Третинна амбулаторна медична допомога надається лікарями в діагностичних центрах, поліклініках (обласна лікарня, обласний диспансер, науково-дослідний центр).
Важливо забезпечити доступність допомоги у закладах, які надають третинну медичну допомогу, виконання діагностичних заходів та консультацій спеціалістів з метою уточнення клінічного діагнозу та призначення медикаментозного і немедикаментозного лікування.
Діагностика легеневої гіпертензії
Діагностичні заходи, що проводяться у закладах, які надають третинну медичну допомогу, направлені на кінцеве встановлення діагнозу, виявлення станів, що супроводжуються підвищенням тиску в легеневій артерії (ЛА), та ознак погіршення перебігу легеневої гіпертензії (ЛГ). Проводиться оцінка ступеня втрати працездатності.
Для пацієнтів, які вперше направлені до закладів, що надають третинну медичну допомогу, термін обстеження пацієнта, із урахуванням консультацій спеціалістів, не має перевищувати 30 днів.
Результати обстеження дозволяють встановити діагноз ЛГ та призначити специфічне лікування, що дозволяє покращити прогноз перебігу ЛГ при ранній діагностиці.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка результатів діагностичних заходів, проведених у закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомоуи.
2. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження направлені на виявлення ознак станів, які можуть супроводжуватися підвищенням тиску в ЛА.
3. При фізикальному обстеженні проводить: оцінку функціонального класу, вимірювання артеріального тиску, пальпацію та аускультацію серця, легенів, судин шиї, пальпацію органів черевної порожнини, оцінку неврологічного та емоційного стану.
5. Обсяг додаткових обстежень визначається спеціалістом, який проводить консультування пацієнта.
Перелік обстежень
Обов’язкові лабораторні обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічне дослідження крові (калій, натрій, креатинін, білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, сечова кислота);
- ревмопроби (антистрептолізин, С- реактивний протеїн);
- маркери хронічного гепатиту В та С;
- коагулограма (міжнародне нормалізоване відношення);
- тиреотропний гормон (якщо раніше не визначали);
- рівень натрійуретичного гормону (В-типу) (BNP) або N-кінцевого пропептиду натрійуретичного гормону (В-типу) (NT-proBNP).
За наявності показань:
- маркери, необхідні для верифікації системного захворювання сполучної тканини;
- цитологічний аналіз мокротиння;
- визначення феритину крові.
Обов’язкові інструментальні обстеження:
- реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) в 12 відведеннях;
- ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія з допплерокардіографією);
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- рентгенографія органів грудної порожнини, якщо не проводилася раніше;
- пульсоксиметрія;
- ангіопульмонографія (комп’ютерна томографія з контрастуванням);
- скринінгова полісомнографія;
- проведення тесту з 6-хвилинною ходьбою.
За наявності показань:
- перфузійна пульмосцинтиграфія;
- спірографія;
- бронхоскопія;
- полісомнографія;
- кардіопульмональний тест (пікове споживання О2);
За неможливості проведення обстежень та консультацій у спеціалістів, необхідних для уточнення діагнозу в амбулаторних умовах, потрібно направити пацієнта до стаціонару закладів охорони здоров’я, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Лікування при легеневій гіпертензії
Лікування пацієнтів з ЛГ призначається та змінюється, за необхідності, у плановому порядку лише після консультації спеціаліста з ЛГ. При виникненні побічних реакцій призначена специфічна терапія може змінюватися з подальшим консультуванням у спеціаліста з ЛГ.
Диспансерне спостереження
Диспансерний нагляд проводиться за всіма пацієнтами з ЛГ для профілактики розвитку та своєчасного виявлення ускладнень.
Проведення спостереження за пацієнтом потребує забезпечення наступності ведення хвого лікарями закладів, які надають вторинну та третинну медичну допомогу.
Досягнення позитивного результату лікування пацієнтів потребує забезпечення тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо способу життя та режиму прийому препаратів.
Важливе значення має своєчасне виявлення погіршення перебігу ЛГ.
Доведено, що регулярний прийом специфічної терапії та дотримання рекомендацій щодо способу життя дозволяють покращити якість та подовжити тривалість життя пацієнтів з ЛГ.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Регулярне лікарське спостереження кожні 3–6 міс.
2. Диспансерне спостереження.
3. Оцінка ризику смерті та ефективності терапії у зниженні ризику згідно зі схемою.
4. При диспансерному спостереженні проводять:
- клінічну оцінку функціонального класу;
- вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень;
- контроль маси тіла;
- ЕКГ;
- ехокардіографію (кожний рік, через 3–4 міс після початку лікування або змін у терапії, у разі клінічного погіршення);
- контроль за прийомом специфічної терапії;
- тест із 6-хвилинною ходьбою (кожні 6 міс, через 3–4 міс після початку терапії, у разі клінічного погіршення) з пульсоксиметрією;
- пульсоксиметрію при кожному візиті пацієнта;
- визначення рівня BNP або NTpro-BNP (кожні 3–6 міс, через 3–4 міс після початку лікування або змін у терапії, у разі клінічного погіршення).
У разі розвитку ускладнень — направлення у стаціонар закладу, що надає високоспеціалізовану медичну допомогу.
Профілактика легеневої гіпертензії
У закладах, які надають третинну медичну допомогу, проводяться заходи, спрямовані на виявлення станів, які можуть супроводжувати ЛГ, на уповільнення прогресування та запобігання ускладненням ЛГ.
Фактори ризику ЛГ визначаються як будь-які фактори, що можуть сприяти виникненню або відіграють роль у розвитку захворювання. Такими вважаються: наявність сімейного анамнезу ЛГ, вроджена вада серця, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки, що призводять до портальної гіпертензії, застосування токсичних агентів, ВІЛ-інфекції, хронічні обструктивні або рестриктивні захворювання легень, хронічні захворювання лівих відділів серця, тромбоемболія ЛА в анамнезі.
Фактори, що сприяють прогресуванню та виникненню ускладнень: гострі або загострення хронічних інфекційних хвороб, вагітність, відсутність модифікації способу життя, низька прихильність до лікування тощо.
Виявлення факторів ризику виникнення і прогресування ЛГ сприяє своєчасному призначенню лікування, що в свою чергу покращує якість життя пацієнтів із ЛГ та подовжує тривалість їхнього життя.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка ефективності профілактичних заходів, ступеня можливості їх виконання пацієнтом.
2. Усім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення наявності факторів, які можуть супроводжуватися ЛГ.
3. При виявленні факторів ризику виникнення ЛГ забезпечується направлення пацієнта до відповідного спеціаліста (лікаря-хірурга серцево-судинного, лікаря-ревматолога, лікаря-пульмонолога, лікаря-інфекціоніста, лікаря-гастроентеролога тощо).
4. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їхнього здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитися у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.
Бажані
Надання пацієнтам з депресивними/тривожними розладами консультативної допомоги лікаря-психолога/ лікаря-психотерапевта.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 614 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при легеневій гіпертензії».
