Малоновий діальдегід як маркер пошкодження сечового міхура у пацієнтів із інфравезикальною обструкцією, зумовленою доброякісною гіперплазією передміхурової залози

Вступ

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) — поширене захворювання чоловіків похилого та старечого віку, яке часто асоційовано зі збільшенням передміхурової залози (ПЗ) та симптомами з боку нижніх сечових шляхів (Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 1993; Вітрук Ю.В., Бойко І.І., 2008). Сечовий міхур (СМ) є першою «жертвою» при розвитку інфравезикальної обструкції (ІВО), спричиненої збільшеною ПЗ, і реагує змінами у стінці. Хірургічне втручання в більшості випадків усуває симптоми обструкції, але не сприяє вирішенню симптомів накопичення. Незважаючи на результати багатьох досліджень, спрямованих на пояснення патофізіологічних механізмів розвитку складних та клінічно значимих змін детрузора, як відповідь на інфравезикальну обструкцію, вони залишаються не до кінця з’ясованими. Дані літератури останніх років свідчать, що підвищення внутрішньоміхурового тиску супроводжується погіршенням кровопостачання стінки СМ, а при хронічній обструкції призводить до хронічної гіпоксії та виражених метаболічних і функціональних розладів (Пасєчніков С.П. та співавт., 1999; Люлько О.В. та співавт., 2004; Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э., 2006; Чепуров А.К. и соавт., 2006; Мудрая И.С. и соавт., 2010; Гаджиєв Н.Дж. и соавт., 2012). Після усунення обструкції СМ якісне сечовипускання часто не відновлюється внаслідок змін, що відбулися в період інфравезикальної обструкції, метаболічних і функціональних порушень при транзиторній ішемії детрузора.

Доведено, що при ДГПЗ клінічна симптоматика зумовлена гіпоксією детрузора, яка може викликатися ішемією, недостатністю енергетичного метаболізму, слабкістю мітохондріальних ферментів, дефектом біологічного окиснення і синтезу аденозинтрифосфату в умовах підвищеного уретрального опору (Писарев С.А., 2006). Функція мітохондріального ензиму відіграє важливу роль у продукції енергії та скороченні детрузора. Структурне руйнування мітохондрій м’яза детрузора збільшується з розвит­ком часткової обструкції вихідного отвору (Chatelain C. et al., 2000). Гіпертрофія стінки СМ у відповідь на ІВО має негативний вплив на функцію мітохондрій і метаболізм енергії, зумовлені порушенням харчування гладком’язових клітин, яке в подальшому веде до руйнування ДНК (Chappie C.R., Roehrborn C.G., 2006). Ішемія, викликана ІВО, призводить до посилення оксидативного стресу в детрузорі, в результаті чого істотно посилюється кількість стирань ДНК. Сьогодні багато дослідників розглядають пошкодження мітохондрій як основний фактор дисфункції сечовипускання, вторинної щодо ІВО. Висунуто гіпотезу, згідно з якою саме незворотніми ушкодженнями мітохондрій пояснюється той факт, що найчастіше симптоми зберігаються навіть після усунення обструкції (Lin A.T. et al., 1998).

У реалізації метаболічних процесів у СМ основну роль відіграє перекисне окиснення ліпідів (ПОЛ). Процеси ПОЛ як необхідна метаболічна ланка перебігають у нормі в здоровому організмі, однак за певних умов (запалення, ішемія, гіпоксія тощо) відбувається різке посилення ліпопероксидації з утворенням у надмірній кількості вільних радикалів, що призводить до розвитку оксидативного стресу, і ПОЛ стає універсальним механізмом пошкодження як однієї молекули, так і клітин на рівні мембран і тканин органів (Flameng W. et al., 1980; Elbadawi A., 1993; Lin A.T. et al., 1995; Ferguson D.R. et al., 1997; Deveaud C.M. et al., 1998; Haller H. et al., 1998). Малоновий діальдегід (MДA) — альдегід із формулою CH₂(CHO)₂, який виникає в організмі при деградації поліненасичених жирів активними формами кисню і слугує маркером ПОЛ і оксидативного стресу.

Мета роботи — визначити діагностичну значущість рівня МДА у сечі до та після хірургічного лікування пацієнтів із приводу ДГПЗ для оцінки і прогнозування подальшого відновлення функціональної спроможності СМ; вивчити вторинний продукт ліпопероксидації — МДА в сечі — за умови відсутності достовірних змін у показниках функціональної спроможності нирок.

Об’єкт і методи дослідження

Нами проаналізовано 32 хворих віком 56–76 років (у середньому 68,3±5,6 року), які з приводу ДГПЗ в період 2014–2015 рр. пербували на обстеженні та лікуванні на базах кафедри урології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. 14 (43,7%) пацієнтам виконано трансуретральну резекцію ПЗ, 11 (34,4%) — відкриту черезміхурову простатектомію, 7 (21,9%) — лазерну вапоризацію ПЗ.

Усім хворим проводили загальноклінічне обстеження, біохімічний аналіз (визначення рівня MДA в сечі). Функціональний стан нижніх відділів сечового тракту оцінювали за допомогою комплекс­них уродинамічних досліджень. При урофлоуметрії оцінювали об’єм сечовипускання (V_ura) та максимальну швидкість потоку сечі (Q_max).

До дослідження включено пацієнтів за умов відсутності порушень роботи нирок, запального процесу, системних та хронічних захворювань, при яких спостерігається підвищення МДА в сечі.

Статистичну обробку матеріалів дослідження проводили з використанням методів біометричного аналізу, реалізованих у пакетах програм «EXCEL-2010^®» та «SPSS 19.0», зокрема критерію Стьюдента (t) та критерію Фішера (F). Різницю між порівнюваними величинами вважали статистично значимою при р<0,05.

Для об’єктивної оцінки скарг, що виникали у пацієнтів із ДГПЗ, використовували індекс симптомів, розроблений Американською урологічною асоціацією (American Urological Association) та Міжнародною консультативною радою по гіперплазії передміхурової залози, які запропонували шкалу Міжнародної системи сумарної оцінки захворювань ПЗ (International Prostate Symptom Score — I-PSS) та показник якості життя (QoL) внаслідок розладу сечовипускання. I-PSS коливався в межах 5–35 і в середньому становив 20,4±5,3 бала, QoL — 2–6 та 4,02±2,2 відповідно.

Аналіз скарг дозволив виділити 9 пацієнтів із легкою (індекс симптомів — 0–7 балів), 15 — із помірною, або середньою (індекс симптомів — 8–19 балів), та 8 — із тяжкою (індекс симптомів — 20–35 балів) симптоматикою.

Контрольне обстеження проводили за тією самою схемою, що й до операції. Оцінювали результати раннього післяопераційного періоду, що включав дані після відновлення самостійного сечовипускання в період 3–12-ї доби і в середньому становив 5,8±2,4. Також вивчали результати через 1; 6 та 12 міс після оперативного втручання (протягом цього періоду відновлюється функція внутрішнього сфінктера і акт сечовипускання). Особливу увагу приділяли спостереженням за функцією нирок та ускладненнями в післяопераційний період. Враховували дані спостереження лише тих пацієнтів, в яких були відсутні запальні захворювання сечовидільних шляхів.

Таблиця. Середні значення показників у пацієнтів до та після операції з приводу ДГПЗ залежно від симптомів захворювання

Результати та їх обговорення

При проведенні порівняльного аналізу виявлено статистично значущу відмінність результатів післяопераційних показників у трьох групах дослідження: суми балів за I-PSS, QoL, Q_max, обсягу залишкової сечі протягом 12-місячного періоду спостереження від передопераційного. Встановлено, що рівень МДА в ранній післяопераційний період та через 1 міс дослідження у всіх групах був статистично значимо вищий, ніж у дооперційний період. На наш погляд, це можна пояснити тим, що після хірургічного лікування на поверхні операційного поля утворюється шар тканини, для якого характерні метаболічні процеси, головну роль в яких відіграє ПОЛ. Ці процеси не впливають на подальше дослідження СМ лише в пізній післяопераційний період.

Статистично значущу відмінність мали результати дослідження у групі з тяжкою симптоматикою в пізній післяопераційний період порівняно із групами легкої та середньої симптоматики. На наш погляд, це пояснюється наявністю незворотних змін у СМ при його декомпенсації. Високий рівень МДА в сечі у пацієнтів із тяжкою симптоматикою при виключенні його елімінації та відсутності пошкодження нирок у післяопераційний період є прогностично несприятливим проявом і свідчить про продовження метаболічних процесів у СМ і є ознакою руйнування його тканин, яке продовжується навіть після усунення обструкції.

Відповідно до критеріїв включення не спостерігали статистичної різниці між вибором методу хірургічного усунення ІВО та покращення сечовипускання між пацієнтами з різних груп проявів симптоматики захворювання. Статистично значимі результати отримано лише в ранній післяопераційний період, але у зв’язку з процесами, описаними вище, — результати дослідження не враховували. Для виявлення статистичної закономірності у виборі оперативного втручання для кожної групи окремо необхідно більше досліджуваного матеріалу, що дасть змогу провести порівняльний аналіз та зробити достовірні висновки. Більш докладному вивченню цього питання будуть присвячені подальші дослідження.

Висновки

Згідно з даними дослідження, можна стверджувати, що комплекс неінвазивних методів обстеження (сума балів за I-PSS, QoL, Q_max, обсяг залишкової сечі та рівень МДА в сечі) може слугувати орієнтиром для виявлення хворих з ризиком збереження патологічних процесів в СМ в післяопераційний період, що погіршує якість їхнього життя. В післяопераційний період у пацієнтів зі збереженням дисфункції детрузора доцільно орієнтуватися на показники активації та продовження процесів ПОЛ (за вмістом МДА сечі). Високий рівень останнього у таких хворих потребує раннього призначення допоміжної медикаментозної терапії для прискорення нормалізації акту сечовипускання та зменшення процесу руйнування тканин СМ.

Список використаної літератури

• Аль-Шукри С.Х., Амдий Р.Э. (2006) Значение комбинированного уродинамического обследования больных с неудовлетворительными результатами оперативного лечения аденомы предстательной железы. Урология, 4: 11–13.
• Вітрук Ю.В., Бойко І.І. (2008) Оцінка ефективності оперативних методів лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози методом математичного аналізу. Шпитальна хірургія, 2: 49–54.
• Возіанов О.Ф., Люлько О.В. (1993) Урологія: підручник (для студентів вищих навчальних закладів). Вища школа, Київ, 711 с.
• Гаджиєв Н.Дж., Сушкова С.В., Климова Е.М., Дроздова Л.А. (2012) Практическое значение сравнительного исследования малонового диальдегида в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче у больных с распространенным перитонитом. Междунар. мед. журн., 1: 74–78.
• Люлько О.В., Люлько О.О., Забашний С.І. та ін. (2004) Ускладнення відкритих і трансуретральних простатектомій, їх профілактика та лікування. Урологія, 1: 7–10.
• Мудрая И.С., Ибрагимов А.Р., Кирпатовский В.И. и др. (2010) Оценка функционального состояния мочевого пузыря крыс методом Фурье-импедансной цистометрии. Эксперимент. клин. урол., 3: 21–26.
• Пасєчніков С.П., Сайдакова Н.О., Гродзинський І.В. (1999) Оцінка рівня інформованості чоловіків старших вікових груп про доброякісну гіперплазію передміхурової залози. Урологія, 3(4): 62–64.
• Писарев С.А. (2006) Клинико-морфологическая характеристика и принципы медикаментозной коррекции нарушений тканевого дыхания при гиперактивном мочевом пузыре. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 10 с.
• Чепуров А.К., Школьников М.Е., Буланцев Д.Ю. (2006) Роль комбинированного уродинамического исследования в выборе тактики лечения у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Материалы 3-й Всесоюз. конф. Мужское здоровье, Москва, с. 125–126.
• Chappie C.R., Roehrborn C.G. (2006) A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur. Urol., 49: 651–659.
• Chatelain C., Denis L., Foo K.T., Khoury S., McConnell J. (2000) Benign Prostatic Hyperplasia. 5^th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia, Paris, France.
• Deveaud C.M., Macarak E.J., Kucich U. et al. (1998) Molecular analysis of collagens in bladder fibrosis. J. Urol., 160: 1518–1527.
• Elbadawi A. (1993) Functional pathology of urinary bladder muscularis: the new frontier in diagnostic uropathology. Semin. Diagn. Pathol., 10: 314–354.
• Ferguson D.R., Kennedy I., Burton T.J. (1997) ATP is released from rabbit urinary bladder epithelial cells by hydrostatic pressure changes — a possible sensory mechanism? J. Physiol., 505: 503–511.
• Flameng W., Borgers M., Daenen W., Stalpaert G. (1980) Ultrastructural and cytochemical correlates ofmyocardial protection by cardiac hypothermia in man. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 79: 413–424.
• Haller H., Maasch C., Lindschau C. et al. (1998) Intracellular targeting and proteinkinase C in vascular smooth muscle cells: specific effects of different membrane-bound receptors. Acta. Physiol. Scand., 164: 599–609.
• Lin A.T., Chen K.K., Yang C.H., Chang L.S. (1998) Effects of outlet obstruction and its reversal on mitochondrial enzyme activity in rabbit urinary bladders. J. Urol., 160: 2258–2262.
• Lin A.T., Chen M.T., Yang C.H., Chang L.S. (1995) Blood flow of the urinary bladder: effects of outlet obstruction and correlation with bioenergetic metabolism. Neurourol. Urodyn., 14: 285–292.

Адреса для листування:
Бойко Андрій Іванович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна медична академія
післядипломної освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра урології
E-mail: [email protected]

Одержано 16.12.2016