На съезде экспертов Европейского сообщества интенсивной медицины (European Society of Intensive Care Medicine) и Сообщества реанимационной медицины (Society of Critical Care Medicine) принято решение пересмотреть понятие сепсиса. С этой целью в 2014 г. собрана специальная комиссия из 19 ведущих специалистов в области реанимацинной медицины, инфекционных заболеваний, хирургии и пульмонологии. В период 2014–2015 гг. проведено обсуждение старых дефиниций и предложены новые путем личных встреч, е-mail переписки и голосования.
Как отмечают эксперты, в 1991 г. разработаны первые рекомендации по определению сепсиса, в которых отображается взгляд на патологию как результат системного воспалительного ответа организма на инфекцию (systemic inflammatory response syndrome — SIRS). При этом его диагностировали при наличии 2 из нижеперечисленных критериев:
- температура тела >38 или <36° C;
- частота сердечных сокращений >90 уд./мин;
- частота дыхательных движений >20/мин или PaCO2 <32 мм рт. ст.;
- количество лейкоцитов >12 тыс./мм3 или <4 тыс. мм3, или >10% незрелых форм.
Другие предложения, датированные 1991 г., включали определение тяжелого сепсиса как сепсиса, осложненного органной дисфункцией, который, в свою очередь, может прогрессировать в септический шок — «сепсис-индуцированную гипотензию, продолжающуюся, несмотря на инфузионную терапию». В 2001 г. собранная специальная комиссия признала ограниченность этих понятий, однако новые диагностические критерии одобрены не были в связи с недостаточностью доказательной базы.
Таким образом, как минимум 2 из 4 инициальных критериев сепсиса затрагивают только воспалительный ответ, а само определение рассматривается как исключительно инфекционный процесс. Однако валидность SIRS как определения патобиологии сепсиса сейчас представляется сомнительным. Это связано, прежде всего, с тем, что по результатам исследований при сепсисе задействованы механизмы активации как про-, так и противовоспалительного ответа наряду с существенными изменениями не только в иммунной, но и кардиоваскулярной, нервной, гормональной, метаболической системе и коагуляции, причем изменения в каждой из них имеют клиническую значимость.
Исходя из этих и других соображений, эксперты предложили следующие определения:
- сепсис — угрожающая жизни органная дисфункция, причиной которой является дисрегуляторный ответ организма на инфекцию;
- органную дисфункцию следует рассматривать как острые изменения в общем количестве баллов по шкале Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) на ≥2 пункта как следствие инфекции. При этом, если исходное количество баллов по шкале неизвестно, его следует принимать как «0» для оценки настоящего состояния. Баллы по SOFA ≥2 пунктов отображают вероятность летального исхода на уровне 10% в общебольничной популяции, что подчеркивает всю тяжесть состояния;
- простыми словами, сепсис является угрожающим жизни состоянием, которое возникает, когда ответ организма на инфекцию повреждает собственные ткани и органы;
- пациентов с инфекцией, которые имеют высокий риск смерти или длительного нахождения в отделении интенсивной терапии, можно идентифицировать при помощи индекса quick SOFA (qSOFA). Он учитывает парциальное давление кислорода, долю вдыхаемого O2, число тромбоцитов, баллы по шкале комы Глазго, уровень билирубина, степень гипотензии и уровень креатинина;
- септический шок следует рассматривать как разновидность сепсиса, при котором наблюдаемые циркуляторные, клеточные и метаболические изменения достаточно выражены для существенного повышения риска смерти;
- наличие септического шока у пациента можно констатировать, если он соответствует критериям сепсиса и у больного выявлена персистирующая артериальная гипотензия, требующая применения вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления ≥65 мм рт. ст., в сочетании с уровнем лактата >2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. При наличии этих критериев вероятность внутрибольничной смерти превышает 40%.
Полный перечень рекомендаций представлен в электронной публикации на сайте «JAMA» — журнала Американской медицинской ассоциации.
- Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. (2016) The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA, 23 February (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881).
Виталий Безшейко
