Современные подходы к жаропонижающей терапии в педиатрической практике (обзор рекомендаций педиатрических ассоциаций разных стран)

Жаропонижающая терапия, ее принципы, показания к применению отдельных препаратов остаются важной проблемой педиатрии. Это обусловлено, прежде всего, высокой частотой возникновения повышенной температуры тела, ее проявлениями, возможными осложнениями, значительно утяжеляющими состояние пациентов. Особенно это важно для детского организма. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — одна из наиболее частых причин повышения температуры тела у детей.

ОРЗ вирусной этиологии — наиболее распространенные заболевания человечества. Взрослые переносят их 2–5, дети школьного возраста — до 10 раз в год. Симптомы ОРЗ настолько привычны и известны населению, что самодиагностика и во многих случаях самолечение стали обычным делом почти в каждой семье. Насчитывают >200 серологически различных типов вирусов, ответственных за возникновение ОРЗ, с риновирусом в качестве лидера этого многообразия (Eccles R., 2005).

Несмотря на продолжающиеся исследования антивирусных препаратов, на сегодня отсутствуют эффективные средства этиотропной профилактики и терапии ОРЗ, поэтому лечение, чаще симптоматическое, обычно направлено на облегчение симптомов заболевания. Для такой симптоматической терапии применяют несколько классов лекарственных препаратов, включая деконгестанты, антихолинергические препараты, антигистаминные и противокашлевые средства. Все они в большей или меньшей степени эффективны в лечении основных симптомов ОРЗ. Поскольку существуют доказательства того, что симптомы ОРЗ являются результатом воздействия провоспалительных медиаторов, таких как кинины и простагландины, а не прямого цитопатического эффекта вирусов, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оправдано с патогенетической точки зрения (Kim S.Y. et al., 2015).

У детей возбудители ОРЗ, кроме местных симптомов поражения верхних дыхательных путей, часто провоцируют развитие системных явлений, таких как лихорадка, ломота в мышцах и суставах, общая слабость и недомогание, потеря аппетита, расстройства сна и поведения. При этом необходимо помнить, что лихорадка является естественной защитной реакцией организма, которая влияет на активность нейтрофилов, пролиферацию Т-лимфоцитов и другие звенья физиологического иммунного ответа. Уровень лихорадки не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Результаты клинических исследований демонстрируют положительный эффект, оказываемый умеренно повышенной температурой тела на определенные компоненты иммунной системы. По данным литературы, лихорадка действительно способствует более быстрому выздоровлению при вирусной инфекции, хотя сама по себе может стать причиной дискомфорта (Green R. et al., 2013).

Согласно результатам исследований, проведенных в Великобритании, 10–20% обращений в отделения детской неотложной помощи обусловлены наличием у детей гипертермического синдрома. Более 25 млн в год обращений родителей детей в США регистрируют по поводу гипертермии. При этом в 60–80% случаев лихорадки у ребенка родители дают ему жаропонижающий препарат без консультации с педиатром или врачом общей практики. Отечественные педиатры на собственном опыте знают, что антипиретики присутствуют в аптечке почти в каждой семье, и родители применяют их по своему усмотрению, иногда даже при субфебрильной температуре тела у ребенка. Таким образом, лихорадка является одной из самых распространенных жалоб родителей и причин обращения за педиатрической помощью (Марушко Ю.В., Гарбар І.І., 2014).

Для помощи детям при лихорадке и болевом синдроме Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует два препарата — ибупрофен и парацетамол (WHO, 2013). Этих рекомендаций придерживаются и основные профессиональные педиатрические ассоциации. Их анализ, а также понимание показаний к назначению антипиретических препаратов в педиатрии важны в повседневной работе практических врачей.

Цель обзора — проанализировать протоколы ведения детей с лихорадкой, утвержденные врачебными ассоциациями разных стран к использованию во врачебной практике.

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics — ААР) рекомендует педиатрам серьезно подходить к вопросу назначения жаропонижающей терапии, четко осознавая цели, которые необходимо достичь в каждом конкретном случае (Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics et al., 2011). Первичной целью лечения ребенка с лихорадкой должно быть улучшение его общего состояния. Для достижения этой цели может быть применен парацетамол.

Парацетамол в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием каждые 4–6 ч считается безопасным и эффективным средством. Обычно начало антипиретического эффекта отмечают через 30–60 мин после его приема у 80% пациентов. При применении парацетамола необходимо помнить о его гепатотоксичности в результате как острой, так и хронической передозировки. Обычным сценарием непреднамеренной передозировки парацетамолом является либо применение повышенных разовых доз (>15 мг/кг на прием), либо частое использование рекомендованных разовых доз с интервалом <4 ч и превышением суточной дозы >90 мг/кг на протяжении нескольких дней.

Применение ибупрофена в настоящее время становится более частым, поскольку препарат оказывает более длительный жаропонижающий эффект. В исследованиях по сравнению эффективности ибупрофена и парацетамола получены разные результаты, однако общий вывод таков: оба препарата эффективнее, чем плацебо, в контроле лихорадки, при этом ибупрофен (10 мг/кг на прием) как минимум так же эффективен, а, возможно, даже более эффективен, чем парацетамол (15 мг/кг на прием), в снижении температуры тела. Безопасность обоих препаратов сравнима, однако ибупрофен, как и другие НПВП, потенциально может стать причиной развития гастрита, хотя нет информации о том, что это характерно для краткосрочного применения ибупрофена в лихорадочный период ОРЗ. Описанные случаи нефротоксичности ибупрофена возникали исключительно на фоне дегидратации. Это обусловлено тем, что в условиях дегидратации у детей синтез простагландинов становится критически важным механизмом поддержания адекватного почечного кровотока. Однако невозможно определить актуальный риск развития ибупрофен-индуцированной почечной недостаточности в связи с отсутствием систематических наблюдений или отчетов.

Еще одним потенциальным риском применения ибупрофена является возможная ассоциация между его приемом и связанной с вирусом ветряной оспы генерализованной инфекцией, вызванной стрептококком группы А. Однако, кроме единичного предположения, подтверждающих этот факт данных нет.

Иногда в практике возникает необходимость альтернативного или комбинированного применения ибупрофена и парацетамола. Сравнительные исследования эффективности сочетанного применения и монотерапии показали, что в первые часы после приема изменения температуры тела одинаковы для всех групп исследования. Однако через ≥4 ч после начала лечения более низкую температуру тела отмечали в группе комбинированной терапии. Несмотря на эти результаты, остаются открытыми вопросы безопасности сочетанного применения ибупрофена и парацетамола, а также эффективности в улучшении комфорта пациентов, что, на самом деле, является главной целью антипиретической терапии. Опасность того, что родители не получат или неправильно поймут инструкции по дозированию в сочетании с большим количеством препаратов, содержащих эти вещества, повышает риск избыточного дозирования. Более того, подобная практика может только усилить страх родителей перед повышением температуры тела.

Таким образом, адекватный контроль лихорадки необходимо начинать с понимания родителями причин и следствий этого состояния. Родители должны осознавать, что лихорадка — не угрожающий симптом для в целом здорового ребенка. Напротив, она является преимуществом в борьбе организма с вирусными инфекциями. Поэтому антипиретическая терапия должна быть направлена не просто на нормализацию температуры тела, а на улучшение общего состояния ребенка.

Рекомендации ААР: ибупрофен и парацетамол при применении в адекватных дозах являются эффективными и безопасными препаратами в большинстве клинических ситуаций. Однако, как все лекарственные средства, их следует назначать осознанно, чтобы минимизировать риск развития побочных и токсических эффектов. Комбинированная терапия ибупрофеном и парацетамолом может повысить риск неблагоприятных реакций у детей, и этот возможный риск должен быть вовремя осознан.

При консультировании родителей педиатру следует обратить особое внимание на борьбу с боязнью лихорадки, настояв на обязательном мониторинге признаков серьезных заболеваний, повышении уровня комфорта ребенка путем поддержания гидратации. Для усиления защиты ребенка от возможной передозировки врач должен назначать ограниченное количество препаратов, содержащих антипиретики, отдавая предпочтение лекарственным формам с понятным составом и инструкцией по применению, а также удобным устройством для правильного дозирования.

Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) — одна из основных составляющих британской системы здравоохранения, которая отвечает за внедрение и обновление национальных руководств по диагностике и лечению заболеваний, а также помогает в разработке мероприятий по улучшению системы здравоохранения (NICE, 2013). При лечении ребенка с лихорадкой NICE рекомендует придерживаться следующих принципов:

• не рекомендовать жаропонижающие препараты для профилактики фебрильных судорог, поскольку такая терапия не влияет на возможность их развития;
• не использовать влажные обтирания при лихорадке;
• не раздевать и не укутывать ребенка;
• при дискомфорте у ребенка применять ибупрофен или парацетамол;
• не применять антипиретики с единственной целью снижения температуры тела;
• продолжать прием ибупрофена или парацетамола до тех пор, пока ребенок ощущает дискомфорт;
• осуществлять замену одного жаропонижающего агента на другой лишь в случае, когда дискомфорт у ребенка не уменьшается под воздействием первого;
• не применять оба препарата одновременно;
• допускается альтернативное (поочередное) применение ибупрофена и парацетамола в случае, если дискомфорт не уменьшается или вновь нарастает до момента возможности принять следующую дозу антипиретика.

Поскольку педиатров очень волнует безопасность одновременного применения ибупрофена и парацетамола, в 2014 г. NICE опубликовал отдельный отчет, основанный на результатах Кокрановского обзора современных исследований эффективности и безопасности применения вышеуказанной комбинации (NICE, 2014). И хотя результат обзора подтвердил более высокую эффективность чередования двух антипиретиков как для контроля лихорадки, так и для повышения комфорта ребенка, рекомендации NICE относительно альтернативного (поочередного) применения двух компонентов не изменились.

Итальянская педиатрическая ассоциация (Italian Pediatric Society) рекомендует использование физических методов охлаждения лишь в случае гипертермии, но не у детей с лихорадкой (Chiappini E. et al., 2009). Применение антипиретиков — ибупрофена или парацетамола — показано только в случаях, если лихорадка ассоциирована с дискомфортом. При этом комбинированная или альтернативная терапия с применением обоих антипиретиков не рекомендована. Дозу антипиретиков следует рассчитывать, исходя из массы тела, а не возраста ребенка. Парацетамол предпочтительнее применять перорально, а не ректально. Ибупрофен не рекомендован у детей с ветряной оспой и дегидратацией. Назначение обоих антипиретиков возможно у детей с бронхиальной астмой. Применение и ибупрофена, и парацетамола неэффективно для профилактики фебрильных судорог и побочных эффектов вакцинации.

В обновленных рекомендациях основные подходы к антипиретической терапии не изменились (Chiappini E. et al., 2012).

В обзоре J.N. van den Anker (2013) c учетом рекомендаций ВОЗ, AAP, Американского общества клинической фармакологии и терапии (American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics — ASCPT) и Американского колледжа клинической фармакологии (American College of Clinical Pharmacy — ACCP) отмечено, что оба антипиретика — ибупрофен и парацетамол — обладают достаточной эффективностью и переносимостью при лечении лихорадки и устранении боли в педиатрической практике. Однако ибупрофен имеет преимущество в меньшей частоте приема (каждые 6–8 ч в сравнении с каждыми 4–6 ч у парацетамола), а более длительный эффект делает его более удобной альтернативой парацетамолу. В сравнительных исследованиях ибупрофен показал равную парацетамолу анальгезирующую эффективность и более выраженное жаропонижающее действие. Профиль безопасности ибупрофена и парацетамола сравним при условии соблюдения правил дозирования препаратов. Однако в случае передозировки токсичность парацетамола не только намного быстрее достигается, но тяжелее проявляется и труднее устраняется, чем передозировка ибупрофена. Также требуют дополнительного изучения последние публикации о связи применения парацетамола и тяжести течения бронхиальной астмы.

Руководство для врачей первичного звена и фармацевтов Южной Африки по ведению детей с лихорадкой также рекомендует применять антипиретическую терапию с целью улучшения качества жизни ребенка за счет уменьшения выраженности сопутствующих лихорадке миалгии, головной боли, боли в горле (Green R. et al., 2013). Повышение комфорта обеспечивает нормализацию сна, аппетита и поведения ребенка, что способствует адекватному приему пищи и жидкости и является профилактикой дегидратации. Настоятельно не рекомендовано назначать антипиретики лишь с целью снижения/нормализации температуры тела.

В качестве жаропонижающей терапии рекомендуют ибупрофен и парацетамол, имеющие сопоставимую эффективность и безопасность при краткосрочном применении. Ввиду ограниченной практики применения этих препаратов в комбинации или поочередно такой подход не рекомендован. Доза жаропонижающего препарата должна быть рассчитана исходя из массы тела, но не возраста ребенка. Максимальная суточная доза ибупрофена 40 мг/кг, парацетамола — 90 мг/кг (но не более 4 г). Для точного дозирования рекомендованы жидкие лекарственные формы с дозировочным шприцем. Антипиретики не рекомендовано применять для лечения и профилактики локального воспалительного процесса после вакцинации, а также для предупреждения развития лихорадочной реакции. Назначение антипиретиков после вакцинации оправдано лишь в случае необходимости повышения комфорта ребенка при развитии системных осложнений.

Также в ЮАР детям в возрасте >6 мес рекомендуют мефенаминовую кислоту (как альтернативный ибупрофену НПВП) в рекомендованной дозе 6,5 мг/кг не более 3 раз в сутки. Однако применение мефенаминовой кислоты при лихорадке на фоне ОРЗ у детей с целью снижения дискомфорта имеет уровень доказательности В (в сравнении с уровнем доказательности А для ибупрофена), поэтому врачам первичного звена и фармацевтам необходимо соблюдать осторожность при рекомендации этого средства и следить за его правильным дозированием.

Ацетилсалициловая кислота не рекомендована детям в возрасте <12 лет в качестве жаропонижающего средства в связи с высоким риском развития синдрома Рейе.

С учетом данных о повышенном риске развития тяжелых инфекционных осложнений со стороны кожи и мягких тканей при применении НПВП на фоне ветряной оспы в качестве жаропонижающего препарата рекомендован парацетамол.

Комбинации НПВП, парацетамола, кодеина и/или антигистаминных средств не следует применять в детской практике.

Королевский колледж медсестер (Royal College of Nursing) отмечает, что целью сестринского ухода за ребенком с лихорадкой должно быть поддержание физиологической реакции организма на вирусную инфекцию и повышение комфорта пациента (Royal College of Nursing, 2015). Антипиретики, такие как ибупрофен и парацетамол, обычно применяют для снижения температуры тела ребенка. Они эффективны, если больной испытывает дискомфорт вследствие лихорадки, однако жаропонижающие препараты не следует назначать с единственной целью снижения и/или нормализации температуры тела. Ибупрофен и парацетамол безопасны для детей при условии применения в рекомендованных дозах в течение короткого периода. Для медсестер и родителей важно вести записи о препаратах и дозировках, применяемых у ребенка, с целью избежания передозировки.

Российские протоколы по оказанию медицинской помощи детям с лихорадкой без очага инфекции рекомендуют начинать антипиретическую терапию (Российское общество скорой медицинской помощи, 2014):

• во всех случаях высокой лихорадки (≥39 °С) независимо от возраста ребенка;
• при умеренной лихорадке (38 °С) у пациентов с эпилепсией, онкологической патологией, симптомами повышения внутричерепного и артериального давления, пороками сердца, гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
• при умеренной лихорадке у детей в возрасте <3 лет;
• во всех случаях «белой» лихорадки.

Выбор антипиретика основан на его безопасности, поэтому предпочтение отдают двум базовым препаратам — парацетамолу и ибупрофену. Однако российские протоколы, в отличие от зарубежных, помимо монотерапии ибупрофеном и парацетамолом в общепринятых дозах, рекомендуют также детям в возрасте старше 3 лет применение фиксированных комбинаций этих препаратов в форме таблеток, содержащих 100 мг ибупрофена и 125 мг парацетамола. Уровень доказательности применения такой комбинации — В.

Также в российских протоколах не исключают использование физических методов охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, прикладывание пузыря со льдом на голову) на фоне проведения медикаментозной жаропонижающей терапии. Уровень доказательности применения этих методов — D.

Терапия при лихорадке считается эффективной, если отмечено снижение аксиллярной температуры тела на 0,5 °С в течение 30 мин. Положительным эффектом при «бледной» лихорадке считают ее переход в «розовую».

Дискомфорт ребенка в российских протоколах не учитывают.

Украинский унифицированный клинический протокол первичной медицинской помощи взрослым и детям «Острые респираторные инфекции» рекомендует применение симптоматической терапии при симптомах, нарушающих качество жизни пациентов (Міністерство охорони здоров’я України, 2014). Для медикаментозной коррекции лихорадки рекомендуют ибупрофен, парацетамол, ацетилсалициловую кислоту (пациентам в возрасте >18 лет), мефенаминовую килоту и метамизол натрий. Поскольку украинский протокол предусмотрен для врачей общей практики — семейной медицины, он учитывает как детское, так и взрослое население, поэтому врачу необходимо руководствоваться инструкциями к применению лекарственных препаратов для подбора оптимального лекарственного средства для возраста и массы тела ребенка.

Итак, на основании проведенного анализа можно сделать следующие практические выводы:

1. Целью антипиретической терапии при ОРЗ должно быть снижение и/или устранение дискомфорта у ребенка, а не только снижение температуры тела.

2. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок потреблял достаточное количество жидкости во избежание дегидратации.

3. Физические методы охлаждения неэффективны и снижают качество жизни ребенка.

4. В качестве медикаментозной жаропонижающей терапии рекомендовано применение ибупрофена или парацетамола.

5. Ибупрофен так же, как и парацетамол, эффективен в купировании боли, при этом более эффективен в качестве жаропонижающего агента.

6. Следует учитывать высокий риск превышения рекомендуемой дозы парацетамола в связи с узким терапевтическим окном и более тяжелыми последствиями передозировки (гепатотоксичность).

7. Одновременный прием ибупрофена и парацетамола не рекомендован в связи с потенциально более высоким риском развития побочных эффектов.

8. Возможна замена одного препарата на другой в случае, если один из агентов в максимально допустимой разовой дозе не вызывает желаемого снижения дискомфорта, или состояние ухудшается до возможности принятия следующей дозы препарата.

Для эффективной терапии важно не только определение показаний к применению жаропонижающих препаратов, но и подбор их эффективной дозы.

На сегодняшний день данные литературы и собственный опыт четко определяют ибупрофен (Нурофен для детей) в качестве препарата первой линий при лихорадке у детей как высокоэффективное и безопасное лекарственное средство. Обобщая данные литературы и собственный клинический опыт, рекомендуем для практического врача схему применения ибупрофена (Нурофен^® для детей), представленную в таблице (Марушко Ю.В. та співавт., 2016). Она позволяет практическому врачу четко определиться с дозированием препарата в каждой конкретной ситуации, что способствует достижению максимального клинического эффекта. Разнообразие лекарственных форм препарата Нурофен^® позволяет назначать его детям разного возраста (старше 3 мес) с высоким комплаенсом (Марушко Ю.В. та співавт., 2016).

Список использованной литературы

• Марушко Ю.В., Гарбар І.І. (2014) Безпека застосування ібупрофену в педіатричній практиці. Укр. мед. часопис, 4(102): 55–58 (http://www.umj.com.ua/article/77241).
• Марушко Ю.В., Гищак Т.В., Мика М.Ю., Тодика Ю.І. (2016) Досвід використання препарату Нурофєн^® для дітей Форте в педіатричній практиці. Здоровье ребенка, 5(73): 33–38.
• Міністерство охорони здоров’я України (2014) Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 16.07.2014 р. № 499 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях» (http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20140716_0499.html).
• Российское общество скорой медицинской помощи (2014) Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при лихорадке у детей. Утверждены на заседании правления Общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани.
• Chiappini E., Principi N., Longhi R. et al.; Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children (2009) Management of fever in children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clin. Ther., 31(8): 1826–1843.
• Chiappini E., Venturini E., Principi N. et al.; Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children (2012) Update of the 2009 Italian Pediatric Society Guidelines about management of fever in children. Clin. Ther., 34(7): 1648–1653.
• Eccles R. (2005) Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect. Dis., 5(11): 718–725.
• Green R., Jeena P., Kotze S. et al. (2013) Management of acute fever in children: guideline for community healthcare providers and pharmacists. S. Afr. Med. J., 103(12): 948–954.
• Kim S.Y., Chang Y.J., Cho H.M. et al. (2015) Non-steroidal anti-inflammatory drugs for the common cold. Cochrane Database Syst. Rev., 9: CD006362.
• NICE (2013) Fever in under 5s: assessment and initial management (https://www.nice.org.uk/guidance/cg160).
• NICE (2014) Antipyretic therapy for children with fever. Eyes on Evidence, 3 p.
• Royal College of Nursing (2015) Caring for children with fever: RCN good practice guidance for nurses working with infants, children and young people (https://www.rcn.org.uk/professional-development/publications/pub-003267).
• Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics; Committee on Drugs, Sullivan J.E., Farrar H.C. (2011) Fever and antipyretic use in children. Pediatrics, 127(3): 580–587.
• van den Anker J.N. (2013) Optimising the management of fever and pain in children. Int. J. Clin. Pract., Suppl. 178: 26–32.
• WHO (2013) WHO Model List of Essential Medicines for Children. 4^th list (http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/4th_EMLc_FINAL_web_8Jul13.pdf).

Адрес для переписки:
Марушко Юрий Владимирович
01601, Киев-1, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский
университет имени А.А. Богомольца,
кафедра педиатрии последипломного образования