Эрик Брукерт (Eric Bruckert), глава отделения эндокринологии и метаболизма в Больнице Питье-Сальпетриер (La Pitié-Salpêtrière Hospital), Франция, резюмировал данные об особенностях ведения пациента с мышечной болью, вызванной применением статинов, озвученные на Конгрессе Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology Congress), Лондон, 2015 г.
В частности, стратегия ведения такого пациента включает в себя 4 этапа:
1. Оценку происхождения мышечной боли: действительно ли она связана с применением статинов?
2. Оценку возможной модификации факторов, повышающих риск развития боли, ассоциированной с приемом статинов.
3. Сопоставление рисков, связанных с приемом/отменой препаратов у пациента.
4. Подбор наиболее оптимальной дозы и вида препарата, комбинированной терапии или же альтернативных стратегий лечения.
Статины — причина мышечной боли?
Боль, связанная с применением статинов, обычно бывает симметричной, нелокализованной, возникает через 2 нед после начала приема препарата и проходит в течение 2 нед после их отмены. В противовес этому локализованная боль, появившаяся по прошествии 1 мес после начала терапии и не проходящая после ее отмены, скорее всего имеет другие причины.
Факторы риска
Европейская ассоциация по изучению вопросов атеросклероза (European Atherosclerosis Society’s) выделяет целый ряд факторов, повышающих риск развития мышечной боли при применении статинов. Этот список содержит как немодифицированные, однако не менее важные и поэтому обязательные для понимания сути проблемы врачом факторы (такие как низкий индекс массы тела у женщин), так и модифицированные, изменяя которые возможно снизить риск возникновения этого побочного эффекта.
К последним принадлежит сочетание статинов с некоторыми препаратами и пищевыми продуктами. Так, например, одновременное употребление грейпфрутового сока повышает уровень статинов в крови, что не влияет на их эффективность, поскольку метаболизм и основное действие препаратов реализуются через печень. Однако оно оказывает влияние на риск возникновения побочных реакций. Таким образом, употребление грейпфрутового сока за или через 12 ч может нивелировать этот эффект. Кроме того, эта закономерность ассоциирована с применением симвастатина и аторвастатина и проявляется у каждого по-разному: согласно результатам ряда исследований, в разных когортах отмечали 2–9-кратное повышение уровня циркулирующих статинов.
При назначении препаратов также важно знать об особенностях их метаболизма: например, метаболизм аторвастатина и симвастатина ассоциирован с CYP 3A4. Поэтому мышечной боли можно избежать, назначая статины с другими путями обмена.
Недостаточность витамина D — еще один фактор, влияющий на риск развития мышечной боли при приеме статинов. Даже изолированная недостаточность витамина D связана с уменьшением силы мышц, мышечной болью и даже развитием рабдомиолиза. При этом нормализация уровня витамина D нивелирует побочные эффекты статинов: около 80% пациентов с мышечной болью вследствие приема данных препаратов смогли вернуться к лечению после насыщения их организма этим витамином.
Стратегии лечения
Первое, что должен сделать врач, установив непереносимость пациентом статинов, — успокоить его. Следующим шагом должна стать замена препарата на альтернативный, с другим механизмом действия, например флувастатин. Поскольку побочный эффект статинов — мышечная боль — зависит от дозы препарата, корригируя ее можно добиться нивелирования этой нежелательной реакции. Еще один способ борьбы с ней — комбинация меньших доз статинов с другими гиполипидемическими препаратами, например эзетимибом.
Важным моментом в разработке стратегии ведения такого пациента должна стать оценка потенциальных рисков. Если больной вынужден принимать статины в рамках вторичной профилактики из-за высокого риска возникновения фатальных событий, врач должен сделать все для предотвращения самопроизвольного отказа пациента от лечения. При этом применение препаратов этой группы у больных низкого и высокого риска с непереносимостью дискутабельно.
- Bruckert E. (2015) How to manage muscle pain in patients on statins. October 16 (http://www.medscape.com/viewarticle/852564#vp_1).
Анна Антонюк
