По данным популяционных исследований, в мире отмечают повышение распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). В 10–15% случаев это заболевание сопровождается развитием пищевода Барретта (ПБ) — изменения нормального плоскоклеточного эпителия в дистальном отделе пищевода на цилиндрическую интестинальную метаплазию (ИМ — columnar-lined intestinal metaplasia). Факторы риска развития ПБ включают длительное течение ГЭРБ, мужской пол, центральное ожирение и возраст старше 50 лет.
На сегодня главной задачей при скрининге таких пациентов является определение индивидуального риска прогрессии изменений до эзофагеальной аденокарциномы — злокачаственного новообразования, распространенность которого постоянно повышается, начиная с 1970-х годов.
Учитывая такие тенденции, чрезвычайно важным моментом является частое обновление рекомендаций по диагностике и менеджменту ПБ. Американское гастроэнтерологическое сообщество (American College of Gastroenterology), одна из ведущих организаций по созданию руководств по ведению пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в ноябре 2015 г. обновило существующие рекомендации, основываясь на новой доказательной базе.
Эта работа, опубликованная в «American Journal of Gastroenterology», содержит пункты относительно установления диагноза, эпидемиологии и течения заболевания, факторов риска, скрининга, прогноза, терапии, менеджмента после эндоскопической терапии, а также обучения клиницистов методике проведения эндоскопической эрадикационной терапии. Ниже представим отдельные фрагменты руководства.
Так, в отношении установления диагноза ПБ описаны следующие рекомендации:
1. ПБ диагностируют, когда определяется распространение оранжево-розовой слизистой оболочки в тубулярный пищевод на ≥1 см проксимально в отношении гастроэзофагеального соединения при подтвержденной с помощью биопсии ИМ.
2. Биопсию не следует проводить при наличии нормальной Z-линии или Z-линии с вариабельностью <1 см.
3. При наличии ПБ эндоскописту следует описать распространенность метапластических изменений, включая длину окружности и максимальную сегментную длину с использованием Пражской классификации.
4. Также в заключении эндоскописту следует указывать месторасположение диафрагмального хиатуса, гастроэзофагеального соединения и места соединения плоского и цилиндрического эпителия.
5. При подозрении на ПБ пациенту необходимо сделать как минимум 8 биопсий для точного установления гистологии ИМ. Пациентам с короткими сегментами (1–2 см), у которых 8 биопсий провести не представляется возможным, следует провести как минимум 4 процедуры на каждый 1 см длины окружности ПБ и 1 процедуру — на каждый 1 см выступа ПБ.
6. Пациентам с подозрением на ПБ и неподтвержденной гистологией ИМ следует проводить повторную эндоскопию через 1–2 года для исключения заболевания.
Что касается факторов риска, то, согласно популяционным исследованиям, по мнению авторов, наибольшей значимостью обладают: хроническая ГЭРБ (>5 лет), возраст >50 лет, мужской пол, табакокурение, центральное ожирение, принадлежность к европеоидной расе. Употребление алкоголя, по-видимому, не является фактором риска, а умеренное употребление вина может быть протекторным фактором. Среди факторов риска развития неоплазии авторы указывают пожилой возраст, увеличение длины ПБ, центральное ожирение, табакокурение, недостаточное применение ингибиторов протонной помпы и статинов.
В целом риск развития неоплазии у пациентов без дисплазии составляет около 0,2–0,5%, а лиц с низкой степенью дисплазии — 0,7%, с высокой степенью дисплазии — 7% на каждый год. Большинство пациентов (>90%) с ПБ умирают от причин, не связанных с эзофагеальной аденокарциономой.
Среди рекомендаций по лечению особо отметим следующие:
1. Пациентам с ПБ необходимо принимать ингибиторы протонной помпы (ИПП) с режимом 1 раз в сутки в качестве хемопревенции. Рутинное назначение ИПП с 2-кратным приемом не рекомендуется, оно может быть оправданным только в случаях плохого контроля рефлюксных симптомов или эзофагита.
2. Ацетилсалициловую кислоту или другие нестероидные противовоспалительные препараты не следует рутинно назначать пациентам с ПБ в качестве антинеопластического средства. Это касается и других хемопротекторных агентов в связи с недостаточной доказательной базой в отношении этого заболевания.
3. Пациентам с узелковыми утолщениями в сегменте ПБ следует назначать эндоскопическую резекцию слизистой оболочки (endoscopic mucosal resection) нодулярного образования в качестве инициальной диагностической и терапевтической процедуры. Результаты гистологического обследования полученных образцов необходимо использовать для определения дальнейшей терапии.
4. Эндоскопическую абляционную терапию не следует рутинно назначать пациентам с недиспластическим ПБ в связи с низким риском прогрессии до эзофагеальной аденокарциномы.
5. Для пациентов с Т1а-стадией эзофагеальной аденокарциномы эндоскопическая терапия является наиболее предпочтительным видом лечения в отношении как эффективности, так и безопасности.
6. Решение по поводу лечения пациентов с Т1b-стадией эзофагеальной аденокарциномы следует принимать после консультации с мультидисциплинарной бригадой хирургической онкологии. У этих пациентов эндоскопическая терапия может служить альтернативой перед эзофагэктомией, например, в случае поверхностного заболевания (sm1, то есть ограниченная повехностным подслизистым слоем) с хорошо дифференцированными неопластическими изменениями без лимфоваскулярной инвазии или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
В целом в руководстве описаны 45 рекомендаций со ссылками на исследования, объяснением результатов, указанием силы рекомендаций и качества доказательств по шкале GRADE. С полным текстом руководства на языке оригинала можно ознакомиться на официальном сайте Американского гастроэнтерологического сообщества.
- Shaheen N.J., Falk G.W., Iyer P.G. et al. (2015) Diagnosis and Management of Barrett`s Esophagus. Am. J. Gastroenterol., 3 November (http://gi.org/wp-content/uploads/2015/11/ACG-2015-Barretts-Esophagus-Guideline.pdf).
Виталий Безшейко
