В июле 2016 г. в журнале «Annals of Internal Medicine» Американское общество врачей (American College of Physicians — ACP) опубликовало новые рекомендации по ведению пациентов с хронической инсомнией. Следует отметить, что проблема бессонницы чрезвычайно актуальна в развитых странах — по эпидемиологическим данным, эту патологию регистрируют у 6–10% населения в одном временном срезе. Чаще бессонница встречается у женщин и у лиц пожилого возраста. Ежегодно США тратят 30–107 млрд дол. на лечение пациентов с инсомнией, кроме того, еще около 60 млрд дол. составляют прямые убытки из-за снижения продуктивности труда, связанного с этой проблемой.
Группа ученых во главе с доктором Амиром Квасимом (Amir Qaseem) провела обзор всех рандомизированных клинических испытаний, опубликованных в период с 2004 по 2015 г. На основании имеющихся доказательств коллектив специалистов сформировал всего 2 рекомендации:
1. ACP рекомендует для всех взрослых пациентов использовать когнитивно-поведенческую терапию в качестве начального лечения бессонницы. Речь идет о так называемом направлении когнитивно-поведенческой терапии, сфокусированной на лечение инсомнии (CBT-I). Сильная рекомендация, умеренное качество доказательств.
2. ACP рекомендует назначать препараты после детального обсуждения с пациентом в качестве дополнительной терапии, если когнитивно-поведенческая монотерапия не оказала должного воздействия. Слабая рекомендация, низкое качество доказательств.
Следует отметить, что к медикаментозной терапии обычно относят бензодиазепины и препараты группы «Z» (золпидем, зопиклон, залеплон). Однако их негативной стороной является высокий риск побочных эффектов и свойство вызывать привыкание и физическую зависимость, в связи с чем возможен их прием только коротким курсом.
CBT-I основывается на работах А. Эллиса, А. Бека, а также классических трудах по поведенческой терапии (Б.Ф. Скиннер, Дж. Вольпе и др.). Она включает:
1. Оспаривание иррациональных убеждений, касающихся сна. Например, убеждение: «Недостаток сна — это катастрофа», заменяется на рациональное: «Если я не высплюсь, ничего страшного не произойдет».
2. Стимульный контроль, направленный на установление нормального цикла сон — бодрствование и формирование позитивных ассоциаций со спальней и кроватью. То есть следует: отходить ко сну только тогда, когда чувствуется усталость; вставать с кровати, если не удалось заснуть в течение 15–30 мин; не заниматься в кровати посторонними делами, использовать только для сна и секса и пр.
3. Техники релаксации для снижения напряжения и тревоги, например перед сном.
4. Ограничение сна. Специальная техника, которая заключается в ограничении времени, проводимого в кровати, с целью установления нормального физиологического цикла сон — бодрствование. После того, как эффективность сна пациента повышается (то есть он проводит в кровати ненамного больше времени, чем требуется для сна в целом), ограничения постепенно убирают.
Для оценки качества сна пациента, в роли первичного диагностического инструментария и для изучения эффективности лечения, ACP рекомендует использовать Питтсбургский индекс качества сна (Pittsburgh Sleep Quality Index). Этот опросник включает 19 вопросов, построенных по типу шкалы Лайкерта, и оценивает субъективное качество сна, латентность сна (сколько времени уходит на то, чтобы заснуть), длительность сна, эффективность сна, пробуждения, применение препаратов и нарушение дневного функционирования.
- Qaseem A., Kansagara D., Forciea M.A. et al. (2016) Management of chronic insomnia disorder in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann. Int. Med., 165(2): 125–133.
Виталий Безшейко
