Вторинна медична допомога на стаціонарному рівні надається лікарями у дільничних лікарнях, лікарнях (центральна міська, міська, центральна районна); у багатопрофільних лікарнях (клінічні лікарні) інтенсивного лікування.
Забезпечення доступності екстреної медичної допомоги у закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, виконання необхідних лабораторних та інструментальних досліджень, консультації лікарів (кардіолога, серцево-судинного хірурга, ревматолога, ендокринолога, інфекціоніста, пульмонолога тощо), координації проведення лікувальних та діагностичних заходів між спеціалістами з метою надання:
- екстреної медичної допомоги пацієнтам із легеневою гіпертензією (ЛГ);
- інтенсивної медичної допомоги пацієнтам із декомпенсацією стану;
- надання консультативної та лікувально-діагностичної медичної допомоги;
- проведення комплексного невідкладного лікування з приводу супутніх станів, у тому числі оперативних втручань;
- проведення заходів реабілітації пацієнтів із ЛГ, в тому числі після оперативних втручань;
- відновлення працездатності.
Догоспітальний етап
Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється службою екстреної медичної допомоги, бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги для дорослого населення, відділеннями екстреної медичної допомоги лікарень. Бажано проводити планову госпіталізацію у спеціалізоване відділення. При виникненні екстреної ситуації госпіталізація проводиться у ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, та мають відповідне устаткування і рекомендації щодо ведення пацієнтів з ЛГ.
Показання до невідкладної госпіталізації:
- ускладнення ЛГ (легенево-гіпертонічний криз, синкопальні стани, кровохаркання та легенева кровотеча, аневризма та розрив легеневої артерії (ЛА), тромбоз гілок ЛА, порушення ритму та провідності, гостра правошлуночкова недостатність);
- погіршення функціонального стану пацієнта з ЛГ;
- виникнення загрози життю матері або плода при вагітності.
Госпіталізація
Мета госпіталізації пацієнта за екстреними (невідкладними) показаннями:
- стабілізація стану пацієнта;
- запобігання розвитку ускладнень;
- стабілізація стану плода при вагітності пацієнтки з ЛГ.
Після досягнення стабілізації стану пацієнт має бути направлений у ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу, для дообстеження та корекції терапії.
Доведено, що адекватна своєчасна діагностика та терапія ЛГ дозволяють покращити якість життя, знизити ризик виникнення ускладнень та збільшити тривалість життя пацієнтів з ЛГ.
Дії лікаря
Госпіталізація у плановому порядку проводиться лише до ЗОЗ, що надають третинну (спеціалізовану) медичну допомогу. Госпіталізація до ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу, здійснюється лише за наявності екстрених або невідкладних показань.
Діагностика легеневої гіпертензії
Заходи діагностики у пацієнтів, госпіталізованих за екстреними (невідкладними) показаннями, проводяться одночасно із заходами інтенсивної терапії.
Заходи діагностики проводяться з метою:
- визначення можливих причин виникнення дестабілізації стану;
- стратифікації ризику ускладнень та смерті:
- оцінки ступеня ЛГ;
- оцінки ступеня компенсації супутньої патології, в тому числі тієї, що призвела до ЛГ;
- оцінки прогнозу захворювання.
Обстеження необхідні для остаточного встановлення діагнозу, виявлення ускладнень, оцінки ступеня ЛГ/функціонального стану пацієнта/прогнозу, для адекватного призначення/корекції терапії.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка результатів діагностичних заходів, здійснених у ЗОЗ, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.
2. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження направлені на виявлення ознак станів, які можуть супроводжуватися підвищенням тиску в ЛА.
3. При фізикальному обстеженні проводять: оцінку функціонального класу (ФК), вимірювання артеріального тиску, пальпацію та аускультацію серця, легенів, судин шиї, пальпацію органів черевної порожнини, оцінку неврологічного та емоційного стану.
4. Консультація спеціалістів проводиться відповідно до переважання проявів станів, які супроводжуються підвищенням тиску в ЛА.
5. Обсяг додаткових обстежень визначається спеціалістом, який проводить консультування пацієнта.
Перелік обстежень
Обов’язкові лабораторні обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічне дослідження крові (калій, натрій, креатинін, білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, сечова кислота);
- ревмопроби (антистрептолізин, С-реактивний протеїн);
- маркери хронічного гепатиту В та С (якщо не було визначено при попередніх обстеженнях);
- коагулограма (міжнародне нормалізоване відношення);
- рівень натрійуретичного гормону (В-типу) (BNP) або N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (В-типу) (NT-pro-BNP).
За наявності показань:
- маркери, необхідні для верифікації системного захворювання сполучної тканини;
- тиреотропний гормон;
- імунологічні обстеження на ВІЛ- інфекцію та маркери гепатиту;
- рівень BNP або NT-pro-BNP.
Обов’язкові інструментальні обстеження:
- реєстрація електрокардіограми в 12 відведеннях;
- ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія з допплерокардіографією);
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- рентгенографія органів грудної порожнини;
- ангіопульмонографія (комп’ютерна томографія з контрастуванням або пряма ангіопульмонографія);
- оксиметрія.
За наявності показань:
- перфузійна пульмоносцинтиграфія;
- ангіопульмонографія (комп’ютерна томографія з контрастуванням або пряма ангіопульмонографія);
- спірографія;
- трансезофагеальна ехокардіографія.
Бажані
1. Полісомнографія.
2. Оцінка ризику смерті відповідно до схеми.
Лікування при легеневій гіпертензії
Мета лікування пацієнта з ЛГ у ЗОЗ, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: стабілізація стану при виникненні невідкладної ситуації, стабілізація стану перед проведенням хірургічного втручання, діагнозу, корекція, у разі виникнення побічних реакцій, специфічної терапії, корекція/призначення підтримувальної терапії ЛГ, проведення невідкладного хірургічного лікування, реабілітація пацієнтів з ЛГ, в тому числі після хірургічного лікування.
Своєчасне призначення терапії у пацієнтів із ЛГ покращує якість життя, зменшує вірогідність виникнення ускладнень та збільшує тривалість життя пацієнтів з ЛГ.
Дії лікаря
1. Під час перебування пацієнта у стаціонарі проводиться призначення/корекція підтримувальної та специфічної (для екстреної допомоги) терапії ЛГ, невідкладне лікування супутніх станів.
2. Режим та схема прийому фармакологічних препаратів, проведення заходів немедикаментозної корекції узгоджуються з пацієнтом.
3. Рекомендації щодо подальшого лікування надаються лікарем стаціонару при виписці пацієнта.
4. Вимоги до немедикаментозної профілактики ускладнень ЛГ надаються пацієнту лікарем стаціонару з урахуванням консультацій профільних спеціалістів.
5. Після виписки зі стаціонару пацієнт направляється до ЗОЗ, що надає третинну медичну допомогу.
Медикаментозні методи лікування
Тактика призначення медикаментозної терапії залежить від причини розвитку ЛГ, функціонального стану пацієнта, наявності маркерів несприятливого прогнозу та супутніх станів. Планова специфічна терапія з приводу ЛГ призначається лікарем спеціалізованого відділення з урахуванням рекомендацій консультантів. Ургентну терапію ЛГ проводять відповідно до алгоритму.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Лікування невідкладних станів проводиться відповідно до алгоритму.
2. Призначення специфічної терапії (антагоністів кальцію, простагландинів, інгібіторів фосфодіестерази-5) проводиться лікарями спеціалізованого центру.
3. Алгоритм призначення медикаментозної терапії, опис етапів медичної допомоги, схему вибору лікарських препаратів для лікування пацієнтів з ЛГ залежно від функціонального стану пацієнта наведено на рисунку.
4. Лікування при супутніх станах (системних захворюваннях сполучної тканини, гепатиті, печінковій недостатності, ВІЛ-інфекції, пульмонологічних ускладненнях) проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
5. Специфічна терапія пацієнтів із ЛГ груп 2 та 3 може призначатися лише після узгодження зі спеціалістом із лікування ЛГ.
Бажані
Терміни стаціонарного лікування встановлюють відповідно до ефективності лікування.
Немедикаментозні методи лікування
Немедикаментозні методи лікування включають:
- психологічну терапію;
- фізичну реабілітацію (навчання правильному диханню, дозованому фізичному навантаженню);
- дієтичні рекомендації, відмова від тютюнопаління.
Хірургічне лікування
За наявності показань до хірургічного лікування пацієнта направляють на консультацію до відповідного спеціаліста. Специфічне для ЛГ хірургічне лікування проводиться лише у ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Хірургічне лікування застосовують в окремих категорій пацієнтів із ЛГ для збільшення тривалості їх життя.
Дії лікаря
1. Оперативні втручання за показаннями проводяться після консультативного висновку спеціаліста.
2. За наявності показань до хірургічного лікування пацієнта слід направляти до ЗОЗ, що надають третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу:
- до лікаря-хірурга серцево-судинного;
- до лікаря-трансплантолога.
Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально.
Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період
Дії лікаря
Обов’язкові
Лікар стаціонару надає пацієнту виписку з історії хвороби із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження, а також рекомендаціями щодо диспансерного спостереження та консультації у спеціалізованому центрі (таблиця).
| № з/п |
Положення |
|---|---|
| 1 | При встановленні діагнозу ЛГ (особливо груп 1 та 4) та наявності ІІ–ІV ФК за ВООЗ хворі направляються на медико-соціальну експертну комісію у зв’язку зі стійкою втратою працездатності |
| 2 | Пацієнтам з ЛАГ слід уникати вагітності |
| 3 | Для пацієнтів з ЛАГ рекомендується імунізація проти грипу та пневмококової інфекції |
| 4 | У пацієнтів з ЛАГ слід розглянути психосоціальну підтримку |
| 5 | У пацієнтів із III–IV ФК та у осіб з напруженням О2 <60 мм рт. ст. при авіаперельотах та під час перебування у високогірних районах повинно розглядатися призначення кисневої терапії |
| 6 | Якщо можливо, то при плановій операції замість загального наркозу повинна бути використана епідуральна анестезія |
| 7 | Пацієнтам з ЛАГ не рекомендується надмірне фізичне навантаження, що призводить до симптомів стомлення |
Бажані
1. Надання всім пацієнтам із ЛГ інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо-, відеоматеріалів, в електронному вигляді тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу.
2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції — школи здоров’я, програм психологічної та фізичної реабілітації.
3. Створення бази даних пацієнтів із ЛГ, що перебувають під спостереженням і проходять лікування у спеціалізованому відділенні, внесення даних у реєстр.
Реабілітація
Проводиться усім пацієнтам із ЛГ після декомпенсації стану або виникнення ускладнення.
Відновлювальне лікування сприяє стабілізації стану пацієнта.
Дії лікаря
Широке залучення пацієнтів із ЛГ до школи здоров’я, програм спеціалізованого медсестринського патронату.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 р. № 614 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при легеневій гіпертензії».
