Вірусні інфекції у дітей — особливості сучасного перебігу, профілактика та лікування

У цій публікації, як і обіцяли, продовжуємо висвітлювати доповіді, які пролунали протягом цієї видатної для українських медиків події.

Актуальним проблемам ранньої діагностики і раннього адекватного лікування грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) присвятив свою доповідь професор Олександр Дуда, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Він навів статистичні дані, які свідчать про зниження охоп­лення населення України протигрипозною вакцинацією з 1,3% у 2010–2011 рр. до 0,3% — у 2015–2016 рр., та підкреслив, що хоча за останні роки майже в 2 рази знизилася захворюваність на грип та ГРВІ, але в 2016 р. відбулося різке (більше ніж у 5 разів) підвищення летальності при цій патології. У структурі збудників ГРВІ переважали віруси парагрипу (до 50%) та риновіруси (до 30%), на грип припало близько 5–15% захворювань, до 25% становили змішані інфекції, до 10–15 % — коронавіруси. Доповідач зазначив, що за даними дослідження, проведеного співробітниками кафед­ри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, коронавіруси виявлено у кожного третього госпіталізованого хворого на ГРВІ.

Серед факторів, які призводять до пізнього початку противірусної терапії і, як наслідок, погіршення прогнозу захворювання, професор О. Дуда назвав: низький рівень охоплення лабораторною діагностикою (не більше 3 тис. ПЛР за останній сезон інфекції), незначна кількість досліджень типів грипу, особливості клінічного перебігу ранньої стадії інфекції з відсутністю виражених катаральних ознак у половини хворих. Спікер наголосив, що адекватний контроль за перебігом грипу і запобігання летальним наслідкам, особливо в осіб із тяжкою соматичною патологією, можливі лише при встановленні діагнозу і початку терапії в перші 48 год від дебюту хвороби.

Нагадавши слухачам про найтяжчі ускладненнях грипу, доповідач зупинився на шляхах їх запобігання і ще раз підкреслив необхідність проведення пульсоксиметрії при госпіталізації хворих на грип та направлення пацієнтів із SрO₂ <90% до відділення реанімації чи інтенсивної терапії.

Висвітлюючи питання застосування препаратів прямої та опосередкованої противірусної дії для терапії та профілактики грипу і ГРВІ, професор О. Дуда навів дані США, де для клінічного застосування ліцензовані п’ять противірусних препаратів, в тому числі інгібітори нейрамінідази — пероральний осельтамівір, інгаляційний занамівір та внутрішньовенний перамівір, а також блокатори М₂-каналів — амантадин та римантадин, активні щодо вірусів грипу типу А. Доповідач представив дані ряду закордонних досліджень, як підтверджують доцільність одночасного застосування препаратів обох груп для лікування грипу в умовах зниження чутливості вірусу грипу до дії інгібіторів нейрамінідази.

На початку своєї доповіді «Пробіотики в клініці дитячих інфекцій» професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця Оксана Виговська нагадала присутнім про основні механізми системної та локальної імунної відповіді, основні фактори вродженого (неспецифічного) та набутого (специфічного) імунітету, роль нормальної мікрофлори кишечнику в формуванні антиінфекційного захисту організму дитини та функціонуванні загальної імунної системи слизової оболонки MALT (mucosa-associated immune system). Далі спікер висвітлила питання механізмів позитивної дії пробіотиків, навела дані доказової медицини щодо ефективності різних видів цих препаратів, у тому числі створених на основі живих або ліофілізованих мікроорганізмів, показання та протипоказання до їх застосування, навела алгоритм вибору пробіотиків при різній патології. Більш детально професор О. Виговська зупинилася на перевагах використання в ролі пробіотиків та особливостях призначення при різній патології Lactobaccillus rhamnosus GG (LGG), їх комбінацій з іншими бактеріями та пребіотиками, зокрема:

• LGG при гострих ротавіруспозитивних та ротавіруснегативних діареях, для профілактики гострих кишкових інфекцій (ГКІ) та антибіотикоасоційованої діареї;
• комбінація LGG з Вifidobacterium breve при дисбіозах, для лікування харчової алергії, атопії у дітей;
• комбінація LGG-бактерій із фруктоолігосахаридами для лікування при запорі у дітей;
• комбінація високої дози 1,5 млрд LGG-бактерій із фруктоолігосахаридами для лікування ГКІ, діареї у дітей віком старше 12 років і дорослих.

Доповідач наголосила, що при різних патологічних станах потрібно застосовувати різні пробіотичні препарати з урахуванням найкорисніших властивостей окремих штамів та даних доказової медицини.

У своїй другій доповіді професор О. Виговська продовжила розпочату професором С. Крамарьовим та професором О. Дудою тему респіраторних вірусних інфекцій у дітей, приділивши особ­ливу увагу рекурентним інфекціям респіраторного тракту (РІРТ), зазначивши, що на них хворіють 40% дітей дошкільного віку та 15% учнів молодших класів. Педіатрам і сімейним лікарям, безумовно, стануть у нагоді критерії діагностики РІРТ, найбільш важливий з яких — індекс резистентності (ІР), що визначається як відношення суми всіх випадків гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) протягом року до віку дитини (в роках) та в нормі становить 0,2–0,3, а при РІРТ підвищується — ІР >0,33 (у дітей віком до 1 року ІР становить відношення числа ГРЗ до віку в місяцях).

Доповідач надала загальну характеристику двох основних груп, на які поділяють дітей із РІРТ — «істинно» та «умовно» хворих, зауваживши, що «істинно» хворим дітям притаманна виражена спадкова обтяженість, висока частота гострих захворювань за рік, тривалий та ускладнений перебіг, швидке формування хронічних вогнищ і захворювань, морфофункціональні відхилення в різних органах і системах. Також представлена характеристика основних клінічних типів «істинно» хворих на РІРТ — соматичного, отоларингологічного та змішаного:

• соматичний тип: виникає на тлі перинатальної енцефалопатії, алергічного діатезу; частота гострих захворювань ≥8 разів, ІР ≥0,67; перебіг захворювання на тлі інтоксикації, високої лихоманки, фебрильних судом; ускладнення — ураження бронхолегеневої системи (бронхіт, частіше обструктивний, пневмонія);
• отоларингологічний: виникає на тлі лімфатичного діатезу, інфікованості герпесвірусами, має тривалий, затяжний, хвилеподібний (до 6 разів на рік) характер захворювання;
• змішаний: це тяжкий контингент дітей із полісистемними, поліорганними відхиленнями, які істинно хворіють на РІРТ, при цьому часто відзначають неврологічні відхилення, внаслідок перинатального ураження центральної нервової системи (мозкова дисфункція, гіпертензійний синдром, синдром дефіциту уваги, синдром підвищеної збудли­вості).

Доповідач зазначила, що «умовно» хворими на РІРТ вважаються діти із повторними ГРЗ не більше 5 раз на рік та ІР 0,33–0,49, а також представила аудиторії інформацію стосовно факторів ризику РІРТ, серед яких основними є:

• ендогенні — несприятливий анте- та/чи постнатальний розвиток, діатез, «пізній старт» імунних реакцій, вогнища хронічної інфекції в носо- та ротоглотці, інфікування герпесвірусами;
• екзогенні — висока контагіозність і різноманітність збудників ГРЗ, асоціація кількох респіраторних збудників, несприятливі соціально-побутові умови, ранній початок відвідування дошкільних дитячих закладів, призначення необґрунтованої антибактеріальної терапії.

Спікер також підняла питання про роль персистуючої герпесвірусної інфекції у зниженні імунологічної резистентності організму дитини та підвищенні частоти РІРТ і представила аудиторії фотографії власних спостережень атипових проявів герпесу шкіри (поширеного, бульозного, генералізованого, зостеріформного) та детально розглянула механізми розвитку РІРТ, пов’язані зі змінами імунореактивності, віковою незрілістю імунного захисту та недостатнім мукоциліарним захистом дихальних шляхів.

Основні напрямки лікування цієї патології, як зазначила професор О. Виговська, залежать від стадії захворювання: в гострій фазі — це противірусна та імунотерапія, при хронічному перебігу — пролонгована імунопрофілактика рецидивів та імунореабілітація на етапі реконвалесценції. Спікер звернула увагу присутніх на свідчення доказової медицини щодо засобів ефективної та безпечної профілактики і терапії РІРТ, зокрема вітчизняний та закордонний досвід.

Наступний спікер — завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Одеського національного медичного університету, професор Юрій Харченко з самого початку зумів здивувати присутніх оригінальною назвою своєї доповіді — «Інфекційний мононуклеоз очима його збудників». Відзначивши, що за останні більше ніж 10 років захворюваність на інфекційний мононуклеоз (ІМ) зросла у 6 разів, він нагадав про 130-річну історію вивчення цієї хвороби та порівняв дані офіційної статистки з результатами власних досліджень, проведених на базі Міської клінічної інфекційної лікарні м. Одеси, щодо етіологічних чинників цього захворювання, згідно з якими лише ⅓ випадків ІМ пов’язана з вірусом Епштейна — Барр (ВЕБ), 8% становить цитомегаловірусна (ЦМВ) інфекція, у 53% хворих виявлено мікст-інфекцію. Науковцям, під керівництвом професора Ю. Харченко, вдалося встановити дуже важливі для практичних лікарів особливості сучасного клінічного перебігу ІМ залежно від його етіології, зокрема з’ясовано, що:

• для ВЕБ-інфекції характерна клінічна картина середнього ступеня тяжкості з лімфоцитозом та моноцитозом в загальному аналізі крові та виявленням атипових мононуклеарів лише у ¼ хворих;
• ЦМВ-інфекції властивий гострий початок із тяжчим перебігом, нечастим виявленням гепато- та спленомегалії, лейкоцитозом, анемією, частішою лімфопенією та наявністю атипових мононуклеарів у 63% пацієнтів;
• мікст-інфекція частіше супроводжується високою лихоманкою, вираженим тонзилітом і гепатоспленомегалією, нейтропенією з лімфоцитозом та виявленням атипових мононуклеарів у майже половини хворих.

Дослідники спостерігали ускладнення захворювання, що проявлялося у вигляді: синдрому хронічної втоми у 26% пацієнтів; бактеріального отиту, тонзиліту, пневмонії — у 20%, а також транзиторних порушень серцево-судинної системи (6%), енцефаліту та менінгоенцефаліту (2%), міокардиту та інтерстиціального нефриту (<1%).

Специфічного лікування ІМ, відповідно до Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей, затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 09.07.2004 р., № 354, не існує — підкреслив доповідач, але клінічна картина типового перебігу захворювання з лихоманкою, інтоксикацією, збільшенням лімфовузлів часто змушує лікаря вдаватися до крайнощів — необґрунтованого призначення антибіотиків та глюкокортикостероїдних препаратів.

Із властивим одеситам гумором наприкінці виступу спікер пояснив заінтригованим слухачам вибір «очей збудників» у назві доповіді: він зізнався, що на це його надихнули побажання колег — професора С. Крамарьова та професора І. Богадєльнікова — розглянути проблему ІМ стосовно співіснування збудників хвороби з організмом людини.

Продовження висвітлення конференції «Інфекційні захворювання у дітей. Сучасний погляд на діагностику, лікування та профілактику».

Вікторія Ніколаєнко,
фото Сергія Бека