20 березня 2017 р. в Українському кризовому медіа-центрі відбувся брифінг Павла Ковтонюка, заступника міністра охорони здоров’я України, на тему: «Ключовий законопроект медреформи: чи суперечить він статті Конституції про «безкоштовну» медицину?».
Відкриваючи брифінг, П. Ковтонюк зазначив, що МОЗ України разом з іншими фахівцями, в тому числі спеціалістами Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), вже півтора року працюють над розробкою ключового законопроекту, який докорінно змінить систему організації й фінансування системи охорони здоров’я в Україні. Цей законопроект має назву «Проект закону України «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів». І, власне кажучи, у назві відображена його суть. Він чітко фіксує державні гарантії щодо медичних послуг, які матимуть громадяни України, а також механізми реалізації цих фінансових гарантій. Цей законопроект був розроблений тому, що система фінансування медицини в Україні на сьогодні є вкрай неефективною.
Чи безоплатною сьогодні є медична допомога?
За статистикою, у 2016 р. кожне домогосподарство, кожна сім’я через податки віддала на охорону здоров’я в середньому 4580 грн. Тому постає справедливе питання: якби ця сім’я внесла ці кошти в приватну страхову компанію, чи отримала б вона той самий рівень послуг, фінансового захисту, який вона отримує від держави? А який фінансовий захист вона одержує від держави? За статистикою ВООЗ, щороку 640 тис. сімей зазнають катастрофічних фінансових видатків, пов’язаних з їх лікуванням. Тобто 640 тис. сімей кожен рік платять внесок, разом збираючи близько 3 млрд грн., і це не допомагає їм не стати банкрутами у разі хвороби членів родини. Чи це пов’язано з тим, що в нашій державі немає грошей?
На думку П. Ковтонюка, безумовно, ні. Ті гроші, які є в державі на медицину, могли б, по-перше, бути набагато ефективніше використані, по друге, використані для забезпечення людині чітких фінансових гарантій.
Що необхідно зробити?
Мають бути зроблені три речі для того, щоб у людей були реальні фінансові гарантії для лікування. У першу чергу — запровадження реального державного гарантованого пакета медичних послуг та лікарських засобів. Він має бути чітко визначений та відкритий. Люди повинні знати, на що вони матимуть право наступного року, заплативши за це зі своїх податків у поточному. Друге — це персоніфікована виплата. Тобто кошти, які збираються з податків до державного бюджету, мають йти за конкретним пацієнтом, за конкретну послугу для цього пацієнта і за чітко визначеним тарифом, щоб і медичний заклад знав, скільки коштів він отримає у випадку проліковування певної кількості пацієнтів та надання певної кількості послуг. І останнє — аби ці послуги були стандартизовані, аби з ними можна було працювати, необхідно визнати міжнародні медичні протоколи в Україні (Чи відмінять в Україні чинні клінічні протоколи лікування? — Прим. ред.). Не потрібно іти шляхом розробки власних українських протоколів. Так само, як Україна не може розробити власну систему множення, вона не може придумати власні медичні протоколи. Вони світові, їх просто треба визнати. Ці три речі глобально вирішать питання відсутності в країні фінансового захисту для громадян.
Хто за що платитиме?
Кожному громадянину держава гарантуватиме певне покриття вартості медичних послуг та лікарських засобів. Власне кажучи, це і є державний гарантований пакет, який буде єдиним для всіх громадян України. Тобто Україна іде за принципом ВООЗ — принципом універсального покриття. Саме держава повинна гарантувати кожному, незалежно від статків, віросповідання, кольору шкіри, і головне — від наявних грошей на момент отримання медичної допомоги, певний універсальний гарантований пакет, який буде прийматися щороку і міститиме, умовно кажучи, три переліки — червоний, зелений і синій.
Червоний список — це те, що не входить у гарантований пакет, і те, що держава не покриває. Наприклад, це не критичні для людини медичні послуги, такі як естетична медицина, не ургентна стоматологія, звернення до спеціаліста без направлення, ліки без доведеної ефективності. Тобто це боротьба з фактами, коли лікар призначає пацієнту все, що він знає, або все, до чого його схиляють фармацевтичні компанії, з якими він працює. Держава не повинна це оплачувати. Вона повинна оплачувати тільки те, що зазначено у міжнародному медичному протоколі.
Зелений список — медичні послуги, які покриваються завжди за будь-яких умов. Таких категорій послуг буде три:
1. Екстрена (невідкладна) допомога. Коли є загроза життю, людина не повинна думати про гроші. Сьогодні, коли приїжджає «швидка», хворий думає, чи не будуть просити на бензин, чи не будуть питати про гроші у його родичів.
2. Первинна медична допомога. Це найдешевший і найефективніший вид допомоги, при 80% звернень у західних країнах проблеми вирішуються на цьому рівні. Для того, аби в Україні первинна медична допомога досягла такого самого рівня, як на Заході, вона буде безкоштовною, щоб люди хотіли звертатися до лікаря первинної ланки і зверталися частіше.
3. Паліативна медична допомога.
Синій список — це неекстрені планові послуги, покриття за які поділяє між собою держава і громадянин. Держава оплачує цю послугу за так званим тарифом покриття, а громадянин робить співоплату за так званим тарифом співоплати, відомим наперед та визначеним кожного року в вересні. Ці тарифи відомі, єдині для усіх громадян, може бути внесена плата для будь-якої лікарні в системі охорони здоров’я абсолютно легально. Тарифи будуть набагато нижчими за те, що сьогодні усі платять зі своєї кишені в кишеню лікарю або у вигляді так званих благодійних внесків.
Співоплати можуть бути зменшені, і для цього у громадянина буде багато способів. Перший з них — виконувати призначення свого лікаря. Первинна допомога безкоштовна завжди. Тобто можна запобігти хворобі або розвитку ускладнення хвороби. Другий — приватне медичне страхування. Ринок для нього тепер розширюється, а це означає, що ціни на ринку приватного медичного страхування стануть істотно нижчими. Якщо людина хоче застрахуватися від будь-яких співоплат в системі, може це зробити.
Для тих громадян, які не можуть зробити цього, будуть існувати адресні програми додаткової допомоги. Але за кожною програмою повинно бути джерело. Ми знаємо, що з певного джерела покривається така категорія громадян додатково, щоб вони не платили жодної співоплати.
У зазначеному пакеті законів наводиться приклад реалізації цього у вигляді першої національної програми додаткових фінансових гарантій для бійців АТО. У законі чітко виписано механізм 100% покриття лікування поранень, контузій і каліцтв, отриманих в АТО, а також, якщо, на жаль, людина стала інвалідом унаслідок такого поранення, 100% покриття до кінця життя в усій системі охорони здоров’я. Отже, дотримується принцип, коли кошти з відомого джерела ідуть за пацієнтом, за відомою категорією людей.
Хто збиратиме кошти?
Створюється Національна служба здоров’я України як оператор цього гарантованого пакета, як оператор державних гарантій. Такі служби існують в багатьох країнах — Італії, Іспанії, Норвегії, Великій Британії. Ця інституція оплачує медичні послуги за договором згідно з гарантованим пакетом виплати медичної допомоги. Вона сплачує їх закладам будь-якої форми власності, які вибирає громадянин, а не тільки державним чи комунальним. Йдеться про приватні медичні заклади, відомчі, якщо вони також інтегруються і укладають договори з Національною службою здоров’я, тощо.
Служба оплачує послуги за чіткими тарифам, відомими наперед. Це означає, що не може бути такої ситуації, коли пацієнт приходить в лікарню, а там йому повідомляють, що вартість цієї послуги набагато вища, ніж він думав, — тарифи відомі заздалегідь. Як відомі тарифи на комунальні послуги, так само наперед будуть відомі тарифи покриття і співоплати.
Коли це все може розпочатися технічно?
У 2017 р. ми заявили, що на первинному рівні медичної допомоги почнемо запроваджувати ці зміни. І ми готові до того, аби з середини року розпочати цей процес у разі прийняття зазначеного пакета законів. У 2018–2019 рр. лікарні, діагностичні центри та інші медичні заклади вторинного і третинного рівня надання медичної допомоги також переходять на договори з Національною службою здоров’я і приєднуються до системи. Отже, 3 роки необхідно для повного розгортання. За ці 3 роки ми будемо мати чітку впевненість людини, що навіть, коли ти приходиш у лікарню, знаєш, що тут одержиш допомогу у чітко визначеному обсязі, який відомий заздалегідь, і ні пацієнт, ні лікар не думає про гроші. Фінансовими питаннями займається менеджер лікарні, який укладає договори з Національною службою здоров’я, приватними страховими компаніями, або договори про отримання коштів за окремі категорії пацієнтів з окремих програм. Усі кошти будуть легалізовані, відбудеться перехід на медицину без готівки між лікарем і пацієнтом — це є головною метою.
Чому сьогодні необхідно прийняти цей законопроект?
Не тому, що ми дуже поспішаємо, хоча це також, а тому, що технічно для розгортання цієї системи необхідний час. Потрібно 3 роки. І ми знаємо, що якщо сьогодні ми запустимо первинну медичну допомогу, а у 2018 р. — вторинну, ми перейдемо з нею на договори, то лише на 2019 р. ми можемо запровадити державний гарантований пакет медичних послуг в повному обсязі. Тобто перший такий пакет буде прийнятий 15 вересня 2018 р. Кабінетом Міністрів України.
Якщо ми цього не робимо в цьому році, ми повернемося до цієї розмови наступного року, а потім намагатимемося запровадити всі ці речі у виборні роки — 2019 і 2020 р., — коли ніхто не буде проводити реформу охорони здоров’я, як ми всі прекрасно розуміємо.
А отже, повернутися до цієї розмови абсолютно в такому самому форматі, з такою самою презентацією і людьми ми зможемо не раніше 2021–2022 рр. Альтернативи такій системі немає. Тож необхідно прийняти рішення сьогодні, тим більше, що цей пакет законопроектів отримав схвалення Уряду.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
Прим. ред. щодо конституційності
На сьогодні стаття 49 Конституції України, зокрема, визначає, що у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно.
Офіційне тлумачення щодо безоплатної медичної допомоги наведене у рішенні Конституційного Суду України у справі за конституційним поданням 53 народних депутатів України щодо офіційного тлумачення положення частини третьої статті 49 Конституції України «У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» (справа про безоплатну медичну допомогу) № 10-рп/2002 від 29.05.2002 р. (далі — Рішення).
Наводимо текст фінальної частини цього Рішення:
«1. Положення частини третьої статті 49 Конституції України «У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно» треба розуміти так, що у державних та комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається всім громадянам незалежно від її обсягу та без попереднього, поточного або наступного їх розрахунку за надання такої допомоги. Поняття медичної допомоги, умови запровадження медичного страхування, у тому числі державного, формування і використання добровільних медичних фондів, а також порядок надання медичних послуг, які виходять за межі медичної допомоги, на платній основі у державних і комунальних закладах охорони здоров’я та перелік таких послуг мають бути визначені законом.
2. Рішення Конституційного Суду України є обов’язковим до виконання на території України, остаточним і не може бути оскарженим».
Відповідно до Основ законодавства України про охорону здоров’я (далі — Основи), медична допомога — це діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами.
Натомість у проекті Закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів», а саме у прикінцевих положеннях, пропонується ввести до Основ термін «медична послуга», вказавши, що медична послуга — це послуга, що надається пацієнту закладом охорони здоров’я, фізичною особою — підприємцем, які отримали у встановленому законом порядку ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, з метою профілактики, підтримання та відновлення здоров’я. Оплата (співоплата) медичних послуг здійснюється її замовником, яким може бути держава, відповідні органи державної влади та місцевого самоврядування, юридичні та фізичні особи.
