Вторинна амбулаторна медична допомога надається лікарями в діагностичних центрах, поліклініках (центральна міська, міська, центральна районна); у центрах з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичних центрах).
Важливо забезпечити доступність допомоги у закладах, які надають вторинну медичну допомогу, проведення діагностичних заходів та консультацій спеціалістів з метою уточнення клінічного діагнозу та призначення медикаментозного і немедикаментозного лікування пацієнтам з легеневою гіпертензією (ЛГ).
У разі необхідності забезпечити направлення пацієнтів до закладів, що надають вторинну стаціонарну допомогу, для остаточного встановлення діагнозу та корекції (або призначення) терапії.
Діагностика легеневої гіпертензії
Діагностичні заходи, які проводяться у закладах, що надають вторинну медичну допомогу, направлені на уточнення діагнозу, виявлення станів, що супроводжуються підвищенням тиску в легеневій артерії (ЛА), та ознак погіршення перебігу ЛГ. Виконується оцінка ступеня втрати працездатності після консультації пацієнта у спеціалізованому центрі.
Для пацієнтів, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну медичну допомогу, термін обстеження з урахуванням консультації у спеціалізованому центрі не має перевищувати 30 днів.
Результати обстеження дозволяють запідозрити наявність у пацієнта ЛГ та своєчасно направити його до спеціалізованого центру для кінцевого встановлення діагнозу та призначення лікування.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка результатів діагностичних заходів, здійснених у закладах, що надають первинну медичну допомогу.
2. Збір анамнезу, лікарський огляд та обстеження, направлені на виявлення ознак станів, які можуть супроводжуватися підвищенням тиску в ЛА.
3. При фізикальному обстеженні проводять: оцінку функціонального класу, вимірювання артеріального тиску, пальпацію та аускультацію серця, легенів, судин шиї, пальпацію органів черевної порожнини, оцінку неврологічного та емоційного стану.
4. Консультацію спеціалістів проводять відповідно до переважання проявів станів, які супроводжуються підвищенням тиску в ЛА (табл. 1).
| Клінічна ситуація | Консультація/госпіталізація |
|---|---|
| Необхідність термінової допомоги | |
| 1. Ускладнення ЛГ (легенево-гіпертонічний криз, синкопальні стани, кровохаркання та легенева кровотеча, аневризма та розрив ЛА, тромбоз гілок ЛА, порушення ритму та провідності, гостра правошлуночкова недостатність)
2. Погіршення функціонального стану пацієнта з ЛГ 3. Виникнення загрози життю матері або плода при вагітності |
Госпіталізація, бажано у спеціалізоване відділення |
| Виникнення підозри щодо можливого підвищення тиску у ЛА | |
| 1. Наявність у пацієнта захворювань, що можуть призводити до ЛГ
2. Невідповідність клінічної картини основного захворювання стану пацієнта або відсутність при ехокардіографії ознак ЛГ |
Консультація спеціаліста відповідно до захворювання
Консультація кардіолога та/або спеціаліста з ЛГ Консультація кардіолога та/або спеціаліста з ЛГ |
5. Обсяг додаткових обстежень визначається спеціалістом, який проводить консультування пацієнта.
Перелік обстежень
Обов’язкові лабораторні обстеження:
- загальний аналіз крові;
- загальний аналіз сечі;
- біохімічне дослідження крові (калій, натрій, креатинін, білірубін, аланінамінотрансфераза, аспартатамінотрансфераза, глюкоза, сечова кислота);
- ревмопроби (антистрептолізин, С-реактивний протеїн);
- маркери хронічного гепатиту В та С;
- коагулограма (міжнародне нормалізоване відношення);
За наявності показань:
- маркери, необхідні для верифікації системного захворювання сполучної тканини;
- тиреотропний гормон.
Обов’язкові інструментальні обстеження:
- реєстрація електрокардіограми в 12 відведеннях;
- ультразвукове дослідження серця (ехокардіографія з допплерокардіографією);
- ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;
- рентгенографія органів грудної порожнини.
За наявності показань:
- перфузійна пульмоносцинтиграфія;
- спірографія.
Бажані
1. Полісомнографія.
2. Рівень натрійуретичного гормону (В-типу) (BNP) або N-кінцевий пропептид натрійуретичного гормону (В-типу) (NTpro-BNP).
3. Ангіопульмонографія (комп’ютерна томографія з контрастуванням).
4. При неможливості проведення обстежень та консультацій у спеціалістів, необхідних для уточнення діагнозу, пацієнта потрібно направити до закладу охорони здоров’я, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Лікування при легеневій гіпертензії
Лікування пацієнтів з ЛГ призначається та змінюється за необхідності лише у спеціалізованих центрах.
При виникненні необхідності може надаватися ургентна допомога з направленням пацієнта у спеціалізований центр або заклад, що надає вторинну стаціонарну медичну допомогу.
Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження проводиться за всіма пацієнтами з ЛГ для профілактики розвитку та своєчасного виявлення ускладнень.
Проведення спостереження за пацієнтами потребує забезпечення наступності ведення хворих лікарями закладів, які надають вторинну медичну допомогу.
Досягнення позитивного результату лікування пацієнтів потребує забезпечення тривалого лікарського спостереження з регулярним контролем виконання пацієнтом рекомендацій щодо способу життя та режиму прийому препаратів.
Важливе значення має своєчасне виявлення погіршення перебігу ЛГ.
Доведено, що регулярне застосування специфічної терапії та дотримання рекомендацій щодо способу життя дозволяє покращити якість та подовжити тривалість життя пацієнтів з ЛГ.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Регулярне лікарське спостереження кожні 3–6 міс.
2. Диспансерне спостереження.
3. Оцінка ризику смерті та ефективності терапії у зниженні ризику (критерії якості лікування, табл. 2).
| Фактор ризику | Низький ризик | Помірний ризик | Високий ризик |
|---|---|---|---|
| Розрахункова 1-річна смертність | <5% | 5–10% | >10% |
| Клінічні ознаки серцевої недостатності | Відсутні | Відсутні | Наявні |
| Прогресування симптомів | Немає | Повільне | Швидке |
| Синкопальні стани | Немає | Поодинокі епізоди | Повторні епізоди |
| Функціональний клас за ВООЗ | І, ІІ | ІІІ | ІV |
| Тест із 6-хвилинною ходьбою | >440 м | 165–440 м | <165 м |
| Кардіопульмональний навантажувальний тест | Пік VO2 >15 мл/хв/кг (>65%) | Пік VO2 11–15 мл/хв/кг (35–65%) | Пік VО2 <11 мл/хв/кг (<35%) |
| Рівень NT-proBNP | BNP <50 нг/л
NT-proBNP <300 нг/л |
BNP 50–300 нг/л
NT-proBNP 300–1400 нг/л |
BNP >300 нг/л
NT-proBNP >1400 нг/л |
| Дані візуалізуючих методів дослідження (ехокардіографія, магнітно-резонансна томографія) | ПП <18 см2
Немає рідини в перикарді |
ПП 18–26 см2
Немає рідини в перикарді або мінімальна кількість |
ПП >26 см2
Рідина в перикарді |
| Показники гемодинаміки | Тиск у ПП <8 мм рт. ст. СІ >2,5 л/хв/м2 SvO2 >65% |
Тиск у ПП 8–14 мм рт. ст. СІ 2–2,4 л/хв/м2 SvO2 60–65% |
Тиск у ПП >14 мм рт. ст. СІ <2 л/хв/м2 SvO2 <60% |
Критерії якості лікування
Покращення загального стану пацієнтів, зростання дистанції при проведенні тесту з 6-хвилинною ходьбою на 10 м, зменшення функціонального класу. Покращення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями. Подовження тривалості життя пацієнта з ЛГ.
При диспансерному спостереженні проводять:
- клінічну оцінку функціонального класу;
- електрокардіографію;
- ехокардіографію (кожний рік, через 3–4 міс після початку лікування або змін у терапії, у разі клінічного погіршення);
- контроль за застосуванням специфічної терапії (табл. 3).
| Дослідження | На початку (до терапії) | Кожні 3–6 міс | 3–4 міс після початку або змін у терапії | У разі клінічного погіршення |
|---|---|---|---|---|
| Клінічна оцінка функціонального класу, електрокардіографія | + | + | + | + |
| Тест із 6-хвилинною ходьбою | + | + | + | + |
| Кардіопульмональний навантажувальний тест | + | + | + | |
| Рівень BNP/NT-proBNP | + | + | + | + |
| Ехокардіографія | + | + | + | |
| Катетеризація правих відділів серця | + | + | + |
Бажані
Визначення рівня BNP або NTpro-BNP (кожні 3–6 міс, через 3–4 міс після початку лікування або змін у терапії, у разі клінічного погіршення).
У разі розвитку ускладнень направлення до закладу, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.
Профілактика легеневої гіпертензії
У закладах, які надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи, спрямовані на виявлення станів, що можуть супроводжуватися ЛГ, на уповільнення прогресування та запобігання ускладненням ЛГ.
Фактори ризику розвитку ЛГ визначаються як будь-які фактори, що можуть сприяти виникненню або відіграють роль у розвитку захворювання. Такими вважаються: наявність сімейного анамнезу ЛГ, вроджена вада серця, системне захворювання сполучної тканини, захворювання печінки, що призводять до портальної гіпертензії, застосування токсичних агентів, ВІЛ-інфекції, хронічні обструктивні або рестриктивні захворювання легень, хронічні захворювання лівих відділів серця, тромбоемболія ЛА в анамнезі.
Фактори, що сприяють прогресуванню та виникненню ускладнень: гострі або загострення хронічних інфекційних хвороб, вагітність, відсутність модифікації способу життя, низька прихильність до лікування тощо.
Виявлення факторів ризику виникнення і прогресування ЛГ сприяє своєчасному призначенню лікування, що, в свою чергу, покращує якість та подовжує тривалість життя пацієнтів з ЛГ.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Оцінка ефективності профілактичних заходів, ступеня можливості їх виконання пацієнтом.
2. Усім пацієнтам проводяться необхідні обстеження для уточнення наявності факторів, які можуть супроводжуватися ЛГ.
3. При виявленні факторів ризику розвитку ЛГ забезпечується направлення пацієнта до відповідного спеціаліста (лікаря-хірурга серцево-судинного, лікаря-ревматолога, лікаря-пульмонолога, лікаря-інфекціоніста, лікаря-гастроентеролога тощо).
4. Усім пацієнтам у доступній формі надається інформація щодо стану їхнього здоров’я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитися у закладах, що надають первинну і вторинну медичну допомогу.
Бажані
Надання пацієнтам із депресивними/тривожними розладами консультативної допомоги лікаря-психолога/лікаря-психотерапевта.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 21.06.2016 № 614 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при легеневій гіпертензії».
