Количество людей, страдающих от существенной хронической боли, в мире достигает около 10% всей взрослой популяции. Часто при таких состояниях назначения ненаркотических анальгетиков бывает недостаточно, что требует принятия решения о применении опиоидных препаратов после взвешивания всех ассоциированных преимуществ и недостатков. Во многих странах сравнительно большой процент взрослого населения принимает наркотические анальгетики, в США, например, этот показатель достигает 3–4%. Такое положение вещей требует наличия простых рекомендаций для врача, с помощью которых можно облегчить принятие клинических решений и оптимизировать лечение хронической боли.
Группа экспертов из США, представляющих Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), на основе имеющейся доказательной базы в виде рандомизированных контролируемых клинических испытаний и обсервационных исследований создала 12 простых рекомендаций для пациентов с хронической болью, не связанной с активным опухолевым процессом или паллиативной помощью. Это касается, например, пациентов с мышечно-скелетной болью, включая боль в нижней части спины, фибромиалгией, серповидно-клеточной анемией, головной болью и прочими проблемами.
Отметим, что опиоиды в США таким пациентам назначают при недостаточной неэффективности других методов лечения, включая как нефармакологические, к примеру когнитивно-поведенческую терапию, мильтимодальную противоболевую терапию, специальные упражнения, так и фармакологические, в частности ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты, антидепрессанты и антиконвульсанты. Этот момент также нашел свое отображение в рекомендациях. Ниже приведены основные разработанные пункты:
1. Нефармакологическая и неопиоидная терапия являются более предпочтительными для лечения хронической боли. При применении опиоидов их обычно комбинируют с другими методами.
2. Перед стартом лечения следует определить цели назначения опиоидов, включая реалистичное улучшение функционирования и снижение интенсивности боли.
3. После назначения следует детально проанализировать видимые преимущества и недостатки такой терапии и в случае перевешивания последних обсудить с пациентом схему отмены.
4. В начале терапии преимущество следует отдавать опиоидам с немедленным высвобождением вместо таковых с замедленным высвобождением вещества (длительно действующих).
5. Опиоиды следует назначать в наиболее низких эффективных дозах. Также следует применять в дозировках, эквивалентных 50 мг морфина (ММЭ), после тщательной оценки преимуществ и рисков такого решения и избегать повышения до ≥ 90 ММЭ.
6. Длительное применение опиоидов часто начинается с лечения острой боли. В этом случае предпочтение также следует отдавать препаратам с немедленным высвобождением. Обычно 3 дней терапии бывает в таких случаях достаточно.
7. Особое внимание оценке преимуществ и рисков терапии следует уделять в период с 1-й до 4-й недели от начала лечения или изменения дозы. При длительном лечении детальное обследование состояния пациента следует проводить каждые 3 мес или чаще.
8. Перед началом и каждым принятием решения относительно продолжения опиоидной терапии следует проводить оценку факторов риска вредного воздействия такого лечения, включая риск передозировки (например высокие дозы, передозировка в анамнезе, сочетанное применение бензодиазепинов).
9. Врачу следует изучить анамнез пациента относительно приема препаратов особого учета для определения возможного риска передозировки.
10. Перед назначением опиоидов для лечения хронической боли у пациента следует взять анализ мочи на определение содержания запрещенных, наркотических препаратов, препаратов, которые могут взаимодействовать с опиоидами. Такое тестирование следует проводить ежегодно.
11. Когда возможно, следует избегать одновременного назначения бензодиазепинов и опиоидов.
12. Пациентам с развившейся опиоидной зависимостью следует предложить соответствующее лечение с доказанной эффективностью. В США обычно используют терапию с бупренорфином или метадоном в комбинации с поведенческой психотерапией. Для взрослых мужчин и женщин (не в период беременности) также назначают пероральные или инъекционные длительно действующие формы налтрексона.
Все указанные рекомендации имеют уровень доказательности А, кроме пункта 10 (уровень доказательности В). Также авторы отмечают, что на данный момент не существует доказательств преимуществ опиоидов перед ненаркотическими анальгетиками при лечении длительностью более 1 года. Большинство рандомизированных клинических испытаний, посвященных изучению эффективности опиоидов по сравнению с плацебо, имеют продолжительность ≤6 нед. При их длительном использовании всегда следует помнить о возможной передозировке, зависимости и повышенном риске несчастных случаев.
- Dowell D., Haegerich T.M., Chou R. (2016) CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain — United States, 2016. JAMA Intern. Med., 315(15): 1624–1645.
Виталий Безшейко
