт із хронічним больовим синдромом, аби довести дільничному лікареві право на пільгове знеболення, використав усі правові механізми. Для когорти хворих неонкологічного профілю отримати препарати найважче. На жаль, у місті Києві ситуація з наданням знеболення одна з найгірших в Україні. Чомусь саме тут лікарі все ще керуються застарілими практиками і нормами законодавства. Саме тут найчастіше спостерігається ситуація, коли рішення про призначення сильнодіючих знеболювальних препаратів виноситься на комісію, хоча діючими нормативними документами, за словами доповідача, жодної потреби у створенні цих комісій не передбачено. Так само у Києві намагаються уникати призначення ін’єкційної форми морфіну, навіть існує думка, що дозволеною є лише таблетована форма. Якраз у Києві пацієнти, які мають право на сильнодіючу форму знеболювальних, можуть зрештою їх не отримати і будуть вимушені купувати ліки за власний рахунок. До речі, вартість препаратів цієї групи в областях України, за словами Олександри Брацюнь, суттєво відрізняється, хоча питання мало би бути врегульоване на державному рівні.
Другий доповідач — директор громадської організації «Інститут правових досліджень та стратегій» Андрій Роханський поділився своїми спостереженнями стосовно цього питання. Він зауважив, що якщо спитати будь-якого сімейного лікаря, чи всі ваші пацієнти забезпечені знеболенням, то всі вони відповідатимуть — так, звісно, у нас всі отримують лікування в необхідному обсязі. Звичайно, що ця сама інформація передається в департаменти охорони здоров’я будь-якого рівня, і створюється рожева, благосна атмосфера, яка усуває проблему з поля зору громадськості. Громадські організації можуть звернутися не лише до головного лікаря клініки, але й до пацієнтів онкодиспансеру, активно відвідувати родини, переконатися на власні очі, що ж в дійсності відбувається? В Україні існує багато пацієнтів із онкологічним захворюванням ІV стадії, які до того ж стоять на онкообліку, але районна поліклініка навіть не здогадується про їх існування. Ці люди лікуються, страждають і помирають наодинці з проблемою, навіть не звертаючись до поліклініки, бо вважають: якщо лікарі не можуть забезпечити медичний патронаж, то звичайно ж і не в змозі надати знеболення. Родина хворого вирішує питання самотужки. Наприкінці 2016 р. громадські організації проводили моніторинг стану медичної допомоги і доступу до медичних препаратів безпосередньо на дому у хворих, в обхід медичних закладів. У межах невеликого соціологічного дослідження (близько 100 осіб) охоплено 11 областей України. Яка ж його ціль? За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, навіть пацієнтам із онкологічним захворюванням ІV стадії можна майже повністю нівелювати больові симптоми за допомогою ефективного знеболення. У цьому дослідженні від 5 до 14% опитаних констатують, що вони досягли умовного стану життя без болю. Ситуацій, коли взагалі нічого не призначали, було 1–2 серед усіх опитаних, але вони все ж свідчать про невиконання обов’язків медичними працівниками. Препарати потрібно призначати відповідно до клінічних інструкцій, настанов і протоколів, чинних в Україні, але лікарі дуже часто їх не дотримуються, на свій розсуд змінюючи дозування, періодичність використання або застосовують препарати, стосовно яких немає прямих медичних показань, з метою знеболення. Складається враження, що лікарі, які отримали освіту у 80-х роках ХХ ст., діють за принципом «як би чого не вийшло», пропонують призначати знеболення якомога пізніше від моменту появи його реальної потреби. Вирішенням цього та інших питань паліативної допомоги має стати реформа всієї системи охорони здоров’я, коли сімейний лікар буде заінтересований у наданні такої допомоги. Постійне нагадування посадовцям, регіональним департаментам охорони здоров’я і медичній спільноті про необхідність вирішення питань доступу до паліативної допомоги А. Роханський вважає завданням свої громадської структури.
Ще один вектор погляду на проблему запропонувала третій доповідач брифінгу, радник в.о. міністра охорони здоров’я України з паліативної допомоги О. Брацюнь. За її словами, в Україні багато хворих онко- та неонкологічного профілю, які потерпають від хронічного болю і не отримують достатньої допомоги. Лікарі незадовільно супроводжують пацієнтів у такому стані, не розуміючи, що біль необхідно зводити до повної відсутності. Страх у лікарів, які відмовляють пацієнтам у правильному лікуванні у разі наявності болю, є головним мотивом, який виявили за допомогою зв’язків із громадськістю та аналізу скарг в МОЗ України. Страх чи спосіб мислення на свій лад призводить до того, що лікар, побоюючись втратити робоче місце або отримати несхвальну оцінку керівництва, теж не виконує своїх обов’язків щодо призначення знеболення. 86% управлінців галузі надання медичної допомоги первинної ланки послуговуються старими методиками, які не дозволяли пацієнтам отримувати допомогу своєчасно і в повному обсязі. Цьому також сприяв контроль з боку правоохоронних органів. Але завдяки Закону України від 3 листопада 2016 р. № 1728-VIII заклади охорони здоров’я на сьогодні, за словами доповідача, не потерпають від жодних перевірок. Відмова від праці за новими стандартами незрозуміла. Відповідні нормативні акти врегулювали цю сферу як на первинному, так і на вторинному рівні. МОЗ України продовжує вдосконалення законодавства, за допомогою якого можна покращити ситуацію. Наразі на громадському обговоренні знаходиться протокол про лікування при хронічному болю у дітей — невизнаної проблеми, яку необхідно розкрити і рухатися вперед. Вдосконалення зазнає і Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі. Дієвим інструментом залишається реагування на скарги пацієнтів щодо неможливості отримання адекватного лікування. МОЗ України покладається на регіональні департаменти охорони здоров’я, які доносять нову нормативну базу до підопічних.
Кампанія «Зніми рожеві окуляри» має привернути увагу широкого кола громадськості. Доповідачі звернулися до лікарів і управлінців із закликом дійсно знімати «рожеві окуляри» нереальності й дивитись правді у вічі, бо власне з цього починається вирішення проблеми. Кожна людина в Україні має право на знеболення, на лікування, на гідне ставлення і може допомогти «зняти рожеві окуляри» лікарям і тим, хто ними керує. Лікарі зрештою мають отримати від цього власну вигоду. Хворі та члени їх родин можуть діяти за створеним алгоритмом, доступним на сайті фонду «Відродження», або сторінки Facebook «Паліативна допомога», фонду «Соборність», Інституту правових досліджень і стратегій.
У рамках інформаційної кампанії заплановано ряд заходів і презентацій; створено відеоролики, інформаційні плакати для закладів первинної ланки медичної допомоги трьох типів: про права пацієнтів, зразок виписування знеболювальних для сімейного лікаря, що таке паліативна допомога і хто її потребує.
Олександр Гузій,
фото надані Українським кризовим медіа-центром
