ПОЗДНЕЕ БУЖИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ПИЩЕВОДА

ВВЕДЕНИЕ

Основным методом лечения рубцовых ожоговых стриктур пищевода является позднее (не ранее 7 нед после травмы) бужирование (Скворцов М. Б., 1991; Оскретков В. И. и соавт., 1998; Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., 1998). Раннее бужирование — в сроки от 1 до 2 нед после ожога более опасно перфорацией пищевода и другими осложнениями.

В настоящее время наиболее распространены три основных метода бужирования — испытанный метод Яценко — Гаккера (через гастростому «за нить» анте- и ретроградно), бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлической струне-проводнику под контролем рентгеновского экрана и то же под контролем ригидного эндо­скопа. Эти методы бужирования, которые иногда проводят под наркозом, дают хорошие результаты в 69–96% наблюдений (Скворцов М. Б., 1991). Лучшие результаты, как правило, достигаются при коротких послеожоговых и послеоперационных рубцовых стриктурах пищевода (Оганесян М. А., 1973; Скворцов М. Б., 1991; Черноусов А. Ф. и соавт., 1991; Оскретков В. И. и соавт., 1998). Распространенный в свое время метод форсированного бужирования пищевода «вслепую» в настоящее время полностью неприемлем ввиду высокой частоты перфораций пищевода при нем.

При лечении ожоговых стриктур пищевода бужированием следует помнить, что раковое перерождение тем чаще, чем больше период после ожога, причем особенно реально это ослож­нение в сроки свыше 20–30 лет (у 1,4–7,2% больных). Поэтому настойчивое бужирование с непродолжительным эффектом на протяжении многих лет неоправданно (Рогачева В. С. и соавт., 1971; Сапожникова М. А., 1978; Скворцов М. Б., 1991). В то же время Г. Л. Ратнер и В. И. Белоконев (1982) пропагандируют многолетнее поддерживающее бужирование стриктур пищевода.

Анализ данных литературы свидетельствует о невысоких результатах бужирования протяженных ожоговых стриктур с узким (<0,6 см) каналом, извитым ходом, ригидными стенками. При таких изменениях пищевода наиболее высока вероятность перфорации его стенки (Скворцов М. Б., 1991; Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., 1998).

Исходя из этого в клинике выработана схема реканализации рубцово-измененного пищевода, позволяющая достичь максимального эффекта при сложных стенозах с минимальной угрозой перфорации. В то же время в случае только временного эффекта, даже при настойчивом бужировании, выработаны критерии для прекращения консервативного лечения и перехода к хирургическому.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С 1980 по 2005 г. из 292 поступивших в кли-
нику пациентов с рубцовым стенозом пищевода 201 (68,8%) подвергся бужированию. Учитывая сроки поступления пациентов нашей группы (≥2 мес после ожога), мы применяли только позднее бужирование стриктур пищевода. Не выполняли бужирование у 91 (31,2%) пациента по следующим причинам: перфорация пищевода — 20, пищеводно-трахеальный свищ — 2, пищеводно-бронхиальный свищ — 2, пищеводно-легочный — 9, пищеводно-медиастинальный — 9, пищеводно-кожный свищ на шее — 1, облитерация пищевода — 44, малигнизация рубцово-измененного пищевода — 3, экстирпация пищевода на этапах лечения — 1.

До поступления в клинику у 87 (29,8%) больных проводили бужирование, а у 28 были предприняты попытки бужирования, оказавшиеся неудачными. Чаще всего это было бужирование «вслепую» (24 пациента), реже (4) полыми бужами по струне-проводнику. В связи со сложной стриктурой это привело к перфорации пищевода.

Все больных, подвергшихся бужированию, обследовали рентгеновским и эндоскопическим методами.

В результате обследования выделены три группы больных: 1-я — с короткими (<5 см) стриктурами пищевода (60 человек), 2-я — с протяженными (>5 см) стриктурами (121), 3-я — с субтотальными (рисунок) и тотальными стенозами (20). При углубленном обследовании у 10 больных выявлено ожоговое поражение глотки и пищевода и у 37 — пищевода и желука.

Рисунок. Эзофагограммы короткого (а), протяженного (б) и субтотального (в) рубцовых стенозов пищевода

У большинства пациентов верхняя граница сужения локализовалась в среднем (51%) и верхнем (21%) грудных отделах пищевода, значительно реже — в шейном, нижнем грудном и абдоминальном его отделах (соответственно у 9; 18 и 1% больных). По данным ортоградного рентгеновского исследования, наименьший диаметр суженного участка пищевода у 63% больных не превышал 0,6 см, рентгенологическая непроходимость пищевода ниже стриктуры была у 6,3%, диаметр сужения >0,6 см — у 37% больных. Следовательно, в основном методы бужирования использовали у больных с выраженной рубцовой стриктурой пищевода, часто сочетанной (24,7%) и значительной по протяженности (57,9%).

Эффективность бужирования зависит от степени выраженности рубцовых изменений пищевода, локализации и протяженности стриктуры, состояния глотки, характера предшествовавших операций. Если удается расширить стриктуру до размеров бужа № 40 (по шкале Шарьера), полностью устраняется дисфагия, отсутствует укорочение пищевода и рефлюкс-эзофагит, прогноз следует считать благоприятным. Если стриктуру удается стойко расширить до бужа размером № 33 и более, а дисфагия у больного возникает только при употреблении твердой пищи, результат расценивается как удовлетворительный. В остальных случаях, в том числе при быстрых рецидивах стриктуры (через 1–2 мес), при систематическом бужировании в течение 2 лет, вне зависимости от того, до какого диаметра удается расширить стеноз пищевода, считаем результат неудовлетворительным.

Использовали следующие методы бужирования пищевода: 1 — поднаркозная эзофагоскопия с проведением полнотелых пластиковых бужей под контролем зрения; 2 — поднаркозная эзофагоскопия с проведением струны-направителя и по ней пластиковых бужей; 3 — бужирование «за нить» ортоградно. При выполнении поднаркозного бужирования тубус жест­кого эзофагоскопа подбирают такого диаметра, который пропускает планируемый наибольший буж в этом сеансе.

Мы остаемся сторонниками бужирования по методике Гаккера, которая по праву считается самой безопасной. Если сравнивать бужирование по струне-проводнику и «за нить», то как бы осторожно ни проводилась струна, всегда есть риск перегиба пружинящей головки (в месте изгиба стриктуры или при эксцентричном входе в стеноз) и перфорации стенки пищевода в этом месте, особенно при наличии дивертикулоподобного выпячивания или истончения стенки пищевода. Тогда как проглоченная нить проходит пищевод без какой-либо угрозы травмы, нить, используемая для проведения бужа, легче проходит через самые узкие и протяженные стриктуры (при наличии проходимости для жидкости), поскольку хорошо повторяет контуры стриктуры, не нанося никакой травмы слизистой оболочке пищевода даже при наличии эзофагита, а пружинящая головка у струны-направителя значительно превышает диаметр нити. Следующим существенным преимуществом метода Гаккера является место и направление приложения сил к бужу с целью его поступательного движения через стриктуру. Очень важно, что основное тянущее усилие прилагается к кончику бужа, который входит в зону стеноза, тем самым исключены возможность малейшего отклонения в сторону, а также пружинящий эффект бужа, который наблюдается при попытке проведения бужа по струне-направителю через узкую ригидную стриктуру. Именно приложение в этом случае толкательного усилия к концу бужа, находящемуся в руке, проигрывает в эффективности проведения бужа в сравнении с методом «за нить». Помимо этого, при значительном сопротивлении продвижения бужа при методике «за нить» можно сочетать тянущее и толкательное усилия, прилагаемые к обоим концам бужа. Таким образом, силы, продвигающие буж по методике Гаккера, прилагаются к обоим концам бужа, тогда как при бужировании по струне-направителю используется только усилие на одном конце бужа.

Многие авторы (Ванцян Э. Н., Тощаков Р. А., 1971; Годжелло Э. А., 1998; Оскретков В. И. и соавт., 1998; Черноусов А. Ф. и соавт., 2000) отмечают как недостаток наложение гастростомы при бужировании «за нить». Мы с этим не согласны. На сегодняшнем этапе развития хирургии и анестезиологии эта операция абсолютно безопасна. В клинике с 1980 по 2005 г. выполнены 167 гастростомий, все прошли без осложнений. Преимуществами наложения гастростомы считаем: 1 — возможность полноценного питания с 1-х суток после операции; 2 — ревизия желудка и оценка возможного будущего толстокишечного трансплантата с лигированием сосудов (a. colica media) для тренировки и увеличения в диаметре питающей ножки (a. colica sinistra) и дуги Риолана; 3 — возможность полноценного питания при исключении питания per os после форсированного бужирования пищевода, которое, как правило, вызывает эзофагит различной степени выраженности. Исключение механического раздражения слизистой оболочки пищевода — основное мероприятие по купированию эзофагита в короткий срок между сеансами реканализации; 4 — возможность безопасного и простого в исполнении метода бужирования «за нить» в последующем в амбулаторном режиме. Не требуется ни наркоз, ни рентгенологический контроль положения бужа; 5 — в случае неэффективности бужирования и выполнения толстокишечной эзофагопластики с 1-х суток после операции обеспечивается энтеральное питание через гастроеюнальный зонд.

Изложенные достоинства гастростомы весьма существенны как на этапе бужирования пищевода, так и в случае реконструкции пищевода.

До госпитализации гастростома была наложена 31 пациенту, подвергшемуся бужированию, в клинике наложены еще 167 гастростом, что составило в сумме 198 (67,8%) общего количества больных. Желудочный свищ не накладывали у 89 больных, поскольку рубцовая деформация пищевода была с прямым, равномерным, достаточно широким (0,4–0,6 см) просветом и безопасность бужирования под наркозом с помощью жесткого эзофагоскопа не вызывала сомнений.

При обследовании в клинике в группе подвергнутых бужированию пациентов короткая стриктура верхней трети пищевода выявлена у 21, средней трети — у 30, нижней трети — у 9 больных. Из них у 14 была двойная стриктура, у 6 — тройная и множественная короткая стриктура. Сочетание короткой стриктуры и ожоговой деформации желудка — у 7, глотки — у 3 пациентов.

У 14 из 74 пациентов с короткой ожоговой стриктурой были противопоказания к бужированию — перфорация пищевода у 4, пищеводные свищи — у 5, полная облитерация пищевода — у 5.

Протяженные, подвергшиеся бужированию послеожоговые стриктуры пищевода диагностированы у 121 пациента. Стриктура средней трети пищевода была у 37 больных, нижней трети — у 25, верхней и средней трети — у 17, нижней трети — у 42. Наиболее часто стеноз имел протяженность от IV–V грудных позвонков до наддиафрагмального сегмента пищевода (37 пациентов). Диаметр сужения от 0,3 до 0,5 см в наиболее узком участке —у 53 пациентов. Сочетание короткой ожоговой стриктуры в верхней трети пищевода с протяженным сужением в средней и нижней трети выявлено у 11 больных.

Период, прошедший от момента ожога до поступления в клинику, составлял от 2 мес до 18 лет. Дисфагию I степени отмечали у 11, II — у 64, III — у 38, IV — у 8 пациентов. Дефицит массы тела был у 47 (38,8%) пациентов, более 15 кг — у 15 (12,4%).

Сочетание протяженной ожоговой стриктуры пищевода с эзофагитом выявлено у 43% больных этой группы, с ожоговым поражением желудка различной степени — у 19%, глотки — у 3,65%.

Гастростома в клинике наложена 73 пациентам. Бужирование пищевода при протяженной стриктуре предпринято у 121 (65,7%) из 184 больных. У 63 пациентов были противопоказания: свищи пищевода (12), перфорация пищевода (13), облитерация (35), малигнизация рубцовой стриктуры (3).

20 (9,9%) пациентов с субтотальным и тотальным стенозом пищевода подверглись бужированию. У 7 больных протяженность послеожоговой стриктуры — от глотки до кардии, у 13 — часть пищевода (шейная (7), абдоминальная (5)) не имела рубцовых изменений и стеноз был субтотальным.

Время, прошедшее с момента ожога, составляло от 3 до 6 мес. До поступления в клинику бужирование пищевода было предпринято у 11 больных, у 5 из них удалось максимально провести буж № 26.

При обследовании у 14 (70%) больных диагностировали сочетание стриктуры пищевода с послеожоговой деформацией желудка, а у 5 (25%) — с рубцовыми изменениями глотки; дисфагию II степени — у 4, III — у 14, IV — у 2 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ и ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение короткой стриктуры бужированием предпринято у 60 больных. У 12 пациентов первый сеанс бужирования проведен под наркозом через жесткий эзофагоскоп, что было обусловлено невозможностью проглотить нить и вывести ее через гастростому. Такая ситуация возникала при узком стенозе и явлениях эзофагита, в результате чего отек слизистой оболочки закрывал просвет стриктуры и являлся препятствием для нити.

В таких случаях мы поступали двояко. В одном варианте после подведения жесткого эзофагоскопа к началу стриктуры и изучения входа в нее проводили буж малого (№ 9) размера. Для сохранения необходимой упругости бужа в горячую воду опускали только его начальный отдел (на 5 см), что делает «рабочую» часть бужа эластичной и атравматичной. После проведения бужа в желудок извлекали его через гастро­стому, фиксировали к его концу нить и ретро­градно извлекали буж, протягивая нить из желудка в рот. В дальнейшем проводили бужирование по методике «за нить». Как правило, после первого сеанса бужирования прохождение нити в последующем не вызывало затруднений и она с выпиваемой водой легко выходила через гастростому.

В другом варианте после подведения жесткого эзофагоскопа к зоне сужения пищевода проводили через стеноз металлическую струну-проводник с пружинящей головкой и после этого бужировали пищевод полыми бужами. В дальнейшем переходили на расширение стеноза методом «за нить». У 37 больных изначально использовали этот вариант лечения, по­скольку стриктура была несложной, с хорошим прогнозом на излечение бужированием и соответ­ственно эзофагопластика как вариант лечения не предусматривалась. У 52 (86,7%) пациентов из 60 с коротким стенозом получен хороший эффект. Количество курсов бужирования, позволивших расширить суженный участок пищевода до бужа № 40 (по шкале Шарьера), колебалось от 1 до 7. Интервал между сеансами во время курса бужирования составлял 2–3 дня, при обострениях эзофагита увеличивался до 5 дней, этого периода обычно хватало для подготовки к следующему сеансу бужирования. Интервал между курсами составлял первые полгода 1 мес, далее при медленном рестенозировании увеличивался до 2–3 мес. При отсутствии рецидива стеноза интервал увеличивали до 6 мес и оценивали пищевод рентгенологически и эндоскопически. При хорошей функции пищевода бужирование заканчивали, гастростомический катетер Петцера удаляли, что позволяло самостоятельно закрыться стоме в срок 3–5 дней. При эффективном бужировании лечение продолжали до 2 лет. Этот период достаточный, если показания к бужированию и его лечебный эффект оценены верно. При рецидивах стеноза после этого срока выполняли эзофагопластику. Количество курсов бужирования у пациентов с короткими стенозами до стабильного восстановления просвета пищевода зависело от ригидности стенок. Один курс бужирования проведен у 7 (13,5%) больных, 2 курса — у 9 (17,3%), 3 — у 5 (9,6%), 4–6 курсов — у 23 (44,2%), более 6 — у 8 (15,4%). Следовательно, у 59,6% больных лечение проведено за 4–6 и более курсов. Большинство — 34 (65,4%) — разбужированы в течение 1-го года. У 8 (15,4%) больных с коротким стенозом пищевода лечение бужированием оказалось неэффективным, наступал быстрый рецидив стриктуры после повторных курсов бужирования, им пришлось выполнить различные пластические операции на пищеводе.

Среди 74 больных с короткими стриктурами у 4 была перфорация пищевода при бужировании до поступления в нашу клинику. В дальнейшем у 3 перфорация закрылась и им было проведено бужирование «за нить» с хорошим результатом. Зажившую перфорацию пищевода мы не считали противопоказанием для бужирования, важнее в этой ситуации тактильные ощущения при прохождении бужем зоны стриктуры. Значительное сопротивление при использовании бужей малого и среднего калибра, а также следы крови на буже являются отрицательным прогностическим признаком эффективности бужирования.

Показаниями к поднаркозному эндоскопическому бужированию служат:

1) невозможность проглотить нить (при методике «за нить») и вывести ее через гастростому;

2) эксцентричное расположение входа в стриктуру;

3) рубцовая деформация и стенозирование пищеводно-пищеводных анастомозов;

4) благоприятный вариант стриктуры, при котором нет необходимости использовать метод «за нить».

Противопоказаниями к бужированию при коротких стриктурах являются:

1. полная облитерация пищевода;
2. недавняя перфорация;
3. пищеводные свищи;
4. малигнизация стриктуры;
5. выраженный эзофагит с болевым синдромом.

При протяженных стриктурах у 27 (24,5%) больных бужирование было начато под контролем жесткого эзофагоскопа. Выполняли первичное форсированное бужирование до бужей № 20–22, далее бужирование выполняли «за нить».

Количество сеансов бужирования за один курс колебалось от 3 до 8, в основном 3–5 сеансов потребовалось для прохождения пищевода бужами № 38–40. Интервал между курсами составлял 1–1,5 мес, после стабилизации просвета стриктуры перерыв увеличивали до 2–3 мес, при отсутствии рецидива стеноза интервал доводили до 3–5 мес с последующим контрольным обследованием через 6 мес.

Хороший и удовлетворительный результаты в этой группе получены у 91 (75,2%) больного. У 27 (29,7%) из них наступил рецидив дисфагии в отдаленном периоде, были проведены повторные курсы бужирования, которые позволили получить стойкий хороший результат.

Неудовлетворительным бужирование было у 30 больных с протяженной стриктурой. Из них у 8 бужирование осложнилось перфорацией пищевода. Перфорация пищевода возникла при поднаркозном бужировании под контролем жесткого эзофагоскопа. При расширении стриктур по методике «за нить» повреждений пищевода не было. Количество курсов бужирования для достижения хорошего лечебного эффекта колебалось от 5 до 10. 80% больных разбужированы за 5–7 курсов в течение 2 лет.

Таким образом, при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода показания и противопоказания к бужированию идентичны таковым при короткой стриктуре, но хороший результат бужирования можно получить немногим более чем у 70% больных, к тому же возрастает угроза перфорации пищевода. До 30% пациентов с протяженными ожоговыми стриктурами пищевода, подвергшихся бужированию, нуждались в эзофагопластике, бужирование у них давало временный эффект для улучшения питания больного на этапе, предшествовавшем пластике пищевода.

Из 33 пациентов с субтотальными и тотальными стриктурами, поступивших в клинику, только у 20 было возможным выполнение бужирования. У 13 (39,4%) больных были противопоказания к бужированию: «свежая» перфорация (2), свищи пищевода (6), облитерация пищевода (4), невозможность провести струну-проводник и проглотить нить из-за сложной стриктуры в сочетании с эзофагитом (1).

Комбинация поднаркозного бужирования под контролем эзофагоскопа с переходом в последующем на расширение стеноза пищевода по методике «за нить» применена у 11 пациентов. Эффективным бужирование было только у 13 (65%) из 20 больных. У 2 пациентов не удалось провести буж более № 13–15, поскольку было значительное сопротивление с яркой клиникой эзофагита. Перфорация пищевода возникла у 3 больных во время поднаркозного бужирования по струне-проводнику, еще у 2 не удавалось провести буж больше № 25.

При стенозах с просветом менее 0,4 см бужирование субтотальных и тотальных стриктур оказалось неэффективным. Лучшие результаты получены при просвете суженной части ≥0,6 см у 10 больных и бужирование у них было успешным. Хуже поддавались расширению стриктуры, вызванные щелочью. Больных с тотальной стриктурой удалось излечить в 3 случаях, субтотальной — в 10.

Таким образом, при суб- и тотальных послеожоговых стриктурах пищевода бужирование показано реже всего, у большинства этих больных требуется эзофагопластика. Наложение гастростомы в этой группе пациентов являлось прежде всего подготовительным этапом к эзофагопластике и в меньшей степени для выполнения бужирования «за нить». Отметим, что без гастростомы восстановить полноценное питание в этой группе больных невозможно. Даже при удачном форсированном бужировании у всех больных возникал эзофагит различной тяжести, что требовало исключить пищевод из пассажа пищи.

Подводя итог консервативного лечения рубцового стеноза пищевода по нашей методике, отметим, что оно было применено у 201 (68,8%) больного. Положительного результата удалось достичь у 156 (77,6%) пациентов, у 27 из них наступил рецидив дисфагии в отдаленный период, проведенные им повторные курсы бужирования дали хороший эффект. У 76 больных было эффективным поднаркозное бужирование под контролем ригидного эзофагоскопа и по струне-проводнику. Расширение стриктур пищевода по методике «за нить» позволило устранить стеноз у 80 пациентов. Эта группа была с более сложными и ригидными стенозами.

ВЫВОДЫ

Таким образом, бужирование является важным методом лечения больных с послеожоговыми стриктурами пищевода. Выбирая тактику терапии необходимо помнить, что при правильном лечении бужированием у большинства пациентов можно получить хорошую и удовлетворительную проходимость пищи по пищеводу. Лечение больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода необходимо начинать с бужирования даже при сложных стриктурах. Выработанная нами в клинике тактика комбинированного бужирования позволила достичь восстановления просвета пищевода у 86,7% больных с короткими стриктурами, у 75,2% — с протяженными и у 65% — с тотальным и субтотальным стенозированием пищевода в группе больных, подверг­шихся бужированию.

ЛИТЕРАТУРА

• Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. (1971) Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода, Медицина, Москва, 260 с.
• Годжелло Э.А. (1998) Лечение рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов с использованием гибких эндоскопов. Вест. Рос. акад. мед. наук, 6: 36–39.
• Оганесян М.А. (1973) Лечение рубцовых сужений пищевода бужированием. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 18 с.
• Оскретков В.И., Шель А.И., Тротт В.Ф. (1998) Возможности реканализации рубцовых стенозов пищевода. Хирургия, 4: 13–16.
• Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. (1982) Ожоги пищевода и их последствия, Медицина, Москва, 160 с.
• Рогачева В.С., Байдала П.Г., Фомин П.Д. (1971) Малигнизация рубцовой стриктуры пищевода после химического ожога. Хирургия, 8: 23–25.
• Сапожникова М.А. (1978) Химические ожоги пищевода и их отдаленные исходы при различных методах лечения. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 31 с.
• Скворцов М.Б. (1991) Выбор оптимального способа лечения рубцовых сужений пищевода. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Москва, 37 с.
• Черноусов А.Ф., Богопольский П.М. (1998) Бужирование пищевода при рубцовых ожоговых стриктурах. Хирургия, 10: 25–28.
• Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. (2000) Хирургия пищевода. Медицина, Москва, 350 с.
• Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Муканбеткалиев А. Г. (1991) Результаты консервативного лечения коротких ожоговых стриктур пищевода. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 10: 48–51.

Адрес для переписки:
Верещако Роман Иванович
01133, Киев, пер. Лабораторный, 20
Киевская городская клиническая больница № 17,
отделение торакальной хирургии
E-mail: [email protected]