Інфекційні захворювання у дітей: антибіотикотерапія, лікування  респіраторних інфекцій та гельмінтозів | Український Медичний Часопис

В одній із доповідей, представлених на конференції, професор Сергій Крамарьов відзначив важливість вибору раціональної антибіотикотерапії при респіраторних захворюваннях, які, за даними статистиків США, входять у десятку основних причин смерті людей будь-якого віку. Він поінформував слухачів про те, що в нашій країні у 2015 р. офіційно зареєстровано 143 летальних випадки від пневмонії у дітей — це в 2 рази більше, ніж у 2014 р. Вірусно-бактеріальну асоціацію при інфекційній респіраторній патології у дітей раннього віку відзначали набагато частіше, ніж у дорослих, а у 20% випадків основним чинником інфекції були бактерії, серед яких переважали: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Chlamydophilla, Mycoplasma, Kl. Pneumonia.

Доповідач навів дані дослідження, присвяченого експертизі причин майже 400 летальних випадків у дітей при бактеріальних інфекціях: з’ясувалося, що у 68% з них до смерті дитини привело нераціональне застосування антибіотиків, у тому числі — несвоєчасна заміна антибіотика, неврахування чутливості мікрофлори, пізній початок антибактеріальної терапії, невідповідність клінічним рекомендаціям та неадекватність дозування.

За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), зазначив спікер, 97% населення хоча б раз у житті самостійно призначають собі антибіотики, що призводить до розвитку стійкості збудників до резервних антибактеріальних препаратів. У квітні 2016 р. Генеральний директор ВООЗ доктор Маргарет Чен звернулась до держав — членів ООН з попередженням про глобальну загрозу для здоров’я людства, пов’язану з ростом стійкості до протимікробних препаратів. Зважаючи на те що за останні 20 років у світі не створено жодного нового антибіотика та дедалі скорочується розрив між часом виходу антибіотика на фармацевтичний ринок і появою резистентності до нього, зрозумілим є занепокоєння про можливість повернення людства в доантибіотикову еру внаслідок швидких темпів прогресування антибіотикорезистентності.

Професор С. Крамарьов навів дані, згідно з якими середній рівень резистентності пневмококів до антибіотиків в Європі у 2011 р. становив 14%, а в США в 2010 р. був на рівні 45%. Оратор відзначив, що нашій країні, де пневмококову етіологію мають 60% респіраторних захворювань, проблема резистентності, на жаль, залишається маловивченою, але, як продемонстрували дослідження професора Ю. Фещенко та професора Л. Чернишової, пневмокок все ще зберігає достатньо високу чутливість до амоксициліну клавуланату — резистентність не перевищує 10%. Американські рекомендації щодо лікування у разі пневмонії у дітей (у зв’язку з виявленою у країні низькою чутливістю збудників) передбачають підвищення вдвічі дози амоксициліну при тяжкому перебігу захворювання — до 80–90 мг/кг/добу. Як зауважив доповідач, в Україні поки що немає підстав для широкого застосування амоксициліну у високих дозах і форм амоксициліну клавуланату з високим вмістом амоксициліну. Рекомендовано призначати ці препарати з розрахунку 40–50 мг/кг/добу.

Спікер із посиланням на рекомендації Британського торакального товариства приділив увагу раціональній антибіотикотерапії при респіраторних інфекціях бактеріальної етіології, зупинившись на перевагах окремих препаратів першої ліній, що містять амоксицилін, амоксициліну клавуланат і азитроміцину моногідрат:

амоксицилін рекомендується як препарат першого вибору для перорального застосування у всіх дітей;
макроліди можуть бути додані в будь-якому віці за відсутності відповіді на препарат першої лінії емпіричної терапії;
макроліди слід використовувати як препарат першого вибору у разі підозри на атиповий збудник (мікоплазма, хламідія);
у разі вірусно-бактеріальних асоціацій препаратом вибору є амоксициліну клавуланат.

У другій доповіді професор С. Крамарьов підняв питання застосування методів доказової медицини для вибору методів контролю кашлю залежно від його етіології, тривалості, стану мокротиння. Обговорюючи питання причин кашлю, він навів рекомендації Канадської колегії сімейних лікарів, згідно з якими у 59% випадків гострий кашель є наслідком звичайної застуди (cold-flu — в англомовній літературі), 9% кашлю пов’язані з бронхітом, бронхіолітом та бронхіальною астмою, 8% — із грипом, 5% — з пневмонією, а також надав етіологічну класифікацію хронічного кашлю:

поствірусний кашель — починається з вірусної інфекції та триває понад 3 тиж;
специфічний кашель — кашель, при якому вдається чітко ідентифікувати причину (туберкульоз, бронхіальна астма тощо);
неспецифічний ізольований кашель — постійний сухий кашель у пацієнтів, у яких відсутні інші симптоми ураження респіраторної системи (ізольований кашель), без ознак хронічної хвороби легень і за умови відсутності патологічних змін на рентгенограмі органів грудної клітки;
психогенний кашель включає кашель-звичку та сигнальний подразнювальний кашель:

− кашель-звичка характерний для періоду одужання, пов’язаний зі звичкою дитини кашляти, що виникла впродовж хвороби, проходить через декілька тижнів;

− сигнальний кашель — характерний для дітей, які проявляють байдужість до того, що вони порушують громадський спокій своїм кашлем, пов’язаний із тим, що дитина, не усвідомлюючи того, намагається привернути до себе увагу оточуючих; кашель припиняється уві сні або коли дитина зосереджується на чомусь.

D_Infektsii_3_01

Висвітлюючи питання доказової медицини, доповідач поінформував колег, що пошук у Кокранівській базі не виявив робіт із високим рівнем доказовості, які б свідчили на користь або проти ефективності безрецептурних лікарських засобів, у тому числі муколітиків, при гострому кашлі, але існують окремі дослідження, які доводять доцільність застосування цих препаратів при симптоматичному кашлі та порушенні реології мокротиння, а також у разі, якщо їх призначення сприяє зменшенню дискомфорту від нападів кашлю та нормалізації сну. Спікер навів рекомендації, засновані на узагальнених даних закордонних настанов та Кокранівських оглядів, в яких наголошується на недоцільності застосування медикаментозної терапії при нетяжкому кашлі та пропонуються такі заходи:

дитині слід знаходитися у комфортних умовах (20–22 °С при достатньо вологому повітрі);
в оточенні дитини не має бути подразнювальних різких запахів, тютюнового диму тощо;
можливий зігріваючий компрес на грудну клітку, після якого дитину слід тепло одягти;
дієта має включати рідкі каші, картопляне пюре, необхідно виключити прянощі;
вживання підвищеної кількості теплої рідини (чай, морси, негазовані лужні мінеральні води тощо);
гречаний мед за ефективністю перевищує плацебо для зниження частоти кашлю, зменшення вираженості нав’язливого кашлю та покращення сну у дітей (мед не слід застосовувати у дітей віком до 1 року у зв’язку з ризиком ботулізму).

Зазначивши, що серед муколітиків, які рекомендують у деяких випадках призначати при кашлі, в «Компендиуме — лекарственные препараты» налічується понад 20 торгових назв амброксолу. Доповідач навів дані про механізми позитивної дії цього препарату, серед яких, окрім здатності зменшувати в’язкість та полегшувати виведення мокротиння, особливо відзначив протизапальні, антиоксидантні властивості, здатність захищати легені шляхом стимуляції синтезу легеневого сурфактанту, сприяти проникненню протизапальних препаратів у вогнище запалення, знижувати гіперреактивність бронхів, місцевоанестезувальний ефект. Як наголосив професор С. Крамарьов, сучасні рекомендації лікування при пневмонії передбачають призначення лише двох основних препаратів — адекватного антибіотика та ефективного муколітика, у ролі якого, за даними ряду клінічних досліджень, доцільно застосовувати амброксол, використовуючи різноманітні форми препарату, що дає змогу підвищити прихильність пацієнтів до лікування.

Завідувач кафедри медичної паразитології та тропічних хвороб Харківської медичної академії післядипломної освіти, професор Катерина Бодня на початку доповіді зауважила, що 5,4 млрд (80%) людей у світі, за статистикою ВООЗ, страждають на паразитарні захворювання, в Європі кожний третій уражений гельмінтами. В Україні поширеність гельмінтозів серед дитячого населення продовжує зростати, при цьому рідко відзначають моноінвазії, частіше у дитини виявляють декілька видів глистів, але статистичні дані свідчать про зниження захворюваності. За даними статистики, знижується поширеність ентеробіозу, який становить 50,9% випадків усіх гельмінтозів, і частіше (у 90%) хворіють учні навчальних закладів, спостерігається зростання кількості випадків аскаридозу, амебіазу, а також інвазій, які раніше не були характерними для нашої країни — бластоцистозу, анкілостомідозу, трихоцефальозу, у 80 разів підвищилася захворюваність на токсокароз. Доповідач надала змістовну інформацію про можливі механізми розвитку функціональних порушень у системі травлення та імунітету при паразитарних інвазіях дітей, серед яких:

Травматизація слизової оболонки кишечнику, жовчних проток, порушення їх структури, в тому числі пошкодження щіткової облямівки.
Запалення слизової оболонки кишечнику з формуванням інфільтратів, що містять гладкі клітини, еозинофіли, нейтрофіли.
Виділення медіаторів запалення — інтерлейкіну-3, лейкотрієнів С4, D4, тромбоксанів.
Вивільнення протеолітичних ферментів, вазоактивних кишкових пептидів.
Розвиток протекторної відповіді з підвищенням рівня Ig E-антитіл, еозинофілів, гладких клітин.
Вироблення аутоалергенів, розвиток процесів аутоагресії.
Зниження секреції IgA.
Зміна мікробного пейзажу в кишечнику.
Зниження рівня ферментів: лактази, мальтази, ентерокінази, лужної фосфатази.
Порушення всмоктування вуглеводів, жирів, вітамінів тощо.
Розвиток моторно-евакуаторних порушень у біліарній системі та кишечнику, формування стійкої дискінезії.
Закріплення патологічних вісцеро-вісцеральних і вісцеро-кутанних зв’язків.

Професор К. Бодня надала слухачам цікаву та маловідому інформацію про особливості паразитарних інвазій, зокрема розповіла про зв’язок між масивністю ураження населення у вогнищі гельмінтозу і частотою тяжких ускладнень хвороби. Оратор навела приклад частого виникнення так званого хірургічного ентеробіозу в місцях, де ентеробіоз є поширеним, коли масивне накопичення гостриків у кишечнику призводить до розвитку апендициту та інших хірургічних ускладнень. Виникнення на тлі гельмінтної інвазії хірургічної патології кишечнику може також спричиняти зменшення кількості паразитуючих аскарид, які починають активно мігрувати по кишечнику в пошуках статевого партнера.

Особливу увагу доповідач приділила проблемі токсокарозу, відзначивши, що наші міста вкрай забруднені екскрементами собак, 30–60% яких містять яйця собачих аскарид — токсокар. Ці гельмінти здатні чинити імуносупресивну дію, викликати тяжкі алергічні реакції, призводити до зниження ефективності вакцинації проти дитячих інфекцій. Личинки мігрують в організмі людини й можуть викликати пневмонію, алергічні прояви, м’язовий біль, астму, збільшення печінки, а іноді ураження нервової системи.

Безумовно, вражаючою для слухачів стала інформація (яскраво проілюстрована на фото власних спостережень) про випадки в Україні зоонозів, в тому числі анкілостомідозу, особливо — фото поширених уражень шкіри личинковими стадіями анкілостом.

Як наголосила доповідач, дуже важливим є прийняття Всесвітньою асамблеєю охорони здоров’я резолюції, яка визначила за глобальну мету звільнення дітей шкільного віку від інвазій геогельмінтами шляхом широкого охоплення дегельмінтизацією. Експерти ВООЗ вважають, що відсутність антигельмінтних препаратів створює загрозу для здоров’я населення, та рекомендують двічі на рік проводити профілактичний прийом альбендазолу, який діє на всі стадії дорослих паразитів та на стадії яйця гельмінта. Висока терапевтична активність альбендазолу зумовлена тим, що він має найвищу серед антигельмінтних препаратів біодоступність — до 30%, а також характеризується широким спектром дії, високою ефективністю навіть при однократному прийомі, безпекою та хорошою переносимістю.

Спікер рекомендувала розраховувати дозу альбендазолу для дітей з урахуванням маси тіла (10 мг/кг/добу) та застосовувати препарат 3 дні поспіль, доповнюючи прийом курсами пробіотиків та пребіотиків для відновлення мікробіоценозу, ентеросорбентів для виведення токсичних продуктів розпаду гельмінтів, що розпочинають за 3–5 днів до початку протигельмінтної терапії, продовжують 3 дні під час і 3 дні після основного лікування.

У наступній доповіді, що завершувала першу частину конференції, завідувач кафедри педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинського державного медичного університету, професор Олена Колоскова розглянула питання оптимізації терапевтичної тактики при гострому тонзилофарингіті (ГТФ) у дітей. Вона пояснила доцільність використання терміну «гострий тонзилофарингіт» анатомічною та гістологічною спорідненістю структур задньої стінки глотки та мигдаликів і зазначила, що, за даними літератури, з приводу ГТФ до педіатрів щорічно звертаються 7 млн дітей, у лікарів загальної практики ГТФ становлять близько 30% звернень, безсимптомне носійство стрептококу сягає 6–40%. Хоча відомо, що начастішою причиною ГТФ є вірусна інфекція, частота призначення антибіотиків у педіатрії в 2016 р. досягала майже 80%, в той час як бета-гемолітичний стрептокок групи А (БГСА) виділяли у 4 рази рідше — у 17% цих хворих.

Доповідач підкреслила, що застосування виключно клінічних критеріїв часто призводить до помилок у діагностиці та призначення неадекватної терапії при ГТФ. Так, на рішення лікаря щодо антибіотикотерапії часто впливають клінічні візуальні дані прямої фарингоскопії, які не завжди відображають етіологію інфекційного процесу, при цьому наявність лише катаральних явищ розцінюють як вірусний фарингіт, а при появі нальотів на мигдаликах частіше підозрюють бактеріальну етіологію процесу. Накопичилося багато свідчень, які підтверджують низьку чутливість і специфічність шкали МакАйзека, особливо при визначенні БГСА-інфекції у дітей віком 5–15 років. Спікер зауважила, що використання шкали доцільно лише у дітей віком молодше 5 років, які мають низький ризик цієї інфекції (але дані бажано підтверджувати бактеріологічними методами), а також зупинилася на проблемах використання традиційних лабораторних методів діагностики БГСА:

бактеріологічне дослідження мазків із глотки не дозволяє відрізнити гостру інфекцію від носійства;
бактеріологічні тести слабочутливі, тому мають обмежену цінність;
отримання результатів (через 24–48 год) не дозволяє вирішити питання про стартове призначення антибіотиків;
бактеріологічний тест має відносно високу вартість;
титр антистрептолізину-O (AСЛO) може допомогти визначити, чи був пацієнт в анамнезі інфікований стрептококом, може бути корисним для пацієнтів із рецидивуючим і ускладненим перебігом захворювання.

Професор О. Колоскова поділилася зі слухачами досвідом використання експрес-тестів або стрепто-тестів другого покоління, які дозволяють швидко, за 15–20 хв підтвердити (але не виключити) наявність БГСА. Відзначивши їх високу достовірність і специфічність, вона зауважила, що в зарубіжних дослідженнях у 24% дітей віком до 3 років виявлено хибнонегативні результати тестів, а у 10% дітей шкільного віку — хибнопозитивні.

Спікер розповіла слухачам про стандартизовані підходи до лікування ГТФ, запропоновані ще у 2012 р.: за наявності клінічних та епідеміологічних даних, що свідчать на користь БГСА-інфекції, доцільно провести експрес-тест або культуральне бактеріологічне дослідження, при позитивному результаті — розпочати антибактеріальну терапію, при негативному результаті експрес-тесту — призначити бактеріологічне дослідження, при повторному негативному результаті така дитина не потребує лікування антибіотиками.

Нагадавши аудиторії можливі локальні та системні ускладнення ГТФ та віддалені наслідки БГСА-інфекції, серед яких: гостра ревматична лихоманка (через 2–3 тиж після купірування симптомів), постстрептококовий гломерулонефрит (зазвичай на 8–10-й день після початку захворювання), синдром стрептококового токсичного шоку (зазвичай на 8–10-й день від початку захворювання), постстрептококовий реактивний артрит — синдром PANDAS (педіатричний автоімунний психоневрологічний синдром, асоційований із БГСА), професор О. Колоскова детальніше розглянула питання комплексної терапії при нестрептококових ГТФ, яка включає:

усунення етіологічного фактора;
купірування запалення та болю;
відновлення захисної функції мигдаликів.

Спікер продемонструвала слухачам результати власних досліджень ефективності та безпеки застосування при цій патології комбінації препарату екстракту пеларгонії та одного з тих гомеопатичних препаратів, що добре зарекомендували себе при лікуванні ЛОР-інфекцій у дітей, представила дані про механізми позитивної дії цих препаратів та навела результати робіт зарубіжних і вітчизняних учених, які підтверджують доцільність застосування подібної комбінації при ГТФ не-БГСА-етіології.

Продовження висвітлення конференції «Інфекційні захворювання у дітей. Сучасний погляд на діагностику, лікування та профілактику».

Вікторія Ніколаєнко,
фото Сергія Бека