За даними літератури, під час Першої світової війни анаеробна інфекція виникала у 2–15% поранених, а під час Другої світової війни — у 0,5–2%.
Під час воєнних конфліктів другої половини ХХ ст. вдалося знизити рівень цього інфекційного ускладнення за рахунок поєднання первинної хірургічної обробки (ПХО) з введенням антибіотиків, однак у подальшому (у тому числі під час воєнного конфлікту початку ХХІ ст.) результати лікування цієї інфекції, що базувалися на етіотропному підході, дещо погіршилися внаслідок появи штамів мікроорганізмів, здатних швидко виробляти резистентність до антибіотиків.
Головну роль у розвитку анаеробної інфекції відіграє пізня і технічно недосконала ПХО рани або відмова від цієї операції за наявності показань.
У 75% випадків анаеробний процес розвивається при пораненнях нижньої кінцівки (наявність великих м’язових масивів, замкнених у щільні фасціально-апоневротичні футляри, гірше кровопостачання, нижні кінцівки легше забруднюються ґрунтом).
Клінічна картина анаеробної клостридіальної інфекції зумовлюється специфічними патологічними властивостями клостридіальної флори, характеризується різноманіттям і динамічністю клінічних проявів. Тяжкість стану та швидкість збільшення вираженості клінічних проявів прямо пропорційні часу, що минув з моменту отримання травми або поранення.
Профілактика газової гангрени
Основну роль у запобіганні розвитку анаеробної інфекції відіграє рання та ретельна ПХО рани, особливо якщо відбулося ураження нижніх кінцівок або рани забруднені, а також дотримання вимог асептики, антисептики, профілактики інфекційних ускладнень.
Найбільш загрозливий період для розвитку анаеробної інфекції — перші 6 діб після поранення, коли у рані створюються сприятливі умови для розвитку патогенних анаеробів.
Дії лікаря
1. Ретельний огляд рани (особливо, коли уражена нижня кінцівка або рана дуже забруднена).
2. Виконання вчасної та адекватної за обсягом хірургічної обробки рани та навколишніх тканин (див. розділ «Лікування газової гангрени»).
3. Дотримання медичним персоналом вимог асептики та антисептики при виконанні медичних маніпуляцій та обстеженні поранених.
Запобіжні заходи
Пацієнти з газовою гангреною повинні бути ізольовані. Уся білизна, інструменти повинні бути спеціально оброблені. Важливо пам’ятати, що вегетативні форми бактерій гинуть при кип’ятінні, а їх спори зберігають свою життєдіяльність і гинуть тільки при повторному кип’ятінні. Краще, якщо інструменти будуть піддані повітряній стерилізації або паровій стерилізації під тиском.
Медичні працівники, які доглядають за хворими, повинні дотримуватися особистої гігієни. Перев’язки, обробка порожнини рота, шкірних покривів слід проводити в гумових рукавичках, які необхідно регулярно дезінфікувати після кожної перев’язки. Весь перев’язувальний матеріал потрібно відразу ж спалювати.
Діагностика газової гангрени
Діагноcтичні заходи спрямовуються на раннє виявлення патогномонічних ознак та симптомів анаеробної клостридіальної інфекції та мають бути виконані максимально швидко.
У зв’язку з особливостями перебігу анаеробної клостридіальної інфекції її клінічні прояви бурхливі з наростаючими темпами, що відсутнє при інших видах ранової інфекції.
Класифікація анаеробної клостридіальної інфекції
Патологоанатомічні форми газової гангрени:
- емфізематозна (класична);
- набрякова (токсична);
- змішана;
- некротична;
- флегмонозна;
- яка розплавляє тканини.
Анатомічні форми:
- епіфасціальна (клостридіальний целюліт, епіфасціальна газова гангрена);
- субфасціальна (клостридіальний некротичний міозит).
За клінічним перебігом:
- блискавична;
- гостра.
Фактори, що сприяють розвитку анаеробної клостридіальної інфекції:
- локалізація рани поблизу місць природньої вегетації анаеробів: ротової порожнини, травного тракту, промежини, нижніх кінцівок;
- загальне ослаблення організму, що викликане перевтомою, переохолодженням, недоїданням;
- великі масиви ушкодження тканин, вогнепальні переломи кісток;
- наявність сторонніх тіл в рані, забруднення рани землею;
- місцеві розлади кровообігу за рахунок ушкодження магістральних судин, застосування джгута, стиснення тканин гематомою;
- шок, крововтрата, загальне ослаблення організму;
- пізнє винесення травмованих із осередку травми або поля бою та незадовільна первинна медична допомога;
- накладання глухого шва на вогнепальну рану.
Дії лікаря
1. Збір скарг та анамнезу захворювання.
Газ у м’яких тканинах ураженого сегмента кінцівки — достовірний симптом розвитку анаеробної інфекції. Газоутворення, як правило, виникає слідом за розвитком набряку і свідчить про тканинну деструкцію в результаті життєдіяльності анаеробних мікроорганізмів, у першу чергу Cl. perfringens. Наявність газу визначається перкуторно: у ділянці розповсюдження газу визначається тимпанічний звук. У підшкірній клітковині наявність газу можна встановити шляхом пальпації — за «хрустом сухого снігу» (симптом крепітації пухирців газу). При голінні волосся на шкірі, котра оточує рану, визначається легенький тріск — резонанс над просякнутою газом ділянкою тканин («симптом бритви»). Постукування браншами пінцета дає характерний коробочний звук.
Відсутність чутливості і рухової функції в дистальних відділах кінцівки — ранній та загрозливий симптом розвитку анаеробної інфекції. Ці порушення з’являються навіть при зовнішньо незначних змінах з боку рани і кінцівки та є дуже важливими. Тому лікарям приймальних відділень необхідно завжди мати голку для визначення чутливості дистальних відділів кінцівки та пальців.
Токсини анаеробної інфекції уражають органи і всі системи організму пораненого. При цьому розвивається низка симптомів загального характеру.
3. Фізикальне обстеження:
- визначення температури тіла, пульсу (загрозливим симптомом є «ножиці»: зростання частоти пульсу і зниження температури тіла); температура тіла підвищується в межах 38,0–38,9 °С;
- іктеричність склер у зв’язку з гемолізом еритроцитів, вираз обличчя;
- стан шлунково-кишкового тракту (язик сухий, обкладений, спрага, нудота, блювання);
- нервово-психічний стан: свідомість збережена, легка ейфорія до різкого збудження, байдужість, загальмованість до тяжкої депресії.
4. Визначення артеріального тиску (прогресивно знижується при збільшенні ознак анаеробної інфекції).
5. Лабораторна діагностика:
- загальний аналіз крові з визначенням формули (наявний високий нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, лімфопенія, еозинопенія);
- мікробіологічне дослідження з метою ідентифікації збудника інфекції.
6. Інструментальні дослідження: за необхідності призначається рентгенографія кінцівки.
Рентгенологічні дослідження — допоміжний метод визначення газу в тканинах. При розповсюдженні газу у м’язовій тканині на рентгенограмі визначаються «пір’ясті хмари» або «ялинки», а за наявності газу у підшкірній клітковині зображення нагадує «бджолині стільники», інколи на рентгенограмі видно окремі газові пухирі або смужки газу, які розповсюджуються вздовж фасцій.
Диференційна діагностика
Диференційний діагноз анаеробної клостридіальної інфекції проводять з:
- фасціальною газоутворюючою флегмоною (немає ураження м’язів);
- путридною (гнильною) інфекцією.
Лікування газової гангрени
Єдиним методом лікування анаеробної клостридіальної інфекції є оперативне втручання, яке здійснюється у екстреному порядку при перших ознаках анаеробного процесу, повинне займати мінімальний час і бути, за можливості, радикальним.
Одночасно з хірургічним лікуванням має бути призначена антимікробна терапія.
Післяопераційне ведення хворих здійснюється у відділенні інтенсивної терапії, окремій палаті або в окремому відділенні.
Клостридіальна газова гангрена є блискавичною інфекцією, яка потребує ретельної інтенсивної терапії, допоміжних заходів, екстреної хірургічної обробки рани і призначення відповідних антибіотиків.
Ідеальною умовою для проведення спрямованої антибіотикотерапії вважається знання збудника і його чутливості до протимікробних засобів та створення у вогнищі інфекції терапевтичної концентрації препарату під лабораторним контролем.
Лікування газової гангрени проводиться у тих закладах охорони здоров’я, де це ускладнення було виявлено. З огляду на високий ступінь контагіозності анаеробної клостридіальної інфекції постраждалі або поранені повинні бути ізольованими та розміщеними в окремій палаті або в окремому відділенні.
Медичний персонал і лікарі повинні суворо дотримуватися усіх умов протиепідемічного режиму і правил особистої гігієни (ретельне миття рук, зміна медичних халатів після кожної операції або перев’язки).
Пацієнти перед хірургічним втручанням потребують короткої (30–40 хв) передопераційної підготовки:
- застосування серцево-судинних засобів;
- переливання препаратів крові, кровозамінників;
- інфузійна дезінтоксикаційна терапія.
Інтраопераційну інфузію слід проводити з метою підвищення судинного тонусу і запобігання гіповолемічному шоку.
Оперативне втручання при анаеробній інфекції здійснюється у екстреному порядку при перших же ознаках анаеробного процесу, під ендотрахеальним наркозом або за певних умов — спинномозковою анестезією. У разі флегмони або обмеженого некрозу м’язів при збереженні пульсу в дистальній частині кінцівки можливе широке розрізування шкіри з повним видаленням некротичних тканин у межах візуально не змінених. Необхідно домагатися ретельної хірургічної обробки вогнища інфекції та за можливості отримання «чистої» рани. ПХО повинна займати мінімальний час і бути, за можливості, радикальною. Не слід боятися утворення великого дефекту тканин. Тільки радикальне видалення усіх ділянок змертвіння дає шанс на врятування життя пацієнта.
Залежно від локалізації, характеру і поширення анаеробної інфекції застосовують такі втручання:
- своєчасна і повноцінна ПХО рани з видаленням нежиттєздатних тканин, а також країв і дна рани у межах здорових тканин;
- широке розкриття усіх підозрілих ділянок, видалення усі нежиттєздатних тканин;
- рани повинні залишатися відкритими;
- введення у дно і краї ран антибіотиків широкого спектра дії;
- при підтвердженні діагнозу і розповсюдженні гангрени необхідна негайна ампутація або екзартикуляція кінцівки. Рану після ампутації зашивати не можна;
- у разі флегмони або при обмеженому некрозі м’язів та збереженні пульсу в дистальній частині кінцівки можливе широке розрізування шкіри з повним видаленням некротичних тканин у межах візуально не змінених (лампасні розрізи є паліативною операцією, призводять до утворення поширеної гнійної рани, тому мало сприятливі та мають лише допоміжне значення).
У випадках розвитку гангрени кінцівки, про що свідчить холод шкіри, відсутність пульсації артерії у дистальних відділах, зникнення чутливості, контрактура тощо, показана гільйотинна ампутація, якомога проксимальніше зони ураження.
Тканини перетинають на одному рівні, куксу не зашивають, рану перманентно зрошують розчином перекису водню 3%. Можливо місцеве застосування протимікробних засобів (бензилпеніцилін, кліндаміцин, хлорамфенікол, діоксидин) та антисептиків, до яких чутливі анаероби. За сприятливого перебігу рану зашивають вторинними швами на дренажах.
Як доповнення до операції, але не замість неї, показана гіпербарична оксигенація. З цією метою хворого поміщають у камеру з підвищеним тиском (до 3 атмосфер), у 1-шу добу — не менше 3 разів по 2–2,5 год. У наступні дні сеанси можуть проводитися 1 раз на добу.
Алгоритм оперативного втручання
1. Велике значення для результатів лікування має рівень ампутації — лінія відсікання повинна знаходитися вище осередка інфекції, в межах здорових тканин. Необхідно пам’ятати, що ампутація через тканини, уражені анаеробною інфекцією, не лише викликає явища шоку, але й завжди посилює явища інтоксикації, які можуть призвести до летального наслідку.
2. Визначаючи рівень ампутації, враховують стан м’язової тканини: м’язи сірі, мляві, такі, що не кровоточать і не скорочуються, — входять до зони ураження, лінія відсікання розташовується вище. Проте при локалізації осередку інфекції (рани) у верхній третині стегна або плеча висічення кінцівки завжди виконується через тканини, уражені анаеробним процесом. У цих випадках необхідно розітнути куксу 2–3 поздовжніми глибокими розрізами і широко висікти тканини, уражені анаеробною інфекцією.
3. Ампутацію слід виконувати без джгута, круговим або клаптевим способом. Шви на куксу не накладають. Вторинні шви для закриття кукси ампутації допустимі тільки при повній ліквідації анаеробного процесу. Куксу покривають вологими тампонами, змоченими в розчині нітрофуралу 1:5000 або перекису водню 3%. Викроєний шкірно-фасціальний клапоть укладають поверх тампонів. Куксу іммобілізують гіпсовою U-подібною лонгетою.
4. У післяопераційний період хворим з анаеробною інфекцією показано проведення неспецифічного лікування.
Патогномонічна антибіотикотерапія
Оскільки виділення та ідентифікація анаеробів, а також визначення їх чутливості до антибіотиків складні процеси і потребують 2–4 доби, початкове введення антибіотиків має емпіричний характер. Їх треба призначати з врахуванням спектра дії препаратів, а також того, що інфекції частіше бувають полімікробними. Розпочинати антибіотикотерапію слід одночасно з операцією.
Препарати вводять в максимальних дозах, внутрішньовенно. Найбільш активними стосовно анаеробів антибіотиками широкого спектра дії є:
- лінкозаміди (кліндаміцин, лінкоміцин), доцільно призначати разом із аміноглікозидами (гентаміцин, амікацин);
- карбапенеми (меропенем, іміпенем + циластатин;
- цефалоспорини 3-го покоління (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим та ін.);
- бета-лактамні антибіотики (амоксицилін + клавуланова кислота);
- протитуберкульозні препарати (рифампіцин);
- протимікробні препарати групи імідазолу (метронідазол).
Загальною схемою антибіотикотерапії слід вважати нижчеописану, її застосовують протягом 3 тиж, змінюючи антибактеріальні препарати кожні 7 днів:
- спочатку — метронідазол (100 мл/500 мг 3 рази на добу внутрішньовенно) у комплексі з офлоксацином (100 мл 2 рази на добу);
- надалі — ципрофлоксацин (100 мг 2 рази на добу) в комплексі з кларитроміцином (500 мг 2 рази на добу);
- пізніше — фторхінолони у таблетованій формі та інші макроліди.
Призначають також: рифампіцин, лінкоміцин, бензилпеніцилін та імідазоли (орнідазол, тинідазол).
Інфузійна терапія
Необхідно застосовувати масивну інфузійну терапію, спрямовану на детоксикацію (переливання розчинів електролітів, кровозамінників), забезпечення організму енергетичними речовинами і білками (альбумін) з корекцією водно-елетролітного балансу. За необхідності призначають: форсований діурез, ультрафіолетове опромінення крові та екстракорпоральну детоксикацію методами лімфо- і плазмосорбції. Важливими засобами лікування є переливання еритроцитарної маси, антикоагулянтів прямої дії, інгібіторів протеолізу, кортикостероїдів. Пацієнтам необхідне висококалорійне та високовітамінне харчування. У разі необхідності харчові суміші вводять у шлунок за допомогою зонда.
Введення розчинів електролітів та колоїдних розчинів в кількості 2,5–4 л/добу і більше:
- розчини електролітів, гідроксиетильованого крохмалю, декстрани;
- надропарин по 0,3 мл 2 рази на добу підшкірно;
- дипіридамол та пентоксифілін внутрішньовенно, діосмін;
- 4% розчин натрію гідрокарбонату внутрішньовенно через день (до 4–5 разів на курс лікування).
Інфузійна терапія проводиться тривало, впродовж 3–4 тиж.
Показання до ампутації кінцівки при анаеробній інфекції:
- блискавичні форми анаеробної інфекції;
- розповсюджені форми анаеробної інфекції, коли процес поширюється зі стегна (плеча) на тулуб;
- великі руйнування кінцівки, ускладнені анаеробною інфекцією;
- поширення патологічного процесу з явищами вираженої токсемії і бурхливим розвитком газової флегмони;
- внутрішньосуглобові переломи стегна і гомілки, ускладнені газовою флегмоною і гонітом;
- анаеробна інфекція при вогнепальних багатоосколкових, особливо внутрішньосуглобових, переломах з ушкодженням магістральних судин;
- продовження анаеробного процесу після розтину тканин;
- перебіг анаеробної інфекції на фоні променевої хвороби або інших комбінованих уражень.
Дії лікаря
Обов’язкові
1. Ознайомити пацієнта з переліком можливих оперативних втручань, очікуваними ризиками та отримати Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення (форма № 003-6/о), Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о).
2. Повна та повноцінна ПХО рани з видаленням нежиттєздатних тканин до меж здорових тканин (якщо це не було зроблено при первинній медичній допомозі).
3. За перших ознак анаеробного процесу — негайне оперативне втручання, за можливості — радикальне.
Залежно від локалізації, характеру і поширення анаеробної інфекції застосовують операції 3 типів:
- широкі «лампасні» розрізи на пошкодженому сегменті кінцівки і фасціотомії;
- розрізи, що поєднуються з висіченням уражених тканин;
- ампутація або екзартикуляція кінцівки у межах здорових тканин.
4. Одночасно призначити декілька антибактеріальних лікарських засобів внутрішньовенно, в максимальних дозах; препарати цілеспрямованої дії застосовуються впродовж 5–7 днів.
Бажані
За можливості призначити гіпербаричну оксигенацію.
Високоспеціалізована медична допомога
Можливе подальше лікування на етапі третинної допомоги, що передбачає також реабілітаційні заходи (пластичну хірургію зокрема) після попереднього оперативного лікування.
Пацієнтам з анаеробною інфекцією у післяопераційний період необхідне посилене харчування, спокій, ретельний догляд та постійне спостереження з метою вчасного виявлення ускладнень та погіршення стану. У тяжких випадках — введення харчових сумішей через зонд крапельним шляхом. У перші дні після операції перев’язки виконують щоденно, оскільки пов’язка швидко та рясно просочується, необхідно стежити за станом рани, щоб не допустити подальшого прогресування анаеробного процесу.
Транспортування пацієнтів з анаеробною інфекцією можливе через 7–8 днів після операції при сприятливому перебігу захворювання.
Реабілітація
Реабілітацію пацієнтів після хірургічного та відновного лікування проводять у спеціалізованих центрах пластичної хірургії, опікових та гнійно-септичних центрах.
Обсяг реабілітаційних заходів та їх тривалість визначають індивідуально залежно від тяжкості стану пацієнта та проведених оперативних втручань.
Реабілітація пацієнтів після хірургічного та відновного лікування є необхідною для відновлення рухів та функції кінцівки.
Дії лікаря
З метою відновлення функції кінцівки, формування адекватної культі та виконання протезування кінцівки після попередньої ампутації пацієнтів переводять до закладів охорони здоров’я, що надають третинну високоспеціалізовану медичну допомогу.
Диспансерне спостереження
Диспансерне спостереження планується для кожного окремого пацієнта індивідуально, відповідно до його загального стану та стану прооперованої кінцівки.
Метою моніторингу соматичного стану пацієнта та стану прооперованих анатомо-фізіологічних ділянок тіла є раннє виявлення ускладнень захворювання та корекція лікування.
Дії лікаря
1. Пацієнтам проводяться періодичні контрольні огляди, частота яких встановлюється лікарем-хірургом.
2. У разі виникнення ускладнень, пацієнт скеровується на консультацію до відповідного спеціаліста.
3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.
