В июле 2016 г. эксперты Американского общества по кардиологии (American College of Cardiology — ACC) опубликовали новые рекомендации по возможным вариантам терапии атеросклероза. Главным образом ученые сфокусировались на различных группах пациентов в зависимости от имеющихся рисков, а также на применении статинов и возможной дополнительной терапии.
Всего в рекомендациях указаны 4 группы пациентов, которым следует назначать статины:
- взрослые в возрасте ≥21 года с клиническими проявлениями атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ); вторична профилактика статинами;
- взрослые в возрасте ≥21 года без АССЗ с уровнем липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≥190 мг/дл; первичная профилактика статинами;
- взрослые в возрасте 40–75 лет без АССЗ, но с диабетом 2-го типа и уровнем ЛПНП 70–189 мг/дл; первичная профилактика;
- взрослые в возрасте 40–75 лет без АССЗ/диабета с уровнем ЛПНП 70–189 мг/дл и установленным 10-летним риском АССЗ ≥7,5%; первичная профилактика.
Как отмечают исследователи, пациенты 1-й группы имеют очень высокий риск развития кардиоваскулярных событий, связанных с атеросклерозом. У таких больных терапию следует назначать как можно раньше, что позволяет значительно снизить ассоциированные риски. Причем лечение рекомендуется проводить на протяжении жизни с регулярными периодическими осмотрами. Кроме того, такая гиперхолестеринемия с большой долей вероятности может иметь семейный характер. Это же касается и пациентов 2-й группы. Таким образом, важным является дополнительное обследование членов семьи.
Начинать терапию следует максимально переносимыми дозами статинов. В случае снижения уровня ЛПНП на ≥50% от исходного прием статинов рекомендуется продолжать с мониторингом приверженности лечению (подсчет принятых таблеток, шкала для оценки комплаенса и др.) и модификации образа жизни. Если снижения ЛПНП недостаточно (<50% исходного уровня или ≥70 мг/дл) при максимально переносимых дозах, следует проверить комплаенс с подсчетом пропущенных за месяц таблеток и устранить факторы, мешающими пациенту регулярно принимать препарат. В случае плохой переносимости статинов эксперты ACC рекомендуют клиницисту направить пациента к узкому специалисту — липидологу или диетологу. Также врачу следует помочь пациенту избавиться от вредных привычек, обусловливающих повышение уровня липидов в крови, и изменить образ жизни. Если и это не позволяет достичь желаемого уровня ЛПНП, ACC рекомендует следующие варианты:
1. В дополнение к статинам назначить эзетимиб в дозе 10 мг/сут как первый вариант нестатиновой терапии.
2. При непереносимости эзетимиба и уровне триглицеридов <300 мг/дл следует назначить секвестрант желчных кислот.
3. При неспособности достичь целевого уровня ЛПНП следует обсудить с пациентом все преимущества и недостатки альтернативных препаратов (алирокумаб, эволокумаб). При их приеме рекомендуется продолжать терапию статинами в максимально переносимых дозах.
Пациентам 3-й группы ACC рекомендует назначать умеренно интенсивную терапию статинами. Кроме модификации образа жизни, специалисты подчеркивают эффективность приема растворимых диетических волокон и фитостерола.
Что касается лиц с 10-летним риском АССЗ <7,5%, переход на высокоинтенсивную терапию статинами рекомендуется, если пациенту не удалось достичь снижения уровня ЛПНП на 30–<50% (или ≥100 мг/дл) от исходного. Также следует рассмотреть вариант более интенсивной модификации образа жизни, повышение комплаенса (при низкой приверженности терапии). При неэффективности этих стратегий следует при необходимости назначить эзетимиб или секвестранты желчных кислот. Последние проявляют умеренный гипогликемический эффект. При 10-летнем риске АССЗ ≥7,5% специалисты ACC рекомендуют придерживаться целевого уровня снижения ЛПНП на ≥50% от базового.
При лечении пациентов 4-й группы ACC рекомендует проводить умеренно интенсивную терапию статинами. При отсутствии маркеров высокого риска АССЗ целесообразным является целевой уровень снижения ЛПНП от 30 до <50% (или <100 мг/дл). При снижении содержания ЛПНП <30% от исходного следует рассмотреть вариант дополнительной нестатиновой терапии.
При наличии маркеров высокого риска, таких как 10-летний риск АССЗ ≥20%, исходный уровень ЛПНП ≥160 мг/дл, положительный семейный анамнез по преждевременных АССЗ, инструментальные доказательства прогрессирования субклинического атеросклероза (например кальцификация артерий), повышенный уровень высокочувствительного С-реактивного белка, наличие коморбидных состояний, влияющих на риск атеросклероза (например хронические воспалительные заболевания), — дополнительную нестатиновую терапию следует назначать сразу.
Полная версия рекомендаций опубликована на английском языке на сайте журнала ACC (свободный доступ).
- Lloyd-Jones D.M., Morris P.B., Ballantyne C.M. et al. (2016) 2016 ACC expert consensus decision pathway on the role of non-statin therapies for LDL-cholesterol lowering in the management of atherosclerotic cardiovascular disease risk: a report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical expert consensus documents. JACC, 8(1): 92–115.
Виталий Безшейко
