Ми вже мали за честь інформувати наших читачів щодо подібних заходів у публікації «Реформа первинної медичної допомоги: обіцянки і документи».
Розпочинаючи захід, П. Ковтонюк повідомив про зміни, які відбулися у реформуванні охорони здоров’я останнім часом. Він зазначив, що 2 квітня 2017 р. виповнилося рівно 7 міс, як він працює у Міністерстві охорони здоров’я (МОЗ) України. За цей період, за словами П. Ковтонюка, підготовлено план реформування охорони здоров’я, який у вигляді Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я затверджено розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30.11.2016 р. Також відбувся старт проекту «Доступні ліки», з 1 липня 2017 р. планується запуск нового механізму фінансування медичної допомоги на первинній ланці, також розпочато роботу зі стаціонарним сегментом надання медичної допомоги шляхом створення госпітальних округів.
Та однією з найважливіших інституційних речей, яка зроблена МОЗ України за цей період, заступник міністра охорони здоров’я України вважає підготовлений пакет проектів законів, який зробить реформу незворотною і зафіксує той факт, що країна переходить на нову модель охорони здоров’я. Цей пакет проектів законів, за словами П. Ковтонюка, пройшов обговорення із громадськістю, з міжнародними партнерами, з різними групами, пройшов усі заінтересовані міністерства (затверджений Кабінетом Міністрів України 5 квітня 2017 р. — Прим. ред.) готовий бути офіційно зареєстрований у Верховній Раді України.
Далі доповідач більш детально зупинився на цьому пакеті проектів законів. Центральним документом у цьому пакеті є проект Закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». Мета реформи — перейти на таку модель медицини, де держава надає своїм громадянам чітко визначені гарантії щодо медичних послуг та лікарських засобів і водночас виконує свої гарантії повністю. Це відрізняється від нинішньої реальності в Україні, коли нібито усі мають якісь гарантії, але не відчувають їх у повсякденному житті (див. публікацію «Реформа охорони здоров’я: хто за що платитиме?» — Прим. ред.). Цей законопроект впроваджує чотири головні речі:
1. Державний гарантований пакет медичних послуг та ліків. Такого поняття раніше не було, раніше була обіцянка держави про безкоштовну медичну допомогу. Вона була загальна, не конкретна і практично не реалізовувалася. При введені Державного гарантованого пакета всі знатимуть, що у цій країні вони мають право отримати безкоштовно, і вимагати отримання цих послуг і лікарських засобів.
2. Персоналізовані виплати. Ті кошти, які держава має на охорону здоров’я, які усі громадяни як платники податків вже надали державі для забезпечення себе відповідними медичними послугами та відшкодування вартості лікарських засобів, мають використовуватися персоналізовано. Тобто іти за кожною людиною, за кожною послугою за чітко визначеним тарифом оплати.
3. Власне тарифи. У кожної медичної послуги буде своє грошове вираження, і держава робитиме цю проплату. Це не означає, однак, що усе, що попросить лікар або медичний заклад, буде оплачено державою. Тому йдеться не про ціну, а саме про тариф. Держава сама на основі дуже детальних досліджень і міжнародних медичних протоколів встановлюватиме єдині по всій країні тарифи на медичні послуги. І не буде такої ситуації, коли в одній лікарні послуга коштує стільки-то, а в іншій проситимуть більше. Тарифи будуть єдиними по всій країні.
4. Медичні стандарти. Щоби це зробити, необхідні медичні стандарти. Тобто, якщо держава переходить на замовлення і закупівлю медичної послуги, необхідно, щоб ця послуга була стандартизована. І для цього в пакеті законів є визнання, прийняття Україною в односторонньому порядку міжнародних медичних протоколів лікування і діагностики. Це дасть змогу розуміти, на що саме витрачаються гроші платників податків, а на що вони витрачені не будуть.
Державний гарантований пакет медичних послуг — це документ, який приймається щороку в рамках бюджетного процесу до 15 вересня Кабінетом Міністрів України. Він містить перелік медичних послуг, що складається з трьох умовних списків.
Червоний список — це перелік медичних послуг і заходів, які держава покривати не буде взагалі. До нього увійдуть такі послуги, як естетична медицина, ліки, які не мають доказової ефективності.
Зелений список — це медичні послуги, які обов’язково, за будь-яких умов і завжди покриваються державою через систему «національного медичного страхування», і за які пацієнт ніколи не повинен платити. Перш за все — це екстрена медична допомога. Якщо людині стало погано і це загрожує її життю — про гроші думати не треба, і Державний бюджет повинен бути пріоритезований у цьому напрямку. Друге — це первинна медична допомога. Люди повинні почати звертатися до своїх сімейних лікарів і перестати звертатися одразу у стаціонари або задавнювати свої хвороби і потрапляти з високими стадіями розвитку захворювань до закладів високоспеціалізованої медичної допомоги. В Україні має з’явитися культура мати свого лікаря, і держава фінансово стимулюватиме цю культуру тим, що пацієнт ніколи не має платити за первинний рівень медичної допомоги із власної кишені. І третє — це паліативна медична допомога. Щоб кожна людина могла гідно завершити своє життя — це питання моралі й етики.
Синій список — це ті послуги і лікарські засоби, які є плановими, коли немає загрози життю людей, за які буде як тариф покриття державою, так і тариф співоплати громадянином. Тобто вводиться нове поняття — співоплата громадянином. Тарифи співоплати також приймаються щороку до 15 вересня, усі їх знають, і вони не є ні для кого сюрпризом.
Таким чином, за рівнями медичної допомоги всі будуть чітко знати, де працюють які правила, і це, за словами П. Ковтонюка, є найголовнішим у Державному гарантованому пакеті медичних послуг.
Щодо співоплат є декілька способів, як зробити їх меншими.
1. Звертатися вчасно до свого лікаря первинної ланки і виконувати його призначення. Таким чином зменшиться необхідність у послугах спеціалістів і стаціонарів, де діє принцип співоплати.
2. Добровільне медичне страхування. Ринок цих послуг має стати набагато більшим і пропонувати людям більш вигідні ціни. Здешевлення вартості страхових полісів у разі запуску нової системи фінансування охорони здоров’я підтверджують і представники приватних страхових компаній.
3. Адресна соціальна допомога для тих, хто не може собі дозволити ані співоплати, ані добровільного медичного страхування. Держава завжди може достраховувати цих громадян. Це можуть бути окремі державні та місцеві програми, наприклад відомчі. Але за кожною гарантією має бути чітко визначене джерело, з якого ведеться покриття.
Ця система вже починає втілюватися, і перший гарантований пакет буде розрахований до кінця 2018 р., і з цим поняттям можна буде увійти у 2019 р. А із 2017 р. на первинній ланці буде запроваджуватися нова модель фінансування, а саме перехід на оплату за кожного конкретного пацієнта.
Далі П. Ковтонюк розповів, як працюватиме система, на прикладі такої розповсюдженої послуги, як пологи. Він зазначив, що у системі національного страхування Республіки Польща, подібній до тієї, яку планують запровадити в Україні, пологи є безкоштовними — людина не платить нічого. У приватних клініках Польщі середня ціна звичайних пологів становить 1280 дол. США. В Україні покриття державою фізіологічних пологів у звичайному черговому відділенні, з черговою бригадою лікарів та медичного персоналу і з перебуванням жінки у звичайній палаті планують запустити вже з 2018 р. Тобто із 2018 р. людина не має нічого доплачувати за пологи. Проте людина може робити офіційну співоплату в касі лікарні, якщо вона, наприклад, хоче запросити на пологи свого лікаря, мати покращені умови перебування або сама вибирає не фізіологічні пологи, а кесарів розтин. Проте люди будуть чітко знати розмір співоплати і за яких умов її необхідно вносити.
Часто задають запитання — чи вистачить грошей? На сьогодні зроблено розрахунки на основі існуючого бюджету охорони здоров’я у країні. З наявних на 2017 р. коштів можна розрахувати, що кожна середня сім’я в Україні «внесла» на охорону здоров’я 4580 грн. через систему загальних податків. МОЗ України звернулося до приватних страхових компаній із проханням розрахувати, на скільки б вистачило цих коштів у разі приватного медичного страхування. Виявилося, що вистачило б на швидку медичну допомогу разом із реанімаційними заходами та всіма лікарськими засобами, на планову і невідкладну стаціонарну допомогу, амбулаторно-поліклінічну і первинну допомогу. Проте за деякими хворобам звичайно не цілком вистачило б коштів. Так, у разі лікування пацієнта онкологічного профілю покриття становило б лише 50 тис. грн., при інвалідизуючих захворюваннях (таких як інфаркт міокарда чи інсульт) це могло би бути покриття на 96 тис. грн. тощо. Тому, навіть перейшовши на нову систему з існуючим обсягом фінансування, можна відчути суттєве покращення — питання лише в ефективності того, як ці кошти витрачаються.
Далі доповідач наголосив на тому, що пропоновані МОЗ України законопроекти необхідно прийняти швидко, до літа, ще на цій парламентській сесії. До цього підштовхують технічні вимоги до втілення цього проекту. Адже вчасне прийняття законопроектів дасть можливість внести правки до Державного бюджету і з середини 2017 р. розпочати зміни в первинній медичній допомозі, а у Державний бюджет 2018 р. закласти новий принцип фінансування для стаціонарів. Також необхідний один рік на розрахунок тарифів Державного гарантованого пакета медичних послуг, щоб із середини 2018 р. закласти у Державний бюджет на 2019 р. цей пакет.
Крім того, у 2019 р. починаються вибори, а у виборчі роки медичну реформу ніхто не проводить — така світова практика. Тому щоб реформа запрацювала, необхідно встигнути до того часу.
Підводячи риску, заступник міністра охорони здоров’я зазначив, що метою реформи є зрозумілі для всіх правила та відсутність готівкових розрахунків між пацієнтом і лікарем. Це дасть можливість і пацієнту, і лікарю мати гідність у системі охорони здоров’я, адже вони вирішуватимуть між собою виключно медичні питання, а питаннями фінансів займатиметься керівництво лікарні, яке матиме стосунки із державою в особі національного страховика — Національної служби здоров’я, із приватними страховими компаніями, з іншими фондами, які покриватимуть ті чи інші витрати на медичні послуги. Для України це має бути великим кроком уперед, в цивілізований світ, у цивілізовану охорону здоров’я.
Далі захід перейшов у формат питання-відповіді, який ми і спробуємо передати нашим читачам.
— Сімейні лікарі часто відмовляють пацієнтам у зв’язку з нібито браком обладнання або направляють їх до стаціонарів, які зараз закриваються. Як буде вирішена ця проблема?
В обов’язки сімейного лікаря входить направлення пацієнта до спеціаліста чи до стаціонару, але він повинен це робити безумовно лише в рамках медичних показань. Для цього запроваджують міжнародні медичні протоколи, лише за якими буде оплачуватися його робота. Тобто необхідно розуміти, що це є фінансова реформа, і вона діє через фінансові механізми. Тобто МОЗ України не просто накаже сімейному лікарю адміністративно виконувати медичний протокол, до цього його зобов’язує його освіта. Проте лікар знатиме, що якщо він направив пацієнта до спеціаліста чи до стаціонару не за протоколом, то ця робота не буде йому оплачена. Або він має довести, що зробив правильно, тій комісії, яка прийде до нього із клінічним аудитом. Національна служба здоров’я, яка робитиме оплату медичних послуг, також перевірятиме їх якість. Якщо послуги надавалися не відповідно до протоколів лікування, вони просто не будуть оплачені. Таким чином лікарю стане вигідно лікувати правильно.
Також дуже допоможе у вирішенні цього питання електронна охорона здоров’я. Це надзвичайно важлива складова реформи охорони здоров’я, яка дасть можливість дивитися у реальному часі, що відбувається в системі охорони здоров’я. Наприклад, електронна охорона здоров’я дасть можливість Національній службі здоров’я бачити, в яких медичних закладах є забагато направлень на вторинний чи третинний рівень надання медичної допомоги, і відповідно здійснювати там перевірки.
— Хто є драйвером реформи охорони здоров’я в регіонах і хто чинить спротив реформам?
Реформа буде виглядати таким чином, що Державний гарантований пакет медичних послуг буде єдиним для усіх по всій Україні, і в нього є єдиний оператор — Національна служба здоров’я, яка укладатиме договори щодо цього пакета з усіма медичними закладами. У цих медичних закладів є власники — найчастіше це місцева влада (міста, райони, об’єднані територіальні громади, області). І ці власники закладів — надавачів медичних послуг — відіграють дуже велику роль у системі охорони здоров’я. Саме від них залежить якість і рівень того закладу, в який звертається пацієнт за медичною послугою. І саме вони — ці власники — мали би бути найбільш заінтересовані у цій реформі, адже вони отримуватимуть кошти з бюджету.
На практиці дійсно є багато тих, хто дуже заінтересований, особливо міст і об’єднаних територіальних громад, які відчувають величезний ентузіазм із приводу такого типу відносин, і з готовністю відгукуються на реформу. Частина — ні. І інерційні процеси також наявні, особливо на рівні деяких обласних департаментів охорони здоров’я. Проте МОЗ України робить ставку перш за все на громади. І коли міністерство апелює до почуття власника — це працює.
— Яка подальша доля головних лікарів Центрів первинної медичної допомоги?
Роль головних лікарів надзвичайно важлива, і вона зростатиме, проте буде змінюватися. Керівник будь-якого медичного закладу має стати перш за все менеджером. Зараз усі медичні заклади державної та комунальної форми власності знаходяться у світі бюджетного законодавства, де можна робити лише те, що дозволено. Зі стартом реформи ці заклади переходять у світ господарського права, коли можна робити все, що не заборонено, і господарювати, отримуючи певний бюджет за медичні послуги. Тож головним лікарям доведеться вчитися бути ефективними.
— Як медична послуга стане доступнішою, якщо у найближчих населених пунктах немає ні лікаря, ні фельдшерсько-акушерського пункту (ФАПу), ні взагалі будь-якої медичної допомоги?
Єдині тарифи, встановлені для всієї країни, мають матеріально заохочувати лікарів їхати працювати у сільській місцевості, а місцева влада матиме можливість додатково їх заохочувати. Щодо ФАПів — це теж вид медичної допомоги, але це не вид самостійної медичної допомоги, бо людина, яка там працює, не є лікарем. Вона може працювати у зв’язці з лікарем. ФАПи безумовно ще деякий час будуть цінними в Україні, проте рішення, чи залишати їх чи ні — у повноваженні місцевих громад. Саме місцеві громади організовують медичну допомогу на місцях.
— Яким чином будуть вирішуватися суперечки між лікарями і споживачами медичних послуг?
У новій системі охорони здоров’я контроль здійснюватиметься на двох рівнях. Перший рівень — МОЗ України, поки в Україні не будуть розвинені лікарські асоціації. Другий рівень — страховик — Національна служба здоров’я — буде здійснювати контроль за належним виконанням договору, за дотриманням медичних протоколів, і прийматиме рішення щодо оплати послуги, зміни надавача послуги тощо.
Тобто Національна служба здоров’я контролюватиме дотримання медичних стандартів, а аналізувати лікарські помилки буде той орган, який видав ліцензію.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
