Ультразвукова абляція (HIFU) — високотехнологічна альтернатива в лікуванні пацієнток із міомою тіла матки

Вступ

У структурі гінекологічних захворювань міома матки (ММ) посідає 2-ге місце після запальних процесів органів малого таза (ОМТ), частота її розвитку становить 20–77%. У близько 90% випадків пухлину виявляють у віці 35–55 років, проте результати проведених в останні роки досліджень свідчать про тенденцію до «омолодження» цієї патології. Первинне безпліддя відзначають у кожної 4–5-ї хворої з цим діагнозом. Збереження репродуктивної функції у пацієнток із ММ набуває великої соціальної значущості. Це пов’язане з тенденцією до збільшення середнього віку жінок, які планують першу вагітність, коли можливості реалізації репродуктивної функції досить обмежені (Логутова Л.С. и соавт., 2002; Бруслик С.В. и соавт., 2012).

Лікування пацієнток із ММ залишається актуальною проблемою сучасної гінекології у зв’язку з негативним впливом пухлини на функціонування репродуктивної системи і загальний стан здоров’я жінки (Виш­нинский А.А. и соавт., 2007). Безумовно, необхідно суто індивідуально підходити до вибору методу лікування кожної пацієнтки та якомога рідше вдаватися до радикальних хірургічних втручань (Kennedy J.E. et al., 2003; Бруслик С.В. и соавт., 2012).

Сьогодні виділяють три основні підходи до лікування ММ: хірургічний, малоінвазивний та медикаментозний (Краснопольский В.И. и соавт., 2005). Поряд із цим, перспективним шляхом вирішення проб­леми вважають застосування дистанційної ультразвукової (УЗ)-абляції (High intensive focused ultrasound — HIFU) (Steinke K., 2008). Дистанційні способи абляції вигідно відрізняються від контактних, оскільки принцип їх дії базується на застосуванні високоінтенсивних фокусованих УЗ-хвиль. Існують два різновиди апаратів, заснованих на використанні цього принципу: УЗ-абляція під контролем магнітно-резонансної томографії (МРТ) (частіше використовують термін «ФУЗ-абляція») та абляція під динамічним УЗ-контролем, або HIFU-абляція (Stewart E.A. et al., 2003; Лядов К.В. и соавт., 2008).

Сьогодні в усьому світі налічують близько 60 терапевтичних УЗ-систем HIFU, 35 з яких знаходяться в Китаї та Південно-Східній Азії, близько 20 — у країнах Європи, 5 — у США, 1 — в Україні (Київ). Зазначимо, що апарат для HIFU-абляції, встановлений у Центрі ядерної медицини Київського міського клінічного онкологічного центру, — єдиний в Україні апарат подібного класу, доступний широкому загалу пацієнтів (Козаренко Т.М., Карачарова І.Ю., 2015).

Мета дослідження — оцінити ефективність та безпеку застосування УЗ-абляції (HIFU-технології) у лікуванні пацієнток із ММ.

Об’єкт і методи дослідження

У період 2014–2016 рр. в Центрі ядерної медицини Київського міського клінічного онкологічного центру виконано 43 дистанційних УЗ-абляції пацієнткам із симптомною міомою тіла матки віком 28–49 років, найбільша кількість яких (82,8%) — репродуктивного віку (28–42 роки) (табл. 1). Клінічні прояви були наявні у 28 (68,3%) пацієнток. У 11 (26,8%) безпліддя пов’язували з наявністю ММ. У 35 (85,4%) пацієнток діагностовано одиничний, у 6 (14,6%) — множинні міоматозні вузли (МВ).

Критеріями відбору до проведення процедури були: діагностована симптомна міома тіла матки з наявністю дисменореї, больового синдрому, поліурії, вторинної анемії, безпліддя, а також бажання жінки зберегти матку. Усім пацієнткам у доопераційний період виконували УЗ-дослідження та МРТ з контрастуванням для визначення структури, локалізації, кількості МВ, а також із метою оцінки акустичного шляху.

Основними протипоказаннями до виконання УЗ-абляції були: наявність вузлів розміром <2 і <3,5 см у товщі передньої та задньої стінки відповідно, наявність вузлів розміром >10 см, субсерозних вузлів на тонкій ніжці, локалізація вузлів у шийці матки, наявність грубих фіброзно-рубцевих змін на шкірі нижньої ділянки живота, вираженого спайкового процесу, кальцинатів у МВ, підозра на злоякісний процес у матці чи придатках.

Процедуру проводили на апараті «JC» («Haifu», Китай) (рис. 1) під внутрішньовенною глибокою седацією із застосуванням гіпнотичних засобів короткої дії під УЗ-контролем у режимі реального часу.

Рис. 1

Апарат «JC» («Haifu», Китай), на якому проводили процедуру УЗ-абляції

Усі жінки відновлювали професійну діяльність через 1–2 дні після лікування. Через 1; 3 та 6 міс проводили контрольне УЗ-дослідження та МРТ ОМТ із внутрішньовенним контрастуванням.

Результати та їх обговорення

В усіх випадках у процесі абляції МВ отримано стійкі сірошкальні зміни. Появу кавітації, а саме стійких сірошкальних змін у вигляді гіперехогенних зон у проекції вузла, спостерігали в середньому через 115 с (рис. 2). Потужність під час лікування становила 355±2 Вт. Зазвичай вплив на утворення починали з низької потужності (від 120 Вт); після декількох інсонацій, за відсутності у пацієнтки больових відчуттів, поступово збільшували потужність до максимальних цифр (але не більше 400 Вт). Зі збільшенням розміру МВ лінійно зростала кількість загальної енергії та час інсонації, але потужність залишалася незмінною незалежно від розміру (табл. 2).

Рис. 2

Стійкі сірошкальні зміни у вигляді гіперехогенних зон у проекції вузла

Усі пацієнтки перенесли процедуру задовільно; у 5 (12,2%) відзначено опік шкіри 1-го ступеня, у 14 (34,1%) — короткотривале підвищення температури тіла до 37,6 °С у день проведення процедури, яка стабілізувалася самостійно протягом 3 діб, у 1 (2,4%) — цистит.

При МРТ-контролі через 1 міс об’єм абляції в середньому становив 62% і був достатнім для регресії ММ (рис. 3). При допплерометрії відзначено відсутність васкуляризації МВ. У динаміці регресія об’єму МВ у середньому становила: через 1 міс — 25%, 3 міс — 33%, 6 міс — 61%; об’єм матки зменшився на 40–74%. Усі пацієнтки спостерігали зменшення вираженості симптомів вже протягом 1-го місяця після процедури.

Рис. 3

Результати МРТ-контролю через 1 міс після втручання

Результати лікування оцінено так:

1. Відмінний результат (14 (34,1%) жінок): відсутність клінічних симптомів, при УЗ-дослідженні — підвищення ехогенності МВ, під час допплерівського картування — повна відсутність васкуляризації в зоні інсонації, при МРТ — чітка зона некрозу, а також зменшення об’єму МВ на >60%.

2. Добрий результат (15 (36,6%) жінок): відсутність клінічних симптомів, при УЗ-дослідженні — незначне підвищення ехогенності МВ, під час допплерівського картування — повна відсутність васкуляризації в зоні інсонації, при МРТ — чітка зона некрозу, зменшення об’єму МВ на 40–60%.

3. Задовільний результат (8 (19,5%) жінок): значне покращення самопочуття під час менструації та зменшення вираженості симптомів, при УЗ-дослідженні — структура МВ майже незмінена, під час допплерівського картування — поодинокі судинні локуси по контуру МВ, при МРТ — чітка зона некрозу або незначне накопичення конт­растної речовини по периферії МВ, зменшення об’єму МВ на <40%.

4. Незадовільний результат (4 (9,7%) жінок): незначне покращення самопочуття під час менструації, при УЗ-дослідженні — структура вузла незмінена, під час допплерівського картування — збереження васкуляризації міоми, при МРТ — накопичення контрастної речовини в МВ, зменшення об’єму МВ на <20%.

На сьогодні пацієнтки перших трьох груп залишаються на динамічному спостереженні, деякі з них планують вагітність під наглядом гінеколога-­репродуктолога. Пацієнткам 4-ї групи запропоновано проведення 2-го етапу УЗ-абляції чи оперативне втручання. Одній хворій виконано пангістеректомію, двом — 2-й етап УЗ-абляції, через 4 міс після якої відзначали задовільний результат. Одна хвора відмовилася від будь-якого лікування, знаходиться під спостереженням протягом 15 міс без суттєвих змін розмірів та структури МВ. Під час спостереження продовженого росту міом після УЗ-абляції не відзначено.

Висновки

Отримані дані свідчать про ефективність, безпеку і хорошу переносимість УЗ-абляції ММ. Метод селективний, не пошкоджує прилеглі тканини і є безпечним для ендометрію, що важливо для збереження фертильності. Зона фіброзу, що утворюється після лікування та регресії МВ, є безпечною для подальшого виношування вагітності.

На нашу думку, УЗ-абляція як органо­зберігаючий малотравматичний метод може бути застосована при розміщенні МВ у тілі матки, при розмірах МВ по передній, боковій стінці та в проекції дна матки — 10–101 мм, по задній стінці — 31–101 мм, за умови, що на шляху УЗ-хвиль відсутні петлі кишечнику. Ефективними є загальна енергія 273 498±47 650 Дж, середній час інсонації — 757±129 с, потужність — 355±2 Вт.

Зменшення об’єму МВ при динамічному спостереженні в середньому становить: через 1 міс — 25%, 3 міс — 33%, 6 міс — 61%, але в декількох випадках можливий незадовільний результат після процедури та необхідність продовження лікування.

Для клінічної оцінки методу, впливу на якість життя, найближчі та віддалені результати необхідне подальше накопичення та аналіз клінічного матеріалу.

Список використаної літератури

• Бруслик С.В., Политова А.К., Демкина И.В. и др. (2012) Успешные роды после фокусированной ультразвуковой абляции миомы матки. Вестн. Национ. мед.-хирургич. центра им. Н.И. Пирогова, 7(2): 140–141.
• Вишнинский А.А., Курашвили Ю.Б., Мышенкова С.А. (2007) Цветное допплеровское картирование в оценке эффективности лечения миомы матки методом ФУЗ-абляции. Материалы IX Всерос. науч. форума «Мать и дитя». Москва, 696 с.
• Козаренко Т.М., Карачарова І.Ю. (2015) Оптимізація сонографічних критеріїв вузлової міоми матки для визначення можливості проведення ультразвукової абляції. Здоровье женщины, 9(105): 119–122.
• Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. (2005) Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки. Рос. вестн. акушера-гинеколога, 2: 77–82.
• Логутова Л.С., Буянова С.Н., Петрухин В.А. и др. (2002) Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки. Пособие для врачей. Москва, 16 с.
• Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б. и др. (2008) Дистанционная неинвазивная абляция тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки (руководство для врачей).
• Kennedy J.E., Ter Haar G.R., Cranston D. (2003) High intensity focused ultrasound: surgery of the future? Br. J. Radiol., 76(909): 590–599.
• Steinke K. (2008) Radiofrequency ablation (RFA). In: T.J. Vogl, T.K. Helmberger, M.G. Mack, Reiser M.F. (Eds.) Percutaneous tumor ablation in medical radiology. 1^st edn. Springer, Berlin, Heidelberg, 179–196.
• Stewart E.A., Gedroyc W.M., Tempany C.M. et al. (2003) Focused ultrasound treatment of uterine fibroid tumors: safety and feasibility of a noninvasive thermoablative technique. Am. J. Obstet. Gynecol., 189(1): 48–54.

Адреса для листування:
Карачарова Ірина Юріївна
03115, Київ, вул. Верховинна, 69
Київський міський клінічний онкологічний центр,
Центр ядерної медицини
E-mail: [email protected]