Торжественную часть конференции открыл профессор Александр Хвисюк, ректор Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), отметивший высокий вклад Ю.В. Белоусова в становлении и развитии детской гастроэнтерологии и нутрициологии в Украине. Он пожелал участникам конференции плодотворной работы, получения новых знаний и их практического применения.
Со словами приветствия также обратились Юрий Сороколат, директор Департамента охраны здоровья Харьковского городского совета, Светлана Ковалева, главный специалист отдела по медицинской деятельности Управления здравоохранения Харьковской областной государственной администрации, профессор Юрий Марушко, заведующий кафедрой педиатрии последипломного образования Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца.
Профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО, в своем выступлении уделила внимание научно-практическим вопросам гастроэнтерологического профиля безопасности антибактериальной терапии у детей. Она отметила, что на сегодняшний день самолечение (увеличение амбулаторного применения как пероральных, так и парентеральных форм антибиотиков), необоснованность (антибиотики резерва назначают амбулаторно при нетяжелых инфекциях) и нерациональность (препараты часто назначают в дозах, ниже терапевтических) применения антибиотиков привели к значительному росту резистентности к ним наиболее распространенных возбудителей инфекций.
При выборе антибиотиков важно учитывать их побочные эффекты, безопасность и степень влияния на микробиом человека. Побочные реакции служат причиной прекращения терапии у 50% пациентов и требуют дополнительного лечения в ⅓ случаев. Наиболее частыми являются поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нервной, мочевыделительной систем, гематологические поражения и аллергические реакции.
О. Белоусова представила результаты исследований, свидетельствующие о взаимосвязи внекишечных поражений с микробиомом кишечника. Так, применение антибиотиков в раннем возрасте повышает риск развития аллергических заболеваний. Установлено, что из-за раннего приема антибиотиков риск развития экземы в дальнейшем повышается на 15–41%, поллиноза — на 14–56%. Кроме того, вероятность возникновения аллергических заболеваний возрастает, если пациент проходит более одного курса терапии антибиотиками. Причина тому — разрушение микроорганизмов кишечника вследствие приема этого класса препаратов, что приводит к подавлению иммунных реакций. Показано, что прием антибиотиков детьми в возрасте до 2 лет повышает риск развития ожирения: антибиотики могут постепенно изменять состав и функционирование кишечного микробиома, тем самым предрасполагая детей к ожирению.
Среди современных антибактериальных средств сложно найти такие, которые не обладали бы негативным действием на ЖКТ. Пенициллины (особенно защищенные), сульфаниламиды, тетрациклины, линкозамиды, цефалоспорины, макролиды оказывают отрицательное влияние на состояние микробиома кишечника. Применение фторхинолонов имеет относительно низкий риск антибиотикассоциированной диареи, однако они имеют ограничения по применению в детском возрасте.
Согласно официальной позиции Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration — FDA), все классы антибиотиков широкого спектра действия в той или иной степени угнетают нормальную микрофлору толстого кишечника. Клинические проявления нарушений кишечного микробиоценоза могут варьировать по степени тяжести от легкой диареи до тяжелейшего колита со смертельным исходом и проявляться отсрочено: известны случаи развития псевдомембранозного колита спустя 2 мес после завершения курса антибактериальной терапии.
В рекомендациях V Маастрихтского консенсуса указано, что необходимо помнить о потенциальном риске развития смертельно опасных заболеваний при применении антибиотиков. Антибиотикотерапия, применяемая для эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori), может отрицательно повлиять на здоровую кишечную флору, что приводит как к кратко-, так и долгосрочным клиническим последствиям.
О. Белоусова отметила, что пока антибиотики остаются в арсенале лечебных средств по борьбе с инфекциями, необходима разработка и применение таргетных препаратов, поражающих определенные виды патогенов и не вызывающих серьезных изменений со стороны микробиоты. В настоящее время перспективным подходом представляется применение пролекарств, минимизирующих возможное негативное влияние на микробиом.
Профессор Татьяна Крючко, заведующая кафедрой педиатрии № 2 Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», представила доклад, посвященный особенностям ведения детей раннего возраста с функциональными гастроинтестинальными расстройствами. Дифференциальную диагностику функциональных гастроинтестинальных нарушений необходимо проводить с:
- хирургической патологией (острый живот, паховая и пупочная грыжа);
- инфекционными заболеваниями (энтероколит, острые респираторные вирусные инфекции);
- поражениями нервной системы гипоксически-ишемического характера;
- ферментопатиями (лактазная недостаточность, муковисцидоз, целиакия);
- интестинальной аллергией (аллергия на белок коровьего молока или другие компоненты питания, если младенец находится на искусственном или смешанном вскармливании).
Т. Крючко обратила внимание, что гастроинтестинальные нарушения у детей с пищевой непереносимостью клинически не отличаются от функциональных заболеваний ЖКТ, но характеризуются высокой интенсивностью, сочетанием нарушений в различных его отделах, недостаточной эффективностью симптоматического лечения.
Поздняя диагностика аллергических заболеваний ЖКТ, по мнению докладчика, также связана с недостаточным знанием участковыми педиатрами и детскими гастроэнтерологами клинических проявлений аллергических поражений ЖКТ у детей. Симптомы поражения органов пищеварения занимают 2-е место среди проявлений пищевой аллергии (сочетаются с поражением кожи и манифестируют в виде тошноты, рвоты, боли в животе, диареи). Среди детей с пищевой аллергией на долю гастроинтестинальных нарушений приходится 5–60%. Ключевую роль в развитии пищевой аллергии играют генетические факторы.
Особенностью гастроинтестинальной аллергии у детей является боль в животе (в грудном возрасте чаще кишечная колика), метеоризм, неустойчивый стул, срыгивание, рвота, явные и скрытые кишечные кровотечения, приводящие к анемии, симптомы, связанные с приемом пищевых аллергенов (исчезают после устранения их из рациона питания).
Диагноз пищевой аллергии устанавливают на основании данных анамнеза и клинической оценки, включающей клинические и лабораторные тесты, элиминационные диеты, провакационные пробы.
В основе развития атопического дерматита лежит генетически детерминированная потеря толерантности к экзогенным неинфекционным аллергенам, формирование которой зависит от возраста ребенка, дозы и свойств аллергенов, состояния барьерной функции ЖКТ, адекватности распознавания аллергена иммунной системой. Показано, что включение пробиотика в комплексную терапию способствует более выраженному регрессу симптомов воспалительных реакций при аллергических заболеваниях за пределами кишечной среды. Представленные результаты подтверждают целесообразность наличия пробиотических бактерий в протоколах лечения детей с аллергическими заболеваниями и требуют проведения дальнейших обобщающих исследований.
Профессор Виктория Клименко, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, обратила внимание, что в настоящее время пробиотики занимают достойное место не только в лечении при острых и хронических заболеваниях ЖКТ, но и аллергии. Для некоторых пробиотических препаратов доказаны профилактический и лечебный эффекты в отношении манифестации атопического дерматита.
Выбор пробиотика должен основываться на валидной доказательной базе о безопасности и эффективности препарата. Следует помнить, что некоторые пробиотические препараты могут усиливать сенсибилизацию: у недоношенных детей или лиц пожилого возраста, с ослабленным иммунитетом, они способны вызвать бактериемию с дальнейшим развитием эндокардита, абсцесса печени.
На сегодня хорошо изучены лактобактерии Lactobacillus rhamnosus GG. Они продуцируют молочную кислоту, оказывая тем самым бактерицидный и бактериостатический эффект, устойчивы к воздействию желудочного сока и желчи, имеют ворсинки-пили, обеспечивающие высокую адгезию к клеткам кишечного эпителия. Пробиотики с Lactobacillus rhamnosus GG являются аргументированным выбором в лечении и профилактике атопического дерматита у детей раннего возраста.
Профессор Сергей Няньковский, заведующий кафедрой педиатрии Львовского национального медицинского университета имени Данилы Галицкого, рассказал о современных рекомендациях по функциональным расстройствам ЖКТ у детей раннего возраста. Он отметил, что согласно методическим рекомендациям «Особенности диагностики и подходы к лечебно-профилактическому питанию детей раннего возраста с функциональными расстройствами пищеварительной системы», коррекция питания более эффективна для устранения функциональных расстройств ЖКТ, нежели медикаментозная коррекция.
Наиболее часто среди функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей раннего возраста отмечают срыгивание, колики и запор. Проблема срыгивания, как правило, распространена у младенцев в возрасте до 6 мес; причиной регургитации является незрелость эзофагеального сфинктера. В то же время срыгивания могут сопровождаться такими серьезными осложнениями, как железодефицитная анемия, отит, эзофагит, аспирационная пневмония, синдром внезапной смерти, ухудшение качества жизни семьи ребенка, возможное отдаленное влияние на его состояние здоровья.
С. Няньковский подчеркнул, что важным является исключение «красных флажков», которые могут помочь практическим врачам отличить симптомы опасности и своевременно направить ребенка на дополнительное обследование. Родителям следует немедленно обратиться к врачу в случае прогрессирующего нарастания срыгивания у ребенка, рвоты желчью, гастроинтестинального кровотечения, повторной рвоты «фонтаном», начала рвоты в возрасте >6 мес, напряжения или вздутия живота, прогрессирующего ухудшения состояния ребенка, гепатоспленомегалии, уменьшения массы тела, задержки физического развития, воспалительных изменений со стороны системы крови, гипертермии, выступании/пульсации темени, судорог.
При неосложненном гастроэзофагеальном рефлюксе обследование проводить не требуется, достаточно диеты матери с исключением коровьего молока и яиц на 1 мес (при неэффективности — возобновить), контроль техники вскармливания, постуральное положение ребенка. При осложненном гастроэзофагеальном рефлюксе необходима консультация гастроэнтеролога и перевод ребенка на специальное питание.
В соответствии с европейскими и украинскими рекомендациями, при срыгивании рекомендовано применение сгущенной антирефлюксной формулы. Назначение антирефлюксной смеси начинают с 5 мл и постепенно достигают объема, предотвращающего срыгивание, назначая ее перед основной едой или кормлением грудным молоком.
Одной из наиболее распространенных причин обращений к педиатру является кишечная колика — синдром, характеризующийся возникновением у ребенка в возрасте 3–4 мес пароксизмального, чрезмерного и неконтролируемого крика/плача вследствие колик. По данным исследований, 20% младенцев страдают кишечными коликами. «Красными флажками» при колике являются частая регургитация, рвота и кашель, клинические симптомы атопии у ребенка или членов семьи, гастроинтестинальное кровотечение, задержка развития, вздутие живота и метеоризм, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка.
Диагностический и лечебный алгоритм при кишечной колике включает определение наличия у ребенка аллергии на белок коровьего молока, лактазной недостаточности (проводят коррекцию и дополнительные обследования). При отсутствии аллергии используют дополнительные мероприятия (теплую пеленку, ношение на руках, качание, пение, ритмичные движения и др.).
«Красными флажками» при запорах являются рвота, клинические симптомы атопии в семье, гастроинтестинальное кровотечение, вздутие живота, прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, неэффективность диетических вмешательств и медикаментозного лечения.
Профессор Геннадий Леженко, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медицинского университета, в своем выступлении коснулся проблемы ожирения у детей. Он напомнил, что критическими периодами для начала избыточной прибавки массы тела являются: первый год жизни, возраст 5–6 лет и период полового созревания. Развитию патологии со стороны ЖКТ способствуют:
- повышение внутрибрюшного давления из-за чрезмерного отложения жировых масс;
- изменение тонуса брюшных мышц;
- изменение моторики кишечника;
- изменение кровообращения в брюшной полости с возникновением венозного застоя.
Среди патологии ЖКТ наиболее часто при ожирении отмечают гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), желчнокаменную болезнь, холестероз желчного пузыря (ЖП), гипомоторную дискинезию с запором, дивертикулярную болезнь, неалкогольную жировую болезнь печени. Так, при ГЭРБ у пациентов с ожирением в клинической картине преобладают диспептические расстройства (отрыжка съеденной пищей или воздухом, горечь во рту, тошнота, срыгивание, периодическая икота), отсутствие изжоги, частое развитие внепищеводных проявлений, высокая частота осложнений (пищевод Барретта).
Избыточная масса тела является важным фактором риска развития холелитиаза. Низкокалорийные диеты (голодание), применяемые у пациентов с ожирением, в ¼ случаев сопровождаются образованием билиарного сладжа и формированием конкрементов. Среди поражений поджелудочной железы (ПЖ) отмечают стеатоз, внешнесекреторную недостаточность и инкреторную недостаточность ПЖ. У пациентов с ожирением возможен синдром хронической мезентериальной ишемии, приводящий к ишемическому колиту, а также дисбиоз кишечника.
Г. Леженко обратил внимание, что, не устранив основной причины — избыточной массы тела — лечение соматической патологии будет иметь паллиативный характер. Лечение при ожирении должно быть комплексным и включать диетотерапию, применение фармакологических (вспомогательные средства) и нефармакологических средств, психопрофилактику. Основной задачей терапии является выработка новых долговременных навыков правильного пищевого поведения и физической активности. При этом формирование здорового образа жизни пациента с ожирением — залог отсутствия рецидивов заболевания.
На сегодняшний день считается клинически значимым и приносящим реальную пользу для здоровья уменьшение массы тела на 5–10% в течение 4–6 мес. При таком подходе, как правило, потеря массы тела составляет 0,5–1 кг/нед (преимущественно за счет жировой ткани). Рекомендуется постепенное, длительное изменение характера питания и пищевых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов.
Препараты для уменьшения массы тела (орлистат, сибутрамин, биологически активные добавки и фитопрепараты) ввиду наличия огромного количества побочных эффектов не назначают детям.
О роли магния в развитии астении и желудочно-кишечных заболеваний у детей шла речь в выступлении профессора Ю. Марушко. Распространенность дефицита магния среди взрослого населения составляет 16–42%, в то время как среди детей, по данным некоторых авторов, она достигает 67,9%. С возрастом дефицит магния увеличивается. Если у детей в возрасте до 4 лет низкий уровень магния в плазме крови выявляют в 12% случаев, то в возрасте 5–11 лет — в 28%. В возрасте 12–19 лет дефицит магния более выражен, чем дефицит меди, цинка и железа; его выявляют у 40% девочек и 35% мальчиков. Такие дети отличаются более высоким индексом массы тела, уровнем стресса, у девочек часто выявляют расстройства менструальной функции.
В состоянии острого стресса у детей магний в крови поддерживается на нормальном или повышенном уровне за счет снижения его экскреции с мочой. При хроническом стрессе у детей формируется астенический синдром, характеризующийся ухудшением самочувствия, настроения и качества ночного сна, снижением активности, а также дефицитом магния в организме.
Ю. Марушко привел результаты исследования, свидетельствующие о том, что применение препаратов магния у детей с астеническим синдромом на фоне дефицита магния стимулирует синтаксические программы адаптации, что проявляется не только нормализацией уровня магния в организме, но и уменьшением выраженности астенических проявлений, а также улучшением соотношения между мелатонином и кортизолом.
Профессор Татьяна Клименко, заведующая кафедрой неонатологии ХМАПО, представила доклад, посвященный новым дефинициям в диагностике и лечении неонатального холестаза. О наличии последнего свидетельствуют нарастание интенсивности желтухи, зеленоватый оттенок кожных покровов наряду с постепенным увеличением размеров печени, изменением ее консистенции от эластичной до плотной, появление ахолии стула и темного цвета мочи. Лабораторным подтверждением заболевания служит повышение прямой фракции билирубина >15–20% общего уровня, повышение концентрации холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, а также уровня щелочной фосфатазы и γ- глутамилтрансферазы.
Т. Клименко подчеркнула, что при диагностике неонатального холестаза у новорожденных необходимо провести дифференциальную диагностику между вне- и внутрипеченочным холестазом. Проводят ее по таким показателям, как стойкость ахолии стула, уровень γ- глутамилтрансферазы и визуализация ЖП при ультразвуковом исследовании.
При холестазе отмечают недостаточное поступление компонентов желчи в ЖКТ, вследствие чего происходит нарушение эмульгирования жиров, всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E, K. Холестаз оказывает повреждающее действие на канальцевый эпителий желчных протоков и гепатоциты, способствует воспалению и фиброзу протоков и паренхимы печени.
Показано, что включение в комплексное лечение неонатального холестаза урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в форме суспензии способствует быстрой регрессии симптомов у новорожденных с перинатальной патологией.
Профессор Галина Бекетова, заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Педиатрия», уделила внимание коррекции билиарного сладжа у детей и подростков. Она напомнила, что билиарный сладж, как правило, проявляется в виде микролитиаза, эхонеоднородной желчи с наличием сгустков, сочетания замазкоподобной желчи и сгустков. Причинами развития данного заболевания могут быть затяжная гипербилирубинемия, гипоксическое поражение центральной нервной системы (синдром вегето-висцеральных нарушений), дисфункция ЖП и сфинктера Одди, синдром ацетонемической рвоты, нервное перенапряжение, гиподинамический синдром, длительная антибиотикотерапия.
Г. Бекетова обратила внимание, что антибиотики в 14–64% случаев могут отрицательно влиять на печень, вызывая некроз гепатоцитов, холестаз или их сочетание. Факторами риска этих воздействий являются повторные курсы антибиотикотерапии, применение лекарственных средств с преимущественно печеночным метаболизмом, принадлежность к женскому полу, полиморбидность, полипрагмазия. Чаще холестаз и билиарный сладж вызывают антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда. Пенициллины могут быть причиной центролобулярного холестаза, смешанно-клеточного портального инфильтрата, отека портальных трактов, повреждения междолевых желчных протоков с пролиферацией. Цефтриаксонассоциированный билиарный сладж и псевдолитиаз дозозависимы, чаще развиваются при недостаточном потреблении жидкости; их отмечают у >40% детей на фоне длительной терапии цефтриаксоном.
Показано, что УДХК уменьшает выраженность синдромов цитолиза и холестаза, обладает прямыми антиапоптическим и иммуномодулирующим, а также опосредованным антифибротическим эффектом. УДХК — единственный препарат, показавший эффективность при тяжелых холестатических заболеваниях печени.
Большой интерес участников конференции вызвала лекция профессора Олега Шадрина, заведующего отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Украины по специальности «Детская гастроэнтерология», главы Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, посвященная особенностям терапии сочетанных поражений ЖКТ у детей. Он обратил внимание на проблему диагностики ГЭРБ в раннем детском возрасте. У детей гастроэзофагеальный рефлюкс чаще физиологический (не приводит к формированию рефлюкс-эзофагита), в то время как формирование патологического гастроэзофагеального рефлюкса может привести к повреждению слизистой оболочки пищевода и формированию пищеводных и внепищеводных проявлений. Докладчик напомнил, что симптомы ГЭРБ варьируют в зависимости от возраста. У детей старшего возраста и подростков для диагностики ГЭРБ и инициации лечения, как правило, достаточно данных анамнеза и физического обследования. В то же время дети раннего возраста (до 8 лет) не могут сообщить о симптомах заболевания. При диагностике ГЭРБ у них следует обращать внимание на такие симптомы, как срыгивание, отказ от еды, утрата аппетита, беспричинный плач, отрыжка, кашель, нарушение сна и др.
У детей старшей возрастной группы препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). У детей в возрасте старше 1 года при наличии эндоскопически подтвержденной ГЭРБ применение ИПП предпочтительно, у детей до 1 года — оправдано при наличии пищеводных поражений (эрозий, язв), в остальных случаях рекомендованы антациды и прокинетики.
Говоря об эрадикационной терапии, О. Шадрин отметил, что эрадикация H. pylori у пациентов, длительно принимающих ИПП, способствует устранению воспаления и предупреждает прогрессирование гастрита до атрофической формы. Наличие ГЭРБ не должно негативно влиять на принятие врачом решения относительно назначения эрадикационной терапии. Эрадикация H. pylori не ухудшает течение уже имеющейся ГЭРБ и не влияет на эффективность ее лечения ИПП.
Современные схемы эрацикации H. pylori включают тройную терапию: у детей в возрасте до 12 лет назначают препараты висмута, амоксициллин, нифурател, старше 12 лет — омепразол (пантопразол), амоксициллин, нифурател. При эрадикационной терапии доказанным и наиболее оптимальным является применение пробиотиков, повышающих ее эффективность и снижающих частоту побочных эффектов.
В продолжение выступления О. Шадрин остановился на особенностях течения и терапии функциональных расстройств билиарного тракта, функциональных гастроинтестинальных расстройств, а также уделил внимание состоянию ЖКТ у детей с гельминтозами и его коррекции.
Два дня работы конференции были чрезвычайно насыщенными. Во время пленарных заседаний и сателлитных симпозиумов педиатрам, детским гастроэнтерологам, нутрициологам, семейным врачам удалось получить новую информацию об инновационных методах диагностики и лечения нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, аутоиммунного поражения ПЖ, психосоматических расстройств при ГЭРБ, метаболических нарушений, микробиоценоза, синдрома циклической рвоты, ацетонемического синдрома, хронического гастрита, заболеваний печени, язвенного колита, ротавирусной инфекции. Особый интерес вызвали доклады, посвященные современным возможностям коррекции пищевой аллергии, лактазной недостаточности, проблемам грудного вскармливания, рационального питания.
В завершение конференции подведены итоги работы и принята резолюция.
Марина Колесник,
фото автора
