С момента выхода на фармацевтический рынок комбинированные оральные контрацептивы (КОК) стали одним из наиболее популярных методов контроля рождаемости. Эти препараты содержат два типа гормонов — эстроген и прогестаген. При их правильном применении частота возникновения нежелательной беременности составляет <1 случая на 100 женщин в год.
Несмотря на надежность, КОК повышают риск формирования артериального тромбоза, что может привести к инфаркту миокарда (ИМ) или инсульту. Это связано с тем, что КОК могут повышать уровень многих коагуляционных факторов (например VII, VIII, X), повышать активность фибринолитических ингибиторов PAI-1 и PAI-2 (plasminogen activator inhibitor) и снижать антикоагуляционный ответ. Кроме того, имеются данные, подтверждающие повышение уровня триглицеридов, липопротеинов низкой плотности при их применении, а также нарушение толерантности к глюкозе, что дополнительно повышает кардиоваскулярный риск.
Однако в связи с тем, что у женщин молодого возраста артериальный тромбоз является редким явлением, и существует большое количество КОК, степень повышения этого риска до конца не известна. Более того, влияние различных типов прогестагенов или различных доз эстрогена на риск возникновения артериального тромбоза также слабо изучен.
С целью редукции нежелательных реакций дозу эстрогена в КОК постепенно снижали с 150 мкг в первых формулах до ≤30 мкг в сегодняшних. Вдобавок к этому для улучшения кардиометаболического профиля разработаны препараты, содержащие прогестагены II и III поколения и дроспиренон.
С этой позиции актуален недавно опубликованный Кокрановский систематический обзор, посвященный этой теме. В нем авторы попытались найти ответ на три главных вопроса:
- как влияет применение КОК на риск возникновения ИМ и инсульта?
- как в этом плане отличаются между собой три поколения КОК, а также препараты, содержащие дроспиренон или ципротерон ацетат?
- как влияют различные дозы эстрогена и типы прогестагена в КОК на риск возникновения ИМ и инсульта?
Всего в анализ включили 24 исследования, в которых участвовали женщины репродуктивного возраста (18–50 лет). Сравнение принимавших КОК с теми, кто их не принимал, не показало какого-либо существенного повышения риска возникновения изучаемых состояний. Для ИМ относительный риск (ОР) составил 0,9 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,8–1,0), для ишемического инсульта — 1,0 (95% ДИ 0,9–1,1).
В целом препараты I поколения не повышали риск этих состояний (ОР 1,0; 95% ДИ 0,7–1,5) в сравнении с теми, кто КОК не принимал. Препараты II поколения повышали риск ишемического инсульта на 50% (ОР 1,5; 95% ДИ 1,0–2,2), но не ИМ (ОР 1,1; 95% ДИ 0,8–1,6). Препараты III поколения существенно не влияли на риск развития этих явлений (ОР 0,8; 95% ДИ 0,6–1,2).
Риск возникновения ИМ и инсульта повышался вместе с увеличением дозы эстрогена. При дозе 20 мкг ОР составил 0,6, а при дозе 30–49 мкг — 1,3 (то есть на 30% больше в сравнении с теми, кто не принимал КОК) и при дозе ≥50 мкг — 2,0 (то есть в 2 раза больше). Сравнение доз 30–49 и ≥50 мкг с 20 мкг показало повышение риска в 2,1 и 3,2 раза соответственно.
Достоверных различий между типами прогестагена из-за малого количества данных не установлено.
Проанализировав доступную информацию, ученые заключили, что в контексте ИМ и инсульта КОК с дозой эстрогена <50 мкг являются безопасными. Однако при консультации женщин в отношении выбора контрацепции следует помнить и о других рисках, ассоциированных с КОК, в частности о повышении риска возникновения венозного тромбоза.
- Roach R.E.J., Helmerhorst F.M., Stijnen T. et al. (2015) Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 8: CD011054.
Виталий Безшейко
