Как известно, топические кортикостероиды (ТК) наиболее часто назначают для лечения при дерматологических проблемах, при этом они имеют значительные преимущества перед системным использованием, поскольку ассоциированы с меньшим риском побочных эффектов. Такое лечение, прежде всего, применяют при экзематозном дерматите, кожных проявлениях системной красной волчанки, буллезном пемфигоиде, хроническом пальмоплантарном пустулезе. Беременные с этими хроническими дерматитами нуждаются в постоянном применении ТК. Помимо прочего, в период беременности возможно возникновение специфического дерматита, например гестационного пемфигоида или атопического дерматита беременных.
С другой стороны, применение ТК может привести к негативным последствия для плода. Так, имеются данные о тератогенном эффекте кортикостероидов, например повышении риска расщепленного неба. Конечно, следует учесть, что эти данные получены в рамках обсервационных исследований с участием женщин, проходивших лечение системными кортикостероидами. При их местном применении системные эффекты возникают редко, поскольку абсорбируется 0,7–7% активного вещества через неповрежденную кожу. Однако теоретически при серьезных повреждениях кожи и большой их площади может абсорбироваться больше вещества, а если добавить и длительное применение ТК, то возникновение системных эффектов кажется вероятным.
Также отметим, что на животных проводили исследования, в которых после применения ТК измеряли их концентрацию в эмбрионе. Их результаты показали, что даже при местном использовании кортикостероиды накапливаются в эмбрионе и повышают риск развития врожденных пороков и замедления внутриутробного развития.
В рамках нового систематического обзора доктор Чинг-Чи Чи (Ching-Chi Chi) с группой ученых из разных научных учреждений проанализировали результаты исследований, посвященных оценке риска нежелательных эффектов для плода при применении ТК. В анализ включили 5 когортных исследований (КИ) и 9 исследований по типу случай — контроль (СК) с общим участием около 1 601 515 беременных. Основные результаты анализа представлены в табл. 1.
| Исход | Доля в контроле, % | Доля при экспозиции ТК | Относительный риск | Количество участников (исследований) | Качество доказательств |
|---|---|---|---|---|---|
| Ассистированные роды или кесарево сечение | 18,29 | 18,89 | 1,04 | 9904 (1) | Низкое |
| Врожденные пороки (КИ) | 3,58 | 2,94% | 0,82 | 9433 (1) | Низкое |
| Врожденные пороки (исследований по типу СК) | 0,17 | 0,18% | 1,07 | 56557 (1) | Низкое |
| Расщепление неба (КИ) | 0,10–0,16 | 0,13–0,21% | 1,12 | 40605 (2) | Низкое |
| Расщепление неба (СК) | 0,19–18,75 | 0,04–1,72% | 1,20 | 641917 (8) | Низкое |
| Недостаточная масса тела при рождении | 0,16–10,71 | 0,18–30,43 | 1,08 | 59,419 (4) | Очень низкое |
| Преждевременные роды | 0,76–6,40 | 0–6,61% | 0,93 | 59,419 (4) | Низкое |
| Смерть плода | 0–9,27 | 0–7,11% | 1,02 | 63885 (4) | Очень низкое |
| Низкие баллы по шкале Апгар | 0–1,30 | 0–1,06% | 0,84 | 9220 (1) | Низкое |
Комментируя результаты исследования, ученые заключили, что по всем изучаемым исходам качество полученных доказательств было низким или очень низким. Это означает, что будущие исследования, скорее всего, повлияют на полученные результаты. В целом межгрупповые различия между беременными, применявшими ТК, и контролем не достигли уровня статистической значимости ни по одному исходу. Однако при анализе ТК по потентности выяснилось, что высокопотентные препараты повышают риск рождения ребенка с недостаточной массой тела, в то время как низкопотентные и умереннопотентные, например гидрокортизон — нет (табл. 2).
| Низкая | Умеренная | Высокая | Очень высокая |
|---|---|---|---|
| Гидрокортизон 0,10–2,50% | Аклометазон дипропионат 0,05% | Гидрокортизон бутират 0,10% | Дифлукортолон валерат 0,30% |
| Гидрокортизон ацетат 0,1% | Бетаметазон валерат 0,025% | Бекламетазон дипропионат 0,025% | Галцинонид 0,10% |
| Флуоцинолон ацетонид 0,0025% | Клобетазон бутират 0,05% | Бетаметазон валерат 0,10–0,12% | Клобетазол пропионат 0,05% |
| Флудроксикортид (флурандренолон) 0,0125% | Флуоцинолон ацетонид 0,025% | ||
| Флуоцинолон ацетонид 0,00625% | Флупредниден ацетат 0,10% | ||
| Флуокортолон 0,25% | Флуоцинонид 0,05% | ||
| Дифлукортолон валерат 0,10% | |||
| Флутиказон пропионат 0,005–0,05% | |||
| Мометазон фуроат 0,10% | |||
| Триамцинолон ацетонид 0,10% | |||
| Бетаметазон дипропионат 0,05–0,064% |
Дальнейший анализ с учетом потентности ТК не показал существенных межгрупповых различий по другим изучаемым исходам, включая способ родоразрешения (кесарево сечение), врожденные пороки, преждевременные роды, смерть плода, низкие баллы по шкале Апгар. По мнению авторов, взаимосвязь между массой тела при рождении, потентностью и кумулятивной дозой ТК в период беременности требует дальнейшего изучения в рамках исследований. Кроме этого, следует также детально изучить еще один возможный эффект препаратов — снижение риска смерти плода при применении низко- и умереннопотентных ТК.
- Chi C.-C., Wang S.-H., Wojnarowska F. et al. (2015) Safety of topical corticosteroids in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 10: CD007346.
Виталий Безшейко
