Функциональная диспепсия: современные подходы к диагностике и лечению

Актуальность проблемы

Согласно данным многочисленных исследований, по меньшей мере у ≈20% всей человеческой популяции присутствуют хронические симптомы, связанные с нарушением гастродуоденальной функции, причем у большинства из них какие-либо структурные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) отсутствуют. Классическим проявлением гастродуоденальной дисфункции является диспепсия, включающая такие симптомы, как: боль/жжение в области эпигастрия, ощущение переполнения и раннего насыщения после приема пищи, отрыжка, изжога, тошнота, вздутие. Эти симптомы, отмечаемые у 12–54% населения разных стран, являются причиной 4–10% всех обращений за медицинской помощью. Считается, что в среднем диспепсия возникает у 20–40% взрослых жителей развитых стран, в связи с чем она является одним из наиболее частых симптомокомплексов не только в гастроэнтерологической, но и общетерапевтической практике (Mahadeva S., Goh K.L., 2006; Palsson O.S. et al., 2014).

Неисследованная и исследованная диспепсия

Диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться как при различной патологии ЖКТ (структурной и функциональной), так и при многих негастроэнтерологических заболеваниях. В >50% случаев каких-либо органических изменений при диспепсии не выявляют, то есть она носит функциональный характер. У ≈40–50% больных диспептические явления обусловлены органической патологией, чаще пептической язвой и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Несколько реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии выступают билиарные и панкреатические расстройства, прием некоторых медикаментов, опухоли ЖКТ и др. (Palsson O.S. et al., 2014; Stanghellini V. et al., 2016).

Исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для описания диспептического симптомокомплекса у первичного больного, рекомендуют использовать термин «неисследованная диспепсия». Этот первичный синдромный диагноз требует либо эмпирического симптоматического или антихеликобактерного лечения, либо дальнейшего дообследования пациента, в первую очередь проведения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с целью установления органических или функциональных причин диспепсии. У ≈50–60% пациентов с диспепсией каких-либо структурных патологических отклонений при ЭГДС и ультразвуковом исследовании брюшной полости не выявляют (Camilleri M., Stanghellini V., 2013). В таких случаях диагностируют функциональную диспепсию (ФД), которая в Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30.

Таким образом, с этиологической точки зрения, все пациенты с диспептическими симптомами могут быть разделены на две основные группы:

1. Пациенты с органическими, системными или метаболическими причинами диспептической симптоматики, которые могут быть идентифицированы при проведении традиционных диагностических процедур (например пептическая язва, злокачественные опухоли, панкреатобилиарная патология, эндокринные расстройства, прием гастротоксичных медикаментов). При соответствующем лечении или вылечивании симптомы диспепсии уменьшаются или полностью исчезают. Такое состояние трактуют как вторичную диспепсию вследствие известных причин, включая инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori) (Palsson O.S. et al., 2014; Drossman D.A., 2016; Stanghellini V. et al., 2016).

2. Пациентов, у которых отмечаемая симптоматика не может быть объяснена при помощи традиционных диагностических методов, рассматривают как больных с ФД, которая подразделяется на 2 отдельных субтипа: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и эпигастральный болевой синдром (ЭБС) (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

ФД: определение и диагностические критерии

Для диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств, включая ФД, на основании характерных симптомов и их сочетаний последовательно разработаны 4 версии так называемых Римских критериев диагностики, которые вышли, соответственно, в 1994, 1999–2000, 2006 и 2016 г.

Исходя из современных представлений, ФД — синдромный диагноз, основанный на симптомах и исключении возможных причин органической патологии. ФД всегда проявляется клинически, очень часто снижает качество жизни, хотя, как правило, редко переходит в органическую патологию. При ФД почти никогда не отмечают одиночного симптома, у 99% встречается ≥2, у 80% — >5 симптомов; в это понятие входят также изжога и регургитация.

Согласно Римским критериям III, ФД определяли не просто как «боль и дискомфорт строго в эпигастрии», а как наличие, по меньшей мере, в течение 3 мес из последних не менее 6 мес ≥1 диспептического симптома, происходящего из гастродуоденальной области (ощущение тяжести после приема пищи, ощущение раннего насыщения, боль в области эпигастрия, ощущение жжения в области эпигастрия), при отсутствии любых органических (по результатам ЭГДС), системных или метаболических изменений, позволяющих объяснить симптомы (Tack J. et al., 2006). Симптомное определение ФД оставалось слишком нечетким и трудным для восприятия как пациентами, так и врачами или исследователями. Поэтому Римский комитет предложил детализировать определение ФД путем более подробной характеристики симптомов.

В Римских критериях IV ФД рекомендовано рассматривать как широкое понятие, охватывающее:

• пациентов с ПДС, характеризующимся возникновением диспептической симптоматики, индуцированной приемом пищи;
• пациентов с ЭБС, при котором боль/жжение в области эпигастрия не возникают исключительно сразу после приема пищи, но и могут развиваться или даже уменьшаться во время еды;
• пациентов с «перекрестом» симптомов ПДС и ЭБС (оверлэп), при котором отмечают как диспептические симптомы, индуцированные приемом пищи, так и эпигастральную боль и/или жжение (табл. 1) (Drossman D.A., 2016; Stanghellini V. et al., 2016).

Эпидемиология ФД

Результаты широкомасштабных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что во всем мире ФД возникает у 10–30% населения, причем в основном у наиболее трудоспособной его части — лиц молодого и среднего возраста (Mahadeva S., Goh K.L., 2006; Palsson O.S. et al., 2014). Распространенность ФД в разных популяциях сильно варьирует, что связано с различной интерпретацией и выраженностью симптомов, различными диагностическими критериями, факторами окружающей среды, локальной распространенностью органических заболеваний, таких как пептическая язва, рак желудка. У больных ФД значительно снижается качество жизни, что связано с эмоциональным дистрессом вследствие постоянных симптомов, расходами на лечение и снижением трудоспособности.

Во многих исследованиях идентифицированы различные факторы риска ФД, включающие: женский пол, возраст, высокий социально-экономический статус, инфицирование H. pylori, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), низкий уровень образования, психосоциальные проблемы (жизненные трудности, выплачивание кредитов, отсутствие центрального отопления и т.д.) и др. Примечательно, что курение лишь частично ассоциируют с диспепсией, в отличие от употребления алкоголя и кофе (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

Патофизиология ФД

Патофизиология ФД сложна, мультифакториальна и не до конца изучена. Ключевыми факторами считают моторную и сенсорную гастродуоденальную дисфункцию, ухудшение целостности слизистой оболочки, низкоинтенсивную иммунную активацию и воспаление, а также дисрегуляцию оси «ЖКТ — центральная нервная система» (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Drossman D.A., 2016; Stanghellini V. et al., 2016).

Опорожнение желудка

Замедленное опорожнение желудка отмечают в среднем у 25–35% всех пациентов с ФД, в то время как быстрое опорожнение не является характерным и наблюдается не более чем у 5% (Talley N.J., Ford A.C., 2015). Корреляция между скоростью опорожнения желудка и возникновением симптоматики остается неопределенной. Выраженное замедление скорости опорожнения желудка, диагностируемое как гастропарез, чаще проявляется тошнотой, рвотой, потерей аппетита, хотя может быть и асимптоматичным.

Ухудшение желудочной аккомодации

Желудочная аккомодация контролируется ваго-вагальным рефлексом, возникающим вследствие приема пищи и опосредованным путем активации нервных окончаний в стенке желудка. Для больных ФД характерно ненормальное распределение принятой пищи с преимущественным накоплением химуса в антральном отделе и уменьшением заполнения проксимальных отделов желудка (Talley N.J., Ford A.C., 2015). Редуцирование релаксации желудка в ответ на прием пищи отмечают примерно у 30–35% больных, чаще после перенесенного инфекционного гастроэнтерита (Stanghellini V. et al., 2016).

Желудочная и дуоденальная гиперсенситивность к растяжению, воздействию кислоты и другим интралюминальным стимулам

Гиперсенситивность желудка и двенадцатиперстной кишки к механическим стимулам у больных ФД отмечают часто, хотя взаимоотношения между гиперсенситивностью натощак и появлением симптомов остаются неясными. У больных ФД также присутствует гиперсенситивность к химическим стимулам, таким как интралюминальная кислота или липиды (Talley N.J., Ford A.C., 2015). Ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать дуоденальную эозинофилию, а блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов могут работать благодаря антигистаминным эффектам (уменьшение поступления тучных клеток и их дегрануляции у ряда больных ФД) (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

Инфекция H. pylori

H. pylori рассматривают как возможный причинный фактор ФД только при успешной эрадикации инфекции, сопровождающейся разрешением всех симптомов (Malferthei­ner P. et al., 2006). Предполагают, что под влиянием успешной эрадикации могут нормализоваться желудочная секреция и гормональный статус, хотя нельзя исключить и такие механизмы, как предотвращение ранее недиагностированной пептической язвы или модификация кишечной микробиоты.

Низкоинтенсивное дуоденальное воспаление, повышение проницаемости слизистой оболочки и пищевые антигены

Слизистый барьер гастродуоденальной зоны выступает как 1-я линия защиты против патогенов и раздражающих субстанций, поступающих в просвет желудка (Talley N.J., Ford A.C., 2015). У пациентов с ФД нередко отмечают дуоденальную эозинофилию, причем явно связаную с ощущением раннего насыщения (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). В патогенезе воспаления дуоденальной слизистой оболочки и повышении ее проницаемости участвуют такие провоцирующие факторы, как инфекции, стресс, воздействие кислоты, курение и пищевая аллергия.

Факторы внешней среды

Острые инфекции могут вызывать верхние гастроинтестинальные симптомы у 10–20% инфицированных пациентов, хотя постинфекционная диспепсия протекает значительно быстрее и легче, чем постинфекционный синдром раздраженного кишечника (Talley N.J., Ford A.C., 2015). Развитие постинфекционной диспепсии обычно связано с особенностями инфекционных агентов и генетической предрасположенностью пациента.

Психосоциальные факторы

Хорошо известна достаточно частая ассоциация между диспепсией и психическими расстройствами, особенно тревожностью, депрессией и невротизацией, что подтверждено данными метаанализа (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). Этому способствует психоэмоциональное перенапряжение и неспособность справляться с жизненными трудностями. В исследованиях с применением нейровизуализации показано, что познавательная способность и эмоции могут значительно влиять на восприятие пациентами симптомов.

Клиническое обследование и лечение

Стратегии ведения пациентов с неисследованной диспепсией основаны на:

• тщательном сборе анамнеза, включая выявление «тревожных» симптомов и ятрогенных причин, таких как прием НПВП;
• лечении сопутствующей и накладывающейся ГЭРБ;
• лечении инфекции H. pylori (стратегия «test and treat»), особенно в районах с ее высокой распространенностью;
• проведении верхней ЭГДС всем пациентам с «тревожными» симптомами (рис. 1) (Camilleri M., Stanghellini V., 2013; Stanghellini V. et al., 2016).

Рис. 1

Алгоритм ведения больного с верхними гастроинтестинальными симптомами (Stanghellini V. et al., 2016)

Все пациенты с ФД нуждаются во врачебном объяснении симптомов, модификации образа жизни и диетических рекомендациях (частое дробное питание небольшими порциями, отказ от жирной пищи и др.). Больным необходимо избегать приема НПВП, кофе, алкоголя и курения. Имеются доказательства небольшого, но достоверно значимого преимущества эрадикации H. pylori (Malfertheiner P. et al., 2006). Как и Киотский консенсус, Римские критерии IV рекомендуют отдельно рассматривать H. рylori– ассоциированную диспепсию и ФД (Sugano K. et al., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). Если у пациентов с диспепсией, инфицированных H. рylori, при отсутствии структурных изменений со стороны cлизистой оболочки желудка после эрадикационной терапии отмечают стойкое улучшение симптоматики (в течение 6–12 мес), то их следует относить в категорию пациентов с H. рylori-ассоци­ированной диспепсией (Sugano K. et al., 2015). В исследованиях показано, что эрадикация H. pylori у больных диспепсией может быть наиболее эффективной стратегией в экономическом плане по сравнению с другими методами лечения, которые обычно проводят достаточно длительно. До настоящего времени неясно, зависит ли клиническая эффективность от субтипа ФД. Всех пациентов, у которых не достигнут первичный ответ на эрадикационную терапию или с рецидивом симптоматики, рекомендуют рассматривать как больных ФД, требующих иного лечения (рис. 2) (Sugano K. et al., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). При диагностированной ФД пациентов сразу следует разделить на таковых с ЭБС и ПДС (рис. 3) (Stanghellini V. et al., 2016).

Рис. 2

Алгоритм ведения больного H. pylori-позитивной диспепсией (Sugano K. et al., 2015)

Рис. 3

Медикаментозное лечение при ФД (Stanghellini V. et al., 2016)

Препараты 1-й линии и резервные методы лечения ФД представлены в табл. 2 (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016). ИПП и блокаторы Н₂– гистаминовых рецепторов рассматривают как эффективные средства для лечения ФД, в первую очередь ЭБС. Их эффективность превышает таковую плацебо на 10–15%, что показано в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. Не исключено, что их эффективность может быть связана с недиагностированной ГЭРБ или «перекрестом» симптомов ФД и ГЭРБ. Как правило, ИПП при ПДС неэффективны (Moayyedi P. et al., 2006; Sakurai K. et al., 2012; Camilleri M., Stanghellini V., 2013).

При ПДС в качестве препаратов 1-й линии рекомендуют применять прокинетики — препараты, на разных уровнях и с помощью различных механизмов меняющие пропульсивную активность ЖКТ и ускоряющие транзит пищевого болюса. Если ранее наиболее широко применяли метоклопрамид и домперидон, то в настоящее время — итоприда гидрохлорид и мосаприд, значительно реже — эритромицин, прукалоприд, антагонисты 5-НТ₃– рецепторов, антагонисты опиатных рецепторов и рецепторов холецистокинина (Moayyedi P. et al., 2006; Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

Итоприда гидрохлорид (Праймер) — препарат с двойным комбинированным механизмом действия, антагонист допаминовых рецепторов и блокатор ацетил­холин­эстеразы — активизирует высвобождение ацетилхолина, одновременно препятствуя его деградации, обладает минимальной способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала Q–T, не взаимодействует с лекарственными препаратами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в том числе ИПП I поколения, часто применяемыми при ФД. Препарат усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожнение, тем самым оказывая выраженное противотошнотное и противорвотное действие. Кроме того, итоприд регулирует тонус всего ЖКТ и его моторику на всем протяжении — от пищевода до ануса.

Эффективность и безопасность итоприда гидрохлорида подтверждена во многочисленных исследованиях. Так, в Японии, где его применяют с 1995 г., проведено многоцентровое двойное слепое сравнительное исследование эффективности применения итоприда гидрохлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки (n=111) и цизаприда в дозе 2,5 мг 3 раза в сутки (n=114) в течение 2 нед у пациентов с симптомами диспепсии. Умеренное или значительное клиническое улучшение отмечено у 79,3 и 71,9% больных соответственно. Сделан вывод о высокой эффективности итоприда гидрохлорида в лечении больных диспепсией (Sakurai K. et al., 2012). Поскольку безопасность итоприда гидрохлорида подтверждена во многочисленных контролируемых исследованиях, его можно применять длительно — до 4–8 нед.

Достаточно широкий спектр показаний к применению препарата Праймер выгодно отличает его от других прокинетиков. Так, его можно применять при:

• ФД;
• тошноте и рвоте функционального, органического, инфекционного генеза, а также ассоциированных с лучевой терапией, применением медикаментов или нарушением диеты;
• ГЭРБ и эзофагите различного происхождения;
• хроническом запоре;
• анорексии.

Новым препаратом, обладающим прокинетическими свойствами и расслабляющим фундальный отдел желудка, является акотиамид, эффективный при ПДС, но не ЭБС. Другие потенциальные фундальные релаксанты — буспирон (агонист 5-НТ_1А-рецепторов), суматриптан (агонист 5-НТ_1B/D-рецепторов), а также фитопрепараты STW-5 и риккунсито (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

Психотропные препараты, в первую очередь антидепрессанты, часто применяют в качестве 2-й линии терапии при ФД. В исследованиях продемонстрировано значительное улучшение симптоматики при приеме трициклических антидепрессантов в низких дозах по сравнению с плацебо у пациентов с ЭБС. Эффективность при ФД показал также левосульпирид, обладающий седативными и прокинетическими свойствами (Talley N.J., Ford A.C., 2015). Учитывая то, что у ряда больных ФД патогенетическое значение может играть дуоденальное воспаление аллергической природы, в качестве перспективных препаратов рассматривают антагонист лейкотриеновых рецепторов монтелукаст, а также блокаторы Н₁-гистаминовых рецепторов (Talley N.J., Ford A.C., 2015; Stanghellini V. et al., 2016).

Психотерапию при ФД расценивают как резервную «терапию спасения», которую можно успешно применять у больных ФД, у которых не достигнут клинический ответ на фармакотерапию.

Cписок использованной литературы

• Camilleri M., Stanghellini V. (2013) Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol., 10(3): 187–194.
• Drossman D.A. (2016) Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features and Rome IV. Gastroenterology, Feb. 19.
• Mahadeva S., Goh K.L. (2006) Epidemiology of functional dyspepsia: a global perspective. World J. Gastroenterol., 12(17): 2661–2666.
• Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al.; European Helicobacter Study Group (2012) Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut, 61(5): 646–664.
• Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. (2006) Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst. Rev., 18(4): CD001960.
• Palsson O.S., Van Tiburg M.A., Spiegek B.M. et al. (2014) Uninvestigated dyspepsia in the US general population results from the Rome Normative Gsatrointestinal Symptoms Survey. Gastroenterologe, 146: S179.
• Sakurai K., Nagahara A., Inoue K. et al. (2012) Efficacy of omeprazole, famotidine, mosapride and teprenone in patients with upper gastrointestinal symptoms: an omeprazole-controlled randomized study (J-FOCUS). BMC Gastroenterol., 12: 42.
• Stanghellini V., Chan F.K., Hasler W.L. et al. (2016) Gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 150(6): 1380–1392.
• Sugano K., Tack J., Kuipers E.J. et al.; faculty members of Kyoto Global Consensus Conference (2015) Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut, 64(9): 1353–1367.
• Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. (2006) Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 130(5): 1466–1479.
• Talley N.J., Ford A.C. (2015) Functional dyspepsia. N. Engl. J. Med., 373(19): 1853–1863.

Получено 31.08.2016

Пройти тест