Прояви атопічного дерматиту (АД) суттєвим чином впливають на якість життя пацієнтів та їх родин, причому не лише у фізичному, але й у психологічному та соціальному аспектах, що визначило необхідність уніфікації та стандартизації діагностичної та терапевтичної тактик на основі критичної оцінки наявних у вітчизняній та зарубіжній практиці підходів.
Діагностика атопічного дерматиту
У разі ускладнення АД та за необхідності проведення диференційної діагностики встановлення діагнозу проводять за допомогою морфологічного методу.
Найбільш поширеними ускладненнями АД є мікробні інфекції шкіри, спричинені бактеріями, вірусами чи грибами.
Диференційний діагноз АД проводять із себорейним дерматитом, екземою, парапсоріазом, ентеропатичним дерматитом, кандидозом, а також Т-клітинною лімфомою.
Діти віком до 1 року з відставанням у розвитку, діареєю, генералізованим еритематозним висипом із лущенням та рецидивними інфекціями шкіри та/чи системними інфекціями потребують обстеження щодо наявності тяжкого комбінованого синдрому імунодефіциту.
За наявності у дитини абсцесів, шлунково-кишкових кровотеч, рецидивних вірусних та бактеріальних інфекцій, мозочкової атаксії, дратівливості, судом, кератиту, фотофобії, болю в долонях та підошвах необхідно проводити диференційну діагностику із хворобами імунної системи та метаболічними порушеннями зі симптомами ураження шкіри.
Диференційну діагностику з рідкісними захворюваннями та синдромами необхідно проводити за наявності у хворої дитини таких симптомів: алергічний риніт, бронхоспазм, відставання у розумовому розвитку, «бамбукове» волосся, пароніхії, алопеція брів та вій, діарея, фотофобія, втрата нюху, вузлуватий васкуліт судин середнього калібру, гіпогідроз, гіпотрихоз, порушення терморегуляції, біль у кістках, остеопороз, діарея, блювання, пурпурозні папули.
Диференційний діагноз під час третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги
Хвороби імунної системи з подібним до АД ураженням шкіри:
- синдром гіпер-ІgЕ (синдром Джоба);
- синдром Віскота — Олдріджа;
- тяжкий комбінований імунодефіцит;
- комплементарна дисфункція;
- сімейний септичний грануломатоз;
- агаммаглобулінемія або гіпогаммаглобулінемія;
- синдром атаксії-телеангіектазії;
- синдром Швахмана;
- системний червоний вовчак.
Метаболічні порушення з подібним до АД ураженням шкіри:
- недостатність гістидину;
- фенілкетонурія;
- тирозинемія;
- целіакія;
- множинна недостатність карбоксилази;
- недостатність пролідази;
- недостатність есенційних жирних кислот.
Рідкісні захворювання і синдроми з подібним до АД ураженням шкіри:
- синдром Незертона;
- ентеропатичний акродерматит;
- синдром Базана;
- ектодермальна ангідротична дисплазія;
- мастоцитоз;
- гістіоцитоз Лангерганса.
Дії лікаря
2. Оцінка ступеня тяжкості АД: бальну оцінку за індексом SCORAD необхідно застосовувати у складі єдиного діагностичного алгоритму для визначення ступеня тяжкості АД у кожного окремого пацієнта, при цьому слід враховувати тривалість загострень/ремісій і відповідь на терапію (див. Атопічний дерматит: спеціалізована допомога).
3. Оцінка пускових факторів, супутніх (асоційованих) захворювань та факторів, що ускладнюють перебіг АД.
4. Диференційний діагноз та діагноз.
4.1. Виявлення ускладнень перебігу АД.
4.2. Детальний збір алергологічного анамнезу.
4.3. Призначення та аналіз ведення харчового щоденника.
5. Фізикальний огляд.
6. Специфічна прик-діагностика (в період ремісії).
7. Визначення специфічних та загального ІgЕ у сироватці крові та інших показників імунологічного статусу за призначенням алерголога.
8. Лабораторно-інструментальні методи дослідження та консультації спеціалістів за клінічними показаннями.
Госпіталізація
До закладів високоспеціалізованої медичної допомоги пацієнтів з АД направляє дерматовенеролог/дерматовенеролог дитячий, алерголог/алерголог дитячий.
Пацієнтів із тяжким, середньотяжким перебігом у період загострення захворювання та ускладненим перебігом АД госпіталізовують для обстеження та стаціонарного лікування.
Дії лікаря
1. Запропонувати пацієнту з тяжким перебігом захворювання, а також за наявності ускладнень перебігу АД стаціонарне лікування.
2. Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних.
Лікування при атопічному дерматиті
Лікування хворих на АД проводять згідно з алгоритмом лікування залежно від ступеня тяжкості.
Основними завданнями лікування є усунення чи зменшення вираженості запальних змін на шкірі та свербіння, відновлення структури та функцій шкіри, запобігання розвитку тяжких форм захворювання, які призводять до зниження якості життя хворого та інвалідизації, лікування супутніх захворювань, які обтяжують перебіг АД.
Дії лікаря
1. Лікування пацієнтів з АД призначає та коригує дерматовенеролог/дерматовенеролог дитячий, алерголог/алерголог дитячий.
2. Лікування призначається залежно від ступеня тяжкості перебігу АД відповідно до алгоритму лікування та включає:
- елімінаційний режим та догляд за шкірою;
- місцеве лікування;
- системне лікування;
- алергенспецифічну імунотерапію (АСІТ — за показаннями, початок парентерального застосування АСІТ).
3. Результати динамічного спостереження за станом хворого вносять до відповідної документації (карта стаціонарного хворого, амбулаторна картка).
Виписка з рекомендаціями після госпіталізації
При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.
Виписка пацієнта планується при досягненні клінічного видужання чи поліпшення стану — зникнення або зменшення інтенсивності свербежу, нормалізація сну, поліпшення загального стану, сплощення елементів, зменшення та/чи зникнення інфільтрації та ліхеніфікації.
Дії лікаря
1. Оформити Виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о).
2. Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації.
3. Надати рекомендації щодо способу життя, елімінаційних заходів, режиму харчування та фізичних навантажень.
Диспансерне спостереження
У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву захворювання пацієнти підлягають диспансеризації в закладі вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги.
Пацієнти підлягають диспансерному спостереженню у дерматовенеролога/дерматовенеролога дитячого чи алерголога/алерголога дитячого (з IgE-залежним АД і які отримують АСІТ) за місцем проживання.
Дії лікаря
При досягненні клінічної ремісії чи покращення стану здоров’я пацієнти підлягають диспансерному нагляду 1 раз на 6 міс. Під час огляду звертається увага на дотримання рекомендацій, наданих при виписці зі стаціонару, регулярність обстеження суміжними спеціалістами (алергологом, терапевтом, гастроентерологом, ендокринологом, психоневрологом). Уражені ділянки шкіри потребують постійного догляду із застосуванням емолієнтів.
Вторинна профілактика атопічного дерматиту
Вторинна профілактика АД включає усунення/запобігання впливу специфічних та неспецифічних пускових (тригерних) факторів, а також у комплексний догляд за шкірою, спрямований на відновлення її бар’єрних функцій та гідробалансу.
Пацієнтам надаються рекомендації щодо усунення чинників, які провокують погіршення стану та спричиняють виникнення рецидиву захворювання.
Дії лікаря
1. Рекомендувати уникати впливу тригерних факторів ризику розвитку АД, що пов’язані зі способом життя та з навколишнім середовищем.
2. Надавати інформацію пацієнтам із АД та членам їх родин щодо необхідності дотримуватися рекомендацій з організації побуту та забезпечення елімінаційного режиму для запобігання впливу алергенів.
3. Роз’яснювати особливості догляду за шкірою пацієнтів у міжрецидивний період для нормалізації гідро- та ліпобалансу шкіри.
Використана література
- Міністерство охорони здоров’я України (2016) Наказ МОЗ України від 04.07.2016 р. № 670 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при атопічному дерматиті».
